第一章　概述

第一节　腰椎间盘突出症的应用解剖

腰骶部上界为背部的下界,即T₁₂棘突、第12肋下缘、第11肋前份的连线;下界以髂嵴后份、髂后上棘、尾骨尖的连线与下肢分界;侧面以腋后线与腹前外侧部分界。

腰骶部一般以两侧髂后上棘的连线为界,分为上方的腰区和下方的骶尾区。有学者又分出下腰部,即以腰骶关节为中心的解剖段,狭义的是指L₄-S₁,广义的尚应包括L_2-3及双侧骶髂关节及其邻近组织。邵福元等建议将其划分为上腰部(T ₁₂-L₃)、中腰部(平L₃)、下腰部(L_3-5)、腰骶部(L₄-S₂)及骶尾部(S₃以下)。

腰椎棘突呈水平位,在后正中线上可触及,定位时一般认为两侧髂嵴最高点的连线平L₄棘突,以此为标志可逐个触及辨认。其上有背阔肌、竖脊肌、横突棘肌、棘上韧带、棘间韧带、胸腰筋膜等附着,也是取穴定位的重要标志(表1-1)。

又称腰肋角,为竖脊肌外侧缘与第12肋的交角,肾脏位于该角深部。在肾脏疾患时,该角可有压痛和叩击痛。

为腰椎横突中较粗大者,易触及。其上有竖脊肌、腹内外斜肌及腰方肌等附着,为腰背部应力集中点。

为髂骨翼的上缘,两侧髂嵴最高点的连线一般平对L₄棘突,常用作计数椎骨的标志。髂嵴的内、外缘分别称为内、外唇,髂嵴前部的内唇有腹横肌及腰方肌附着,外唇有阔筋膜张肌、背阔肌、腹外斜肌及臀中肌等附着,内外唇之间有腹内斜肌附着。

是髂嵴后端的突起,两侧髂后上棘的连线一般平对S₂棘突,相当于脊髓蛛网膜下隙的终了处。其上有骶结节韧带、骶髂后长韧带及多裂肌等附着。

又称米氏凹(Michaelis),为位于骶尾部的一个凹陷,凹的两侧为髂后上棘,上端平L₅棘突下方,下端为两侧髂后上棘至尾骨尖的连线。当腰椎或骶尾椎骨折或骨盆畸形时该处可变形。

骶骨背面后正中线上的一个纵行隆起,为骶椎棘突愈合而成。此嵴上有3～ 4个后结节,以第2、3最为显著。其附着结构基本同腰椎棘突。

在骶正中嵴稍外侧,一列不大明显的粗线,为关节突愈合的遗迹。有竖脊肌、骶髂后韧带等附着。

骶中间嵴稍外侧4个隆起形成一断续的粗线,为横突愈合的遗迹,其内侧一拇指宽处有骶后孔,经骶后孔作骶神经阻滞麻醉时,该嵴为明显标志。其上有胸腰筋膜、骶髂后韧带、骶结节韧带等附着。

沿骶正中嵴向下,由S_4、5背面的切迹与尾骨围成的孔,是椎管的下口。为腰俞穴所在,临床上常经此裂孔行骶管神经阻滞。

骶管裂孔两侧向下的突起,是骶管麻醉的进针定位标志。

位于骶骨下方,肛门后方,有肛尾韧带附着。

腰骶部骨骼包括腰椎(5块)、骶椎(5块)和尾椎(4～ 5块),成年后5块骶椎愈合成1块骶骨,4～ 5块尾椎愈合成1块尾骨。

腰椎共有5块,可分为椎体和椎弓两部分,后者由椎弓板、椎弓根、关节突、横突、棘突等组成。

腰椎椎体因负重关系在所有椎骨中体积最大,呈肾形,上下扁平,腰椎曲度前突。

成人腰椎椎体横径为4.5～ 5.0cm,腰椎椎体横径及矢状径自L_1-4逐渐增大,与椎体负重自上向下逐渐增加相一致,重力到达L₅下部时,部分经腰骶椎间关节传至骶髂关节,L₅椎体下部负重小于上部,其下部横、矢径与L ₄椎体相应部位相比也变小。每个椎体的上、下横径及矢径均大于中横、矢径,每个腰椎椎体的下横径均大于上横径(除女性L₅外),每个椎体的下矢径也均大于上矢径(除L₅外),各椎体矢径均较横径为小,L₅更小。

腰椎椎体前缘高度自L_1-5逐渐递增,而后缘高度逐渐递减,以适应腰段脊柱前凸。椎体由纵向及横向略呈弧形的骨小梁构成,交织成网,以抵抗压应力及拉应力。随年龄增长,骨质逐渐疏松,即单位体积骨量减少,横行骨小梁变细甚至消失,而纵行骨小梁增粗,周围皮质变薄。椎体由于长期负荷可逐渐压扁,或呈楔形变,髓核也可经软骨板突向椎体,形成Schmorl结节;椎间盘退变后,椎体边缘可出现骨质增生改变。

腰椎椎弓板较厚,并略向下倾斜,因此椎孔在下部比上部大。腰椎各椎弓板厚薄不同,一般L_2-3最厚,L ₅最薄,如椎弓板厚度超过8mm即可视为增厚。

两侧椎弓板汇合成椎弓板夹角,L₁平均为83.00°±12.59°,L₂平均为85.05°±17.41°,L₃平均为89.55°±5.18°,L ₄平均为86.40°±4.93°,L₅平均为84.95°±9.86°,夹角变小,也能影响椎管的狭窄程度。

腰椎的椎弓根伸向后外,椎上切迹较小,自L ₁向下矢径顺序下降,而椎下切迹较大,上下区别不大。在腰椎侧位X线像上,根据椎上切迹矢径的大小可以大致估计侧隐窝的宽窄,但其数值略偏大。椎弓根的厚度自上而下逐渐递增,L₅约为L _1-2的1倍。

腰椎的上关节突由椎弓根发出,向内与上一节腰椎的下关节突相接,下关节突由椎弓板发出,向外,由此椎间关节的方向呈矢状位,以利于腰椎的屈伸活动,但向下逐渐呈斜位,至L₅几乎呈冠状位。L₅上关节突的关节面多数呈凹面型,少数呈平面型;下关节的关节面变化较大,以凸面型和平面型为主,其次为凹面型和波浪型(S型)。平面型易于滑行,易造成不稳。

