第四节　营养治疗方案

既往研究者们对于营养干预能否改善COPD临床结局存在较大争议。Schols的研究^[13]显示，营养不良患者短期内改善体重（8周内体重增长＞2kg），可显著延长生存期。而包括2个系统评价在内的研究^[14-16]认为，COPD患者的营养不良状况不能通过营养治疗改善，干预对象的体格检查以及功能学方面的检查结果均未反映有统计学意义的好转。但这一结论由于数据分析方法学的差异、纳入研究对象基线存在显著变异性等因素广受争议。近期的多个系统评价研究^[17-19]在整合、归纳、分析多个临床随机对照试验的基础上得出结论，对于营养不良的COPD患者及时给予营养治疗，有助于明显提高包括能量及蛋白质在内的营养摄入水平，促进体重、皮褶厚度、上臂肌围、FFM及FFMI的增长，显著改善患者包括呼吸肌及四肢肌力在内的人体学及功能学指标，提高生活质量^[7]。

但这一结论所基于的多数临床研究质量级别不高，对COPD营养不良患者进行营养干预的证据基础仍需更多高质量的大样本RCT结果来进行加强或校正。对于营养干预是否改善COPD患者临床结局，仍需较长期的具备对照设计的RCT进一步验证。

欧洲临床营养和代谢学会（The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN）指南^[9]认为，经口摄入食物不足或存在营养风险的情况下，应给予患者包括口服营养补充（oral nutritional supplements，ONS）以及肠内管饲（enteral tube feeding，ETF）在内的肠内营养（enteral nutrition，EN）支持。推荐EN支持作为肺功能综合康复治疗的重要组成部分，联合运动康复及促合成代谢的药物治疗，改善营养水平及身体功能（B级）。总体营养干预原则在于充分满足包括能量在内的各类营养摄入需求，避免或纠正体重下降，维持适宜的去脂组织（FFM）或肌肉容量，同时为其他治疗提供保障（如在进行肺功能锻炼康复时弥补增加的能量消耗，在应用糖皮质激素或生长激素时增加蛋白质补充）。

对于COPD稳定期患者，低糖高脂的口服补充营养素与标准配方（高糖低脂）营养素相比，并未显示出优势。少量多次、规律摄入口服补充营养剂有助于避免饱食引起的进食后呼吸困难及早饱、腹胀等不适，并提高患者依从性（推荐等级B级）。在日常饮食的基础上加用EN支持（而非单用EN）更有利于保障蛋白质和能量的摄取^[9，19]。

静息能量消耗（REE）约占总体能量消耗（total energy expenditure，TEE）的60%～70%。研究发现，COPD患者的REE多为正常情况下预计值的120%^[20]。Planas等的研究^[21]推荐，为COPD稳定期的患者估计能量需求可首选正常情况下REE预计值的1.3倍。过度能量供给（≥1.5×REE）可导致CO₂产生显著增加，产生不良影响^[22]。

碳水化合物应提供总能量中50%～60%。过高的碳水化合物供能比可导致脂肪转化合成增多以及肝脂肪变，也可导致CO₂的过度产生^[22]。

目前尚无COPD患者稳定期蛋白质摄入量的推荐指南。文献^[22]推荐，此处可借鉴其他多类疾病稳定期时蛋白质合成和氮平衡的相关数据，蛋白质摄入1.2～1.5g/（kg·d）可作为一个合理估计的起始范围，在总体能量摄入中大约占据20%的比例。实践的关键在于规律监测，及时调整治疗，以避免体重进一步下降或瘦体组织继续丢失。

包括低钾、低钙、低镁和低磷血症在内的电解质紊乱，均可对呼吸功能产生影响，均需对症进行相应纠正。钙剂和维生素D在COPD患者的补充，可预防或治疗骨质疏松这一常见的并发症，尤其对于应用糖皮质激素治疗者更为有效^[6]。