腰椎关节突的关节面倾斜度变化比较大,两侧常不对称。若一个或多个关节突一侧或两侧关节面不对称,呈斜行或扭转时,容易使韧带遭受损伤,引起腰痛。上关节面与矢状面所成的夹角,右侧平均为48.2°±12.2°,左侧平均为49.6°±12.3°;下关节面夹角,右侧平均为46.6°±10.5°,左侧平均为49.7°±12.2°,关节突可以增大、内聚,在后外侧突向椎管,或向前倾而使侧隐窝狭窄。

上关节突内缘间距与椎弓根内缘间距的比值可反映关节突增生的程度,正常L₃≤65%,L₄≤67%,L₅≤74%。

腰椎关节突间部也称峡部,其前外侧及后内侧皮质骨之间只有少量骨小梁,较坚固。身体前屈时发生的剪力作用于腰骶部的关节突间部,由于关节突的方向与作用力垂直,相邻两个关节突被挤压很紧。如果关节突间部长期承受这种压力,有时可能发生峡部不连,甚至脊柱滑脱,是引起腰腿痛的原因之一。

腰椎横突在发生上由肋部和横突部愈合形成,其前部即代表肋部。横突由椎弓根与椎弓板汇合处向外突出。横突较薄,呈带状,与腹壁外形相适应。

腰椎横突有众多大小不等的肌肉附着,相邻横突之间有横突间肌,横突尖端与棘突之间有横突棘肌,横突前侧有腰大肌及腰方肌,L₂前尚有膈肌,横突的背侧有竖脊肌,尚有腹内外斜肌和腹横肌借助胸腰筋膜起于L_1-4的横突。腰神经后支自椎间孔发出后,其外侧支穿横突间韧带骨纤维孔后,沿横突的背面和上面走行,并穿过起于横突的肌肉至其背侧。

横突根部的后下侧有一小结节,称为副突。在上关节突的后缘有一卵圆形隆起,成为乳突。腰椎乳突和副突之间可形成浅沟、切迹、孔或管。L₁全为乳突副突间沟,L₄以切迹为多见,孔或管自L₃以下逐渐增多,可能由于人类长期负重劳动以及上半身体重向下传递之故,在下部腰椎变宽的同时,乳突副突间的距离越来越近,形成切迹或完全融合形成孔或管。腰神经后内侧支由此骨孔或管穿行,骨质增生则可压迫该神经。

L₃横突最长,其次为L ₂、L₄的横突,L₅横突最短并向后方倾斜。L ₃横突弯度最大,活动多,所受杠杆作用力最大,受到的拉应力也最大,其上附着的筋膜、腱膜、韧带、肌肉承受的拉力较大,损伤机会也较多。附着于L₃横突上的肌肉若强烈收缩,可产生撕脱性骨折,合并广泛性肌肉、筋膜、腱膜等撕脱伤,造成出血和浆液性渗出。急性损伤如处理不当或慢性劳损,可引起横突周围瘢痕粘连、筋膜增厚和肌腱挛缩,引起腰痛。穿过肌筋膜的血管神经束受到卡压也可引起腰、臀部疼痛,此即腰三横突综合征。

L₅横突短而粗,呈圆锥形,自椎体与椎弓根连结处发出,先伸向外方,后转向外上方,倾斜度较大。如腰椎仅有一侧的横突肥大与骶骨形成融合,这种下腰部先天性结构异常可导致腰骶部两侧软组织活动度不均衡,易于引起腰部劳损和腰痛。

腰椎棘突呈长方形骨板,水平向后。棘突的末端膨大,下方如梨状,为多裂肌肌腱附着处。腰椎棘突具有杠杆作用,众多肌肉、韧带附着其上,更增加了脊柱的稳定性。相邻棘突间隙较大,适于穿刺入椎管,L_3-5棘突间隙是腰椎穿刺或麻醉的常用进针部位。

各腰椎椎孔连成椎管。L_1、2椎孔多呈卵圆形,L_3、4多呈三角形,L₅多呈三叶形,其他还可呈钟形或橄榄形。

腰段中央椎管前界为椎体、椎间盘纤维环后面及后纵韧带,后界为椎弓板、棘突基底部及黄韧带,两侧为椎弓根,后外侧为关节突。成人腰椎椎管自L_1-2间隙以下包含马尾神经根,其被硬脊膜包围的部分形成硬膜囊,各神经根自硬膜鞘袖发出后在椎管内形成的一段骨性结构称为神经根管,之后分别自相应椎间孔穿出。

在腰椎侧位X线片上,腰椎椎管的正中矢状径(前后径)为自椎体后缘中点至棘突基底的距离,后者在L_1-3相当于上下关节突尖部的连线,在L₄为此连线向后1mm,在L₅为棘突透明阴影的前缘向前1mm。腰椎椎管矢径平均为17mm(14～ 20mm),正常最低值为13～ 15mm,男女差别不大。横径(椎弓根间径)为两侧椎弓根内面连线的距离,平均值为24mm(19～ 29mm),正常最低值为18～ 20mm,在L_2-4最窄。男性椎管横径平均值较女性大1.12mm,由于X线片有一定的放大率,故X线片上测量得到的数值较骨骼标本为大。一般认为,如矢径<13mm,横径<18mm,可定为椎管狭窄,有作者将矢径数值10～ 12mm定为相对狭窄,如<10mm则为绝对狭窄。L₅横径虽明显增大,但其矢径甚至比L_1-2还小,各椎孔矢径中,以L_3-4最小。

由于个人身材大小的差异,计算脊椎指数(椎管矢径C及横径D的乘积与相应椎体矢径A及横径B的乘积的比例,即CD∶AB)较单纯测量椎管矢径及横径更具有实际意义,正常CD∶AB应为1∶2.5～ 4。

腰神经根离开硬膜囊后,直至从椎间孔外口穿出,经过一条较窄的骨纤维性管道,统称为腰神经通道。此通道分可为2段,第1段为神经根管,从硬膜囊穿出点至椎间管内口;第2段为椎间管。通道既有骨性管壁,又有软组织结构,任何部分及其内容发生病变均可产生腰腿痛。

腰神经根离开硬膜囊后,前、后根共居一鞘,或各居于固有的根鞘内。神经根管内宽外窄,前后略扁,如同外为小口的漏斗。神经根斜向前下外,自L₁至L₅斜度逐渐增加。第5腰神经的通道几乎为第1腰神经的2倍。第1～ 5腰神经根在神经根管内与在椎间管内长度的比值,由0.7下降至0.5。

神经根管虽然不长,单神经根走行过程中,存在几个间隙,可使神经根遭受卡压：

1)盘黄间隙：即椎间盘与黄韧带之间的间隙,测量数值L₁为4.7mm,L₂为3.4mm,L₃为2.5mm,L₄为1.9mm,L₅为2.5mm。盘黄间隙在椎间管内口较小,在下位腰椎尤为显著,几乎将内口下部封闭,椎间盘有退变时,椎间盘自椎体后方向四周膨出,如同时有黄韧带增厚,向前突出,将使盘黄间隙进一步狭窄。

2)侧隐窝：侧隐窝是侧椎管,也是神经根管狭窄部分,其前界为椎体后缘,后面为上关节突前面与椎弓板和椎弓根连结处,外面为椎弓根的内面,内侧入口相当于上关节突前缘平面,侧隐窝向下外续于椎间孔。L₅椎孔呈三叶形者,侧隐窝尤为明显,侧隐窝矢径越小,横径越大,表示越窄、越深。一般男性矢径为5.0mm,横径为3.5mm;女性矢径为4.9mm,横径为3.8mm。

3)上关节突旁沟：腰神经向外经上关节突小面内缘所形成的沟。上关节突小面如球形增大,并有内聚,其与椎体后面之间的距离变窄,可使神经根遭受压迫。

4)椎弓根下沟：椎间盘明显退变缩窄时,可使上一椎体连同椎弓根下降,后者与椎间盘侧方膨出形成一沟,可使通过的神经根发生扭曲,在椎间盘退变萎陷两侧不对称时更易发生。

腰椎椎间孔实际为一管道,下部腰椎由于椎弓根增宽更为明显。椎间孔分内、外两口。内口多呈卵圆形,少数呈肾形、三角形或钥匙眼形;外口多呈钥匙眼形,少数呈三角形。腰神经通过椎间孔,由内口斜向外口,愈向下愈长。椎间孔向前为椎体后面及椎间盘,后为黄韧带及椎间关节,上下分别为椎上、下切迹,上述结构发生改变,如椎间盘退变致使椎间隙变窄,椎间关节位置发生紊乱,以及黄韧带增厚均可使椎间孔发生狭窄。

腰神经的前后根在脊神经节远侧汇合,一般位于椎间孔水平。腰神经根由3层脊膜包裹,并由蛛网膜形成根袖,硬脊膜包裹第4、5腰神经及第1骶神经根,延伸距离分别为6.7mm、7.8mm和8.0mm。

椎间孔内不仅通过神经根,而且通过小动脉、静脉丛、淋巴管及窦椎神经。椎间孔内常有纤维隔,连于椎间盘纤维环与椎间关节之间,将椎间管分为上下两管,上管通过腰神经根、腰动脉椎管内支及椎间静脉上支,而下管则通过椎间静脉下支。椎间孔外口中上部另有一纤维隔,连于椎间盘纤维环及横突与横突间韧带,还将外口分为上下两孔,腰神经由下孔通过,在高位腰椎外口,纤维隔位置高且薄,但在低位腰椎,位置低而坚厚,呈膜状,将外口中部大部分封闭,纤维隔的作用是分隔神经与血管,对管壁较薄的椎间静脉起保护作用,又不至于压迫神经根。但如果有外侧型椎间盘突出、骨质增生或转移性肿瘤时,可因纤维隔的存在而加重神经根受压,故是脊神经受压的潜在因素。

腰椎还存在有腰椎骶化、骶椎腰化、半椎体、椎弓峡部不连、脊柱裂及脊膜膨出等畸形变异改变。

骶骨由5个骶椎愈合而成,略呈扁平的三角形,稍向后下方弯曲。位于盆腔的后上部,两侧与髋骨相关节。可分为骶骨底、尖端、侧部、骨盆面、背侧面及骶管等。

向上方,由S₁的上部构成。中央有一个平旦而粗糙的卵圆形关节面,与L₅构成腰骶关节,其前缘明显向前突出,称为岬,为女性骨盆测量的重要标志。底的后方有三角形大孔,称骶管上口,相当于S₁孔。孔的外上侧有突向上方的上关节突,通常是两侧对称(占65%),中央有一凹陷的后关节面,一般呈斜位,但也可呈额状位或矢状位,与L ₅的下关节突相关节。由S₁伸向两侧的部分,称为骶翼,此部向下移行于骶骨的外侧部。

狭小,垂直向下,由S₅椎体的下部构成。下面有一横卵圆形的关节面,与尾骨相接,年老时,与尾骨愈合而不能分离。

为骶前后孔外侧的部分。由横突与肋突愈合而成。上部宽而肥厚,下部薄而狭窄,上部有耳状的关节面称为耳状面与髂骨相关节。耳状面一般两侧对称(占86.7%),与第2或者第3骶椎的高度相一致。耳状面的后方,骨面粗糙不平,称骶粗隆,为骶髂骨间韧带及骶髂后韧带的附着部。耳状面下方的骶骨外侧缘粗糙,有骶棘韧带及骶结节韧带附着,其末端形成突起,称骶骨下外侧角。角的下方有一切迹,由第1尾椎的横突及骶尾外侧韧带围成一孔,有第5骶神经的前支通过。

斜向前下方,平滑而凹陷,而于S₂处则略为突出。中部有4条横线,为5个骶椎愈合的痕迹。各线的两端均有一孔,称为骶前孔,借椎间孔与骶管相通,有骶神经前支及血管通过。骶前孔之间的骨板,相当于肋突的部分,内侧与椎体愈合,外侧则彼此互相融合。