ESPEN指南^[23]认为，重症患者预计超过3天不能充足摄食即应启动肠内营养，血流动力学稳定、胃肠道具备相应功能状态即可早期（＜24小时）开始EN支持。尽管超过60%的COPD患者存在增高的基础能量消耗（basal energy expenditure，BEE），但目前尚无临床研究提供COPD急性加重期能量需求的数据。西班牙肠内肠外营养学会指南^[12]推荐可试予25～30kcal/（kg·d）能量支持；充足蛋白质摄入也有利于急性疾病状态下的支持，对于无高分解代谢状态的患者可给予蛋白质1～1.5g/（kg·d），消耗严重者则可予以1.5～1.8g/（kg·d）。急性呼吸衰竭情况下能量及蛋白质的摄入量类似其他存在高度应激状态的危重症患者。

西班牙重症监护并冠状动脉疾病学会，西班牙肠外肠内营养学会（Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary Units，Spanish Society of Parenteral and Enteral Nutrition，SEMICYUC-SENPE）2011年联合发布的指南^[12]推荐对于因急性呼吸衰竭（ARF）进行机械通气支持的危重患者，如无禁忌，应于首个24～48小时内开始肠内营养，目前对于喂养途径尚无确切推荐，经胃管鼻饲或幽门后喂养均可。营养管理的目标在于维持体重稳定，以及一定程度缓解肌肉高分解代谢状态。

对于危重患者，静息能量消耗（restingenergyexpenditure，REE）的估算可通过Harris-Benedict公式：

BMR（男性）=66.47+13.75（W）+5.0（H）-6.76（A）

BMR（女性）=655.1+9.65（W）+1.85（H）-4.68（A）

初步计算的结果需要根据不同临床情况下的应激系数进行校正。呼吸系统重症患者的应激系数多为1.2，还需考虑到患者有无发热，体能活动情况，以及疾病严重程度进行调整。但公式法的使用存在一定争议，计算不精确，可能高估能量需求。为较为精确地估测能量需求，可通过代谢车测量每分钟摄氧量间接测得能量消耗状况（4～5kcal/L），可同时用于机械通气和自主呼吸的患者。但其价格昂贵，操作复杂，且测得的即时数据并不一定能代表患者的全天情况^[24]。ESPEN指南^[23]认为，管饲给予EN的剂量并无定论，需根据疾病严重程度及肠道耐受情况调整。急性期/早期（首个72～96小时内）能量摄入过高可能增加并发症发生率，建议20～25kcal/（kg·d），若患者存在显著营养不良状况，能量摄入可调整为25～30kcal/（kg·d）；恢复期目标为 25～30kcal/（kg·d）。

推荐应用整蛋白配方EN制剂而非小分子肽类配方，碳水化合物应提供总能量需求的50%～70%，脂肪提供30%～50%^[23]。SEMICYUC-SENPE指南^[12]认为，对于机械通气患者不需要选择高脂低糖的特殊配方EN制剂，但需避免总体摄入能量过高。同时，碳水化合物总量应小于4g/（kg·d），如其给予速率超过5mg/（kg·min），可能会显著升高CO₂分压，导致脱机困难（证据级别Ⅲ级）。机械通气者蛋白质摄入的要求同COPD急性加重期，无高分解代谢状态的患者可给予蛋白质1～1.5g/（kg·d），消耗严重者则可予以1.5～1.8g/（kg·d）。蛋白质的充分摄入可增加分钟通气量、血氧分压，以及改善在缺氧及高碳酸血症情况下的通气反应。

充足的磷、镁、钙、铁、锌、钾有助于维持正常的呼吸肌功能，尤其在尝试脱机的患者应维持其在正常血清浓度范围内。此外，硒、维生素A、维生素C、维生素E的适量补充也有助于发挥一定的抗氧化效应。与此相比，对于COPD稳定期的患者，补充超过每日生理需要量以上的上述微量营养素暂无证据支持^[12]。

如患者合并轻度全身感染（APACHEⅡ＜15），可以接受含免疫调节成分（ω-3脂肪酸、精氨酸、核苷酸）的EN制剂。如患者合并严重感染（脓毒败血症），则不推荐应用此类成分（证据推荐级别B级）。此外，若患者每日摄入EN量＜700ml，也不宜给予上述免疫调节成分（证据推荐级别B级）^[23]。