粗糙而凸隆,向后上方,在正中线上,有3～ 4个结节连结而成的纵行隆起,称骶正中嵴,为棘突愈合的遗迹。骶正中嵴两侧的骨板略为凹陷,由椎弓板相互融合而成,其外侧有一列不大明显的粗线,称为骶中间嵴,为关节突愈合的遗迹。嵴的下端突出,称为骶角,相当于S₅的下关节突,与尾骨角相关节。骶骨背面上下部各有一个缺损,名腰骶间隙和骶尾间隙,腰骶间隙高1cm,宽2cm。骶尾间隙成“∧”形,居两骶角之间,这个间隙又叫骶管裂孔或骶管裂隙,为骶管的下口。两个间隙表面均为一坚厚的纤维膜所覆盖,蛛网膜下隙麻醉和骶管阻滞麻醉可分别由此2个间隙进入。长期卧床患者,由于营养不良形成褥疮时,如穿透此纤维膜,可引起神经炎、脊膜炎甚至脊髓炎。

骶关节嵴的外侧,有4个大孔(占83.5%),称为骶后孔,与骶前孔相对,但比后者略小,借椎间孔与骶管相通,有骶神经的后支及血管通过,由上至下分别称为上髎、次髎、中髎、下髎穴。通常第1骶后孔与正中线相距3cm,第1～ 2及2～ 3之间均为2.5cm,第3～ 4之间为2cm;左右第1、2、3、4骶后孔间的横径分别为39.6mm、32.9mm、29.4mm、28.3mm。由第4骶后孔至骶骨下缘的距离为2cm。骶后孔两外侧,有4个隆起形成一断续的粗线,称为骶外侧嵴,为横突愈合的遗迹,有肌肉及韧带附着。

位于椎管下端的延续部分,由各骶椎的椎孔连合而成,纵贯骶骨全长,长度为64.0～ 66.8mm。有上下两口,上口的矢径13.4～ 14.0mm,横径为31mm;下口(骶管裂孔尖端)的矢径平均为5mm,有时可完全闭塞,而影响阻滞麻醉的进行。骶管的侧壁有四个椎间孔,骶管借此与骶前后孔相通。蛛网膜下隙至S₁即终了。骶管容积为25～ 28ml。骶管内软组织主要有硬脊膜囊、椎内静脉丛和小动脉、骶神经根和骶神经节、脂肪组织和疏松结缔组织等。

骶骨的畸形变异常见的有骶骨发育不良、移行椎、骶椎裂、骶骨关节突不对称、骶管前硬脊膜膨出等。

为三角形的小骨块,通常由4个尾椎愈合而成;上宽下窄,向前下方。尾骨为脊柱的终末部分,在人类为退化之骨,切除后并无多大影响。

腰骶部骨连结主要有三种形式,分别为椎间盘连结、关节连结和韧带连结。

存在于L₁～ S₁椎体间隙,由中央的髓核与外周的纤维环及软骨板构成。

软骨板即椎体的上、下软骨面,作为髓核的上、下界,与相邻椎体分开。在椎骨的发生过程中,椎体的上、下面各有1个次级骨化中心,周围部虽成骨,形成骺环,但中心部仍一直保留为软骨。软骨板的大小和形态与上下相连的椎体相当。椎体上、下软骨板如同膝关节的关节软骨,可以承受压力,防止椎骨受压。只要软骨板保持完整,椎体就不会因压力发生吸收。软骨板还可视为半渗透膜,在渗透压下,水分等可以扩散至无血管的椎间盘。

由纤维软骨构成,在上下软骨板周围呈同心圆层排列,与上、下软骨板和脊柱前、后纵韧带紧密相连,是椎间盘维持负重的最主要组织。纤维环各层纤维的方向彼此交错,相邻两层之间借粘合物质相连。成人纤维环由一系列板层构成,形成不完全的环,每个板层的纤维在2个椎体间斜行,并以30°～ 60°的角度越过邻近板层的纤维,有的甚至垂直。纤维环的前部及外侧部较后部约宽1倍,后部较窄,层次少,因此髓核偏于椎间盘后部。

位于椎间盘的中央偏后,为一种富有弹性的、半流体的胶冻状物质,占椎间盘切面的50%～ 60%,含水分较多,其含水量可随年龄的增长而下降,在新生儿约占88%,成人约占80%,老年人约占70%。纤维环和软骨板将髓核固定,使整个椎间盘呈密封状态,髓核在其中滚动,将所承受的压力均匀传递到纤维环和软骨板。椎间盘在受压状态下,水分可通过软骨板外渗,含水量减少;压力解除后,水分再次进入椎间盘使体积增大,弹性和张力增高。椎间盘的弹性和张力与其含水量的改变有密切关系,当含水量减少时,其弹性和张力均减退。随着年龄的增长,水分的脱失和吸收失调,髓核逐渐呈脱水状态,其弹性和张力减退,因此易受损伤。

除了纤维环的周缘部以外,成年人椎间盘内并无血管,其营养主要靠椎体内血管的血液经透明软骨板弥散而来;其神经分布一般认为与血管相似,即在纤维环的周边有丰富的神经末梢,其深部、软骨板和髓核内无神经纤维。

又称小关节、椎间关节、后关节,属于滑膜关节,由上一椎体的下关节突与下一椎体的上关节突构成,属于微动关节,活动少,负重少,主要功能是决定运动方向、限制活动范围、增加椎骨间稳定。因该关节参与构成椎间孔后壁,因此当关节突发育不良、退行性变有骨刺生成或关节囊肥大时可使椎间孔管腔变窄,造成神经卡压症状。

由第5腰椎的下关节突与骶骨上关节突构成。第5腰椎的横突比较粗壮,向前与椎体形成一个明显的角度,肥大时常与骶骨、髂骨间形成变异或出现假关节。

由骶骨与髂骨的耳状关节面相关节而成,关节面在成年后高低不平,呈犬牙交错状,关节束紧贴关节面,并有坚强韧带使关节牢固连接,有利于重力的传递。

位于所有椎体和椎间盘前面的扁带状长纤维束,上起枕骨大孔前缘,下达第1或第2骶椎体,与椎体边缘及椎间盘结合紧密,具有防止脊柱过度后伸的作用。

位于椎管前壁、所有椎体椎间盘的后面,有限制脊柱过度前屈的作用。

连接各棘突尖的纵行韧带,有限制脊柱过度前屈的作用。

连接于各棘突之间的短韧带,有限制脊柱过度前屈的作用。

又称弓间韧带,主要含黄色弹性纤维组织,其纤维几乎呈垂直排列,自椎弓板的前面下部下行至下一椎弓板的后面和上缘,在腰部最厚。脊柱前屈时它抑制椎弓板分离,帮助前屈的脊柱恢复直立姿势,还可能保护椎间盘免受损伤。腰部黄韧带正常厚度在中线为4mm,侧方为2mm。

位于相邻横突之间的韧带,在腰部横突间韧带呈薄膜状。

坚强肥厚,连接第5腰椎横突与髂嵴,有防止腰椎向下脱位的作用。

呈三角形,为全身最大的阔肌,位于背下部和胸侧部,以腱膜起于下6个胸椎和全部腰椎的棘突、骶正中嵴及髂嵴后部,肌束向外上方集中,以扁腱止于肱骨小结节嵴。由胸背神经支配,血液供应主要来自胸背动脉、肋间后动脉和腰动脉的分支,主要作用是使肩关节内收、旋内和后伸,当上肢上举被固定时,可以上提躯干。

或称骶棘肌,属于背部深层肌,纵列于躯干的背面,脊柱两侧的背侧纵沟内。起自骶骨的背面、腰椎棘突、髂嵴后部及胸腰筋膜,向上分出三群肌束,即髂肋肌、最长肌和棘肌,沿途止于椎骨和肋骨,并到达颞骨乳突。受相应脊神经后支支配,使脊柱后伸后仰头,是强有力的伸肌。

位于最外侧,自下而上分为3部,即腰髂肋肌、胸髂肋肌和颈髂肋肌,这3部分肌肉互相重叠。腰髂肋肌起自竖脊肌的总腱,肌纤维向上,借许多肌束止于下6个肋骨肋角的下缘;胸髂肋肌起于腰髂肋肌在下6个肋角的止点的内侧,向上分别止于上6个肋角的下缘;颈髂肋肌起自胸髂肋肌在上6个肋角止点的内侧,止于C_{4～ 6}横突的后结节。髂肋肌受脊神经(C₈～ L₁)后支支配。

在髂肋肌的内侧,自下而上也分为3部,即胸最长肌、颈最长肌和头最长肌。除起于总腱外,还起自全部胸椎和C_{5～ 7}横突,止于全部胸椎横突和其附近的肋骨、上部颈椎横突和颞骨乳突。胸最长肌和颈最长肌受脊神经(C₄～ L₅)后支支配,头最长肌受脊神经(C₁～ L₄)后支支配。

在最长肌的内侧,紧贴棘突的两侧,较髂肋肌和最长肌薄弱,分为胸棘肌、颈棘肌和头棘肌。胸棘肌位于胸背面的中部,起自总腱和下部胸椎棘突,肌束一般越过1～ 2个棘突,抵止于上胸部胸椎棘突;颈棘肌较胸棘肌尤为弱小,位于项部;头棘肌多与头半棘肌合并,止于枕骨下项线。棘肌受脊神经(T ₂～ L₁)后支支配。

位于背阔肌中部的深面,借腱膜起自下位两个胸椎棘突及上位两个腰椎棘突,肌纤维斜向外上方,止于下4肋骨肋角外面。受肋间神经支配,作用是下拉肋骨向后,并固定肋骨,协助膈的吸气运动。

位于胸背及腰区的深筋膜,在腰区明显增厚,分浅、中、深三层。浅层最厚,位于竖脊肌的表面,与背阔肌、下后锯肌的起始腱膜融合,向下附着于髂嵴和骶外侧嵴,内侧附着于腰椎棘突和棘上韧带,外侧在竖脊肌外侧缘与中层愈合,形成竖脊肌鞘;中层位于竖脊肌与腰方肌之间,内侧附着于腰椎横突尖和横突间韧带,外侧在腰方肌外侧缘与深层愈合,形成腰方肌鞘;深层较薄,位于腰方肌的前面,又称腰方肌筋膜。三层筋膜在腰方肌内侧缘会合而成为腹内斜肌和腹橫肌的起点。由于腰部活动度大,在剧烈运动中,胸腰筋膜常易损伤,是腰腿痛的病因之一。

多由斜行的肌束构成,排列于骶骨到枕骨的整个背部,被骶棘肌所遮盖。其肌纤维起自下位椎骨横突,斜向内上方止于上位椎骨的棘突。由浅入深可分为三层：浅层肌束最长,跨过4～ 6个椎骨,其纤维方向较直,称半棘肌,主要位于胸背部和颈项部;中层肌束较短,较斜,越过2～ 4个椎骨,称多裂肌,分布于骶骨到第2颈椎之间,在腰部和颈部比较发达;深层肌束最短、最斜,位于上下两个椎骨之间,称回旋肌。横突棘肌两侧同时收缩,使脊柱伸直,单侧收缩时,使脊柱转向对侧。

上部位于腰方肌内侧,下部居髂肌内侧,起自第12胸椎体、上4个腰椎体和椎间盘的侧面,以及全部腰椎横突,肌束向下逐渐集中,联合髂肌的内侧部,形成一个肌腱,穿过腹股沟韧带深面的肌腔隙,贴于髂耻隆起的前面及髋关节囊的前内侧面下行,止于股骨小转子。收缩时可屈大腿并旋外,当大腿被固定时,则屈脊柱腰段而使躯干前屈。

居腹腔后壁,脊柱两侧,为长方形的扁肌,其内侧为腰大肌,后面借胸腰筋膜深层与骶棘肌分隔。起自髂嵴后部的内唇、髂腰韧带及下方3～ 4个腰椎横突,肌纤维斜向内上方,止于第12肋内侧半下缘、第1～ 4腰椎横突及第12胸椎体。此肌两侧收缩时可降第12肋,一侧收缩时使脊柱侧屈。

以广泛的短腱起自髂后上棘到尾骨尖之间的部位,肌纤维平行斜向外下方,至股骨上部,止点有二：上部(大部分)移行于髂胫束的深面,下部(小部分)止于股骨的臀肌粗隆。该肌在跨过股骨大转子外面时,已被腱膜取代,与大转子之间有臀大肌转子间囊,在越过坐骨结节时有臀大肌坐骨囊将其分开。滑囊有保护和减少骨突被摩擦的生理功能,当滑囊被压迫或过分受到刺激,易引起炎症。臀大肌收缩时,可伸大腿并稍旋外;当大腿被固定时,则使骨盆向后倾斜,维持直立姿势。慢步在平地上行走时,臀大肌并不起太大作用,但在攀登或上楼梯时,臀大肌是伸髋的强有力肌肉。臀大肌的血供为多源性,动脉主要来自臀下动脉、臀上动脉、第1穿动脉、旋股内外侧动脉;主要受臀下神经(骶丛L₅～ S₂)支配。

前上部位于皮下,后下部位于臀大肌的下面,其前方为阔筋膜张肌,后方为梨状肌。全肌呈扇形,起于臀前线以上臀后线以前的髂骨背面,髂嵴外唇和阔筋膜,止于股骨大转子尖端的上面和外侧面。前部肌纤维收缩时使大腿旋内,后部肌纤维收缩时则使大腿旋外,整个肌纤维收缩时可使大腿外展,当大腿被固定时,则使骨盆侧倾。臀中肌在一足负重时对固定髋关节起重要作用,在髋关节后伸动作也起作用。其背面有臀上血管的浅支、臀下和旋股外侧血管的分支,深面有臀上血管的深支分布,受臀上神经(L₄～ S₁)支配。

位于臀中肌的深面,前部肌纤维与臀中肌的肌纤维相愈着,起自臀前线以下、髋臼以上的髂骨背面,以扁腱止于大转子的上面和外侧面,其形态、功能、止点和神经支配等都与臀中肌相似,可视为臀中肌的一部分。

起自盆内骶骨前面骶前孔的外侧,穿坐骨大孔达臀部,止于股骨大转子顶部。梨状肌上孔主要有臀上动静脉神经穿出,梨状肌下孔主要有坐骨神经、股后皮神经、臀下神经臀下动静脉以及阴部神经血管束穿出。约6%的梨状肌与臀中肌完全融合一体,梨状肌后面,内侧1/3紧贴骶髂关节囊下部;前面,内侧1/3面临骶丛及盆腔,外侧2/3下方与坐骨体上方及臀小肌相邻;在梨状肌前面与骨面或肌肉之间,常见有臀上动脉的分支斜向下外至坐骨神经周围的血管网。由于这些小血管所处的部位容易受周围硬性结构的挤压,而致局部血运障碍和水肿。腓总神经通过梨状肌两腱之间的比率为30%,异常的梨状肌腱可以直接压迫坐骨神经及其周围的营养血管,以致局部血运障碍及炎症反应,是引起坐骨神经痛的一个重要因素。

腰骶部血管主要有肋下动静脉、腰动静脉、髂腰动静脉、骶正中动静脉、骶外侧动静脉及臀上下动静脉等。

左、右肋下动脉起于胸主动脉,越T ₁₂椎体向外侧行走,经过内脏大、小神经与交感干、胸膜、膈的后方。右肋下动脉行经胸导管和奇静脉之后,左肋下动脉还从半奇静脉后方通过。继而,左右肋下动脉越腰肋外侧弓进入腹后壁,伴随肋下神经沿第12肋下缘继续行进,经过腰方肌深面。然后,左右肋下动脉穿过腹横肌起始腱膜,横过腰上三角上份,进至腹横肌与腹内斜肌之间继续前行,最后同腹壁上动脉、下位肋间后动脉和腰动脉吻合。

肋下动脉起始后不久发出后支,后支通过由肋颈(上方、下方)、椎体(内侧方)和横突上韧带(外侧方)围成的间隙后行,分出脊支。脊支经椎间孔进入椎管,分支供应椎骨、脊髓及其被膜,并同邻位和对侧的脊动脉支吻合。分出脊支后,后支伴第12胸神经后支越过横突,也进入腹后壁,分为肌支和皮支,肌支供应腰方肌和竖肌脊,皮支随第12胸神经后支的皮支分布。

肋下静脉与肋下动脉伴行。右肋下静脉同右腰升静脉联合成一干,此干是奇静脉的最大属支。左肋下静脉同左腰升静脉合干后汇入半奇静脉。

腰动脉一般每侧4支,自腹主动脉的背侧壁发出,因腹主动脉位于中线的稍左方,所以左腰动脉较右腰动脉略短。左右腰动脉发出后,向外横过腰椎椎体的前面和侧面。

腰动脉贴腰椎穿腰大肌腱弓行向后外侧方,经过腰交感干的后方,走行至相邻横突之间,进入腹后壁。右腰动脉在下腔静脉的后方通过,第1、2右腰动脉行经乳糜池和膈肌右脚的后方,左侧的第1腰动脉则经过膈肌左脚之后。此后,左右腰动脉都在腰大肌和腰丛的后方行向外侧,越过腰方肌。在腰方肌的外侧缘,腰动脉穿过腹横肌起始腱膜,进至此肌与腹内斜肌之间,相互间以及同下位肋间动脉、肋下动脉、髂腰动脉、旋髂深动脉和腹壁下动脉之间进行吻合。腰动脉同肾动脉之间在肾脂肪囊内的吻合,是肾动脉闭塞时向肾提供侧支循环的重要血管。各腰动脉在椎间孔的前外侧分为数支,其中以前支、后支和脊柱支较为恒定。

腰静脉每侧4～ 5支,与相应的腰动脉伴行,汇集腹后壁及腹前外侧壁的静脉血,同腹壁的其他静脉相交通。腰静脉在接近脊柱处同椎静脉丛的静脉支吻合,借这些吻合支,可间接收纳椎间静脉、椎内外静脉丛和脊髓静脉丛的一部分血液。上下位腰静脉之间有吻合支。此外,腰静脉向下可与髂总静脉、髂腰静脉和髂内静脉相连;向上与肾静脉和奇静脉相通。这条连结髂总静脉、髂腰静脉和腰静脉的纵行静脉称为腰升静脉,腰升静脉位于腰大肌与腰椎横突根部之间。其向上与肋下静脉汇合后即移行于奇静脉(右)或半奇静脉(左)。

髂腰动脉自髂内动脉或髂总动脉发出,行向外侧方,初经闭孔神经与腰骶干之间,继而过腰大肌深侧,至小骨盆入口以上分为髂支和腰支。

髂支向外经腰大肌和股神经后方,然后穿过髂肌,经髂肌和髂骨之间沿髂嵴至髂前上棘,沿途除发1支至髂骨外,并分支营养髂肌及邻近的骨膜,与末位腰动脉、臀上动脉、旋股外侧动脉、旋髂深动脉和闭孔动脉的髂支等吻合。

腰支沿腰大肌背侧上升,除营养该肌、腹横肌和腰方肌外,尚发脊支经L₅与S₁之间的椎间孔进入椎管,至马尾及脊髓被膜,并与其他脊支吻合。

髂腰静脉与同名动脉伴行,注入髂总静脉的末端或髂内静脉。

骶正中动脉自腹主动脉末端的背侧壁发出,在L_4-5、骶骨和尾骨的前面下降,最后终于尾骨尖端。全程被腹膜遮蔽,左髂总静脉和交感神经的腹下丛自其前面经过。骶正中静脉为2支小静脉,与同名动脉伴行,最后合成一干,注入左髂总静脉或左右髂总静脉交角处。

骶外侧动脉常由上下2支组成,3支者也不少见。从髂内动脉后干发出,上支向内经第1骶前孔入骶管,发小支营养骶管内诸结构,末支出骶后孔营养骶骨背面的皮肤和肌肉,并与臀上动脉吻合。下支较大,分出后斜向内下越过骶丛和闭孔内肌表面,至骶前孔内侧缘与交感神经干之间下降,至尾骨前面与骶正中动脉和对侧同名动脉吻合。沿途发出脊支,自第2～ 4骶前孔进入骶管,其分支和分布情况同上支。

骶外侧静脉多为2支,与同名动脉相伴行,沿骶骨盆面上升,接受来自骶前孔的脊支,以横干与骶正中静脉共同构成骶前丛。

由L_1-4的腰交感干神经节与节间支相连组成,位于腹膜后的腹膜外组织内,在脊柱的前外侧,位于腰椎与腰大肌之间的腰大肌沟中,距离后正中线约3cm左右,右侧交感干均由下腔静脉外缘所覆盖,左侧交感干毗邻腹主动脉的外侧,腰部交感干的位置较胸部的交感干(胸部神经节的位置一般在肋骨小头前方)更接近正中线。腰交感干神经节的数目和位置常有变异,以4个神经节为多见,位于第2和第4腰椎水平的两个节比较恒定,其中L₂神经节部分被腰肋内侧弓掩盖,L₄神经节多位于髂内动脉之后。腰交感干神经节中以L₂神经节为主。腰交感干神经节发出节后纤维进入脊神经参与形成腰丛和腰骶丛,另外,腰段脊髓侧角的节前纤维穿过腰交感干神经节后,发出腰内脏神经并终于腹主动脉和肠系膜丛等,并在这些神经丛的神经节内交换神经元,其节后纤维分布到结肠左曲以下的消化道及盆腔器官,并分出纤维伴随血管分布至下肢。盆部交感干位于骶骨前面,骶前孔内侧,包括2～ 3对骶节和1个奇节。

腰脊神经后支细小,长约5～ 8mm,自椎间孔处由脊神经分出后,向后行于上关节突与横突根部之间的后支骨纤维管内,约距横突根上缘3mm分为内侧支(后内侧支)和外侧支(后外侧支)。①内侧支在下位椎骨上关节突根部的外侧斜向后下,进入乳突和副突之间的骨纤维管(腰椎骨沟)至椎弓板后面转向下行,分布至椎间关节连线以内的一些结构。通常腰1～ 3的内侧支向下越1～ 2个椎骨,而腰4～ 5的下越2个椎骨抵达骶骨背面,还分布到腰骶关节;②外侧支在下位横突背面进入竖脊肌,然后在肌的不同部位穿胸腰筋膜浅出,斜向外行,沿途发出肌支和皮支,支配椎间关节连线以外的结构,腰1～ 3的后外侧支构成臀上皮神经,于竖脊肌外侧缘邻近髂嵴处穿出胸腰筋膜并越髂嵴分布臀区皮肤,有些支可达股骨大转子平面。竖脊肌外侧缘附于髂嵴处向内侧、外侧各20mm的髂嵴上缘范围是臀上皮神经越过髂嵴之最集中处,约93%的臀上皮神经经此下行,此处也是臀上皮神经较容易损伤的部位,是腰腿痛的病因之一。

上4对骶神经后支经骶后孔穿出,第5骶神经后支在骶尾后韧带之间自骶管裂孔穿出。骶1～ 3神经后支其穿出之处多被多裂肌覆盖,分为内侧支和外侧支(第4～ 5骶神经后支一般无分支),内侧支细小,终于多裂肌;外侧支相互之间、并与腰4神经后外侧支之间在骶骨背面结合成袢,自此袢发支,至骶结节韧带后面又形成第二列神经袢,自此第二列袢分出2～ 3支皮支,穿臀大肌及固有筋膜,达浅筋膜内,分布于自髂后上棘至尾骨尖端的臀部内侧皮肤,统称为臀中皮神经或臀内侧皮神经。

或称脊神经脊膜支,在脊神经分为前支与后支之前分出,经椎间孔返回椎管,分成较大的升支和较小的降支。各脊膜支的上下分支互相吻合,形成脊髓前丛及脊膜后丛,伸展达脊膜全长,并延伸入颅内。脊膜支内含有一些来自脊神经节的感觉纤维,并有细支与最邻近的交感干神经节连接,或连于灰交通支,血管运动纤维经此细支进入脊膜支内。脊膜支分布于脊髓、椎骨、椎骨的韧带及脊髓的血管。

由第12胸神经前支的一部分、第1～ 3腰神经前支和第4腰神经前支的一部分组成,位于腰大肌深面、腰椎横突前面、腰方肌的内侧、腰椎和骶骨外侧。腰丛除发出肌支支配髂腰肌和腰方肌外,主要分支有髂腹下神经、髂腹股沟神经、股外侧皮神经、股神经、闭孔神经和生殖股神经等。

起于第1腰神经,第12胸神经的纤维也加入其中。自腰大肌上部外侧缘突出,斜经肾下部的背侧,在腰方肌的腹侧,髂嵴上方,穿过腹横肌后部的腱膜,经腹横肌与腹内斜肌之间,分为前皮支(腹下支)和外侧皮支(髂支)。前皮支在髂前上棘内侧约2cm处穿出腹内斜肌,在腹外斜肌腱膜的下侧向内下方行,大约在腹股沟管皮下环的上侧约3cm处穿出腹外斜肌腱膜,支配耻骨区的皮肤,行经于腹横肌和腹内斜肌之间时,发肌支至该二肌。外侧皮支在髂嵴前、中1/3交界处的上侧,于第12胸神经外侧皮支的后侧,穿腹内斜肌及腹外斜肌,下降于浅筋膜层,分布于臀区后外侧皮肤。

含第1腰神经的纤维,第12胸神经的纤维也常加入其中。出现于腰大肌的外侧缘,与髂腹下神经共干,位于该神经的下侧,沿腰大肌前面、肾的后面,经髂嵴内唇后部的内侧,继沿髂肌前面前进,当其行近髂嵴前部时,则穿腹横肌,又于髂前上棘下侧稍前处穿腹内斜肌进入腹股沟管,沿精索的外侧下降,穿出该管皮下环至浅筋膜,分布于大腿上部内侧的皮肤,并发支分布于阴茎根部及阴囊部(或阴唇)的皮肤,肌支分布于该神经经过的腹壁肌。

来自第2、3腰神经前支的后股,出现于腰大肌外侧缘,斜向外下方,经髂肌前面,在髂前上棘内侧的近旁穿经腹股沟韧带深侧至股部,经缝匠肌的前面或后面,或穿该肌上部,分为前、后两支。前支在髂前上棘下侧约10cm处穿出阔筋膜下降,分布于大腿前外侧直到膝关节的皮肤;后支在前支的稍上方穿出阔筋膜,分布于大腿外侧部(自大转子至大腿中部)的皮肤。

起于第2～ 4腰神经前支的前股,出现于腰大肌内侧缘,在髂总动脉后侧,骨盆入口的后部,穿盆筋膜入小骨盆,沿骨盆侧壁,在髂内动脉与输尿管外侧,贴闭孔内肌及其筋膜内侧,与闭孔血管共同穿闭膜管至股部,分前支(浅支)和后支(深支),支配股内收肌群及相应皮肤。

小部分纤维来自第1腰神经,大部分来自第2腰神经,穿腰大肌,沿其前面下降,在髂总动脉外侧、输尿管后侧分为股支和生殖支。股支即腰腹股沟神经,沿髂外动脉下降,经腹股沟韧带深面,在股血管鞘内沿股动脉外侧至股部。至腹股沟韧带稍下侧,穿股血管鞘前壁及阔筋膜,或自卵圆窝穿出,成为皮神经,分布于股三角部的皮肤;生殖支沿髂外动脉下降,发支至腰大肌。本干下降经经腹股沟管腹环,绕腹壁下动脉外侧,入腹股沟管。男子与精索伴行,女子与子宫圆韧带伴行,支配提睾肌,并分支至阴囊或大阴唇的皮肤。

为腰丛最大的分支,发出后,先在腰大肌与髂肌之间下行,在腹股沟中点稍外侧经腹股沟韧带深面、股动脉外侧到达股三角,随即分为数支肌支和皮支。肌支主要支配耻骨肌、股四头肌和缝匠肌。有数条较短的前皮支,分布于大腿和膝关节前面的皮肤。最长的皮支称隐神经,是股神经的终支,伴随股动脉入收肌管下行,至膝关节内侧浅出至皮下后,伴随大隐静脉沿小腿内侧面下降至足内侧缘,分布于髌下、小腿内侧面和足内侧缘的皮肤。股神经损伤后,屈髋无力,不能伸小腿,行走困难,股四头肌萎缩,髌骨突出,膝反射消失,大腿前面和小腿内侧面的皮肤感觉障碍。

由腰4神经前支的一部分以及全部骶神经和尾神经的前支组成,位于盆腔内,在骶骨及梨状肌前面,髂内动脉的后方。其分支分布于盆壁、臀部、会阴、股后部、小腿以及足肌和皮肤。主要分支有臀上神经、臀下神经、阴部神经、股后皮神经、坐骨神经等。

自第4、5腰神经及第1骶神经后股发出,经梨状肌上孔穿骨盆至臀部,与臀上动静脉伴行并分为上下两支。上支分布于臀中肌,有时也发支支配臀小肌;下支支配臀小肌及臀中肌,终支至阔筋膜张肌的后内侧部,并支配该肌。

自第5腰神经及第1、2骶神经的前股发出,经梨状肌下孔自盆腔穿出至臀部,分为数支,在臀大肌的深面进入该肌。

出梨状肌下孔后其本干紧贴股后区深筋膜深面,沿正中线垂直下降到腘窝,分支在正中线两侧浅出,终支在腘窝浅出,分布于股后区、腘窝和小腿后区上部的皮肤。股后皮神经自臀下缘发出2～ 3支,绕臀大肌下缘向上形成臀下皮神经,分布于被覆臀大肌下部及外侧部的皮肤。

是骶丛主要分支之一,纵贯整个下肢,为全身最长、最粗的神经,在起始处宽约2cm,自梨状肌下孔出骨盆至臀部,位于臀大肌深面,在坐骨结节与大转子之间的中点下降,继经上孖肌、闭孔内肌腱、下孖肌及股方肌后面、臀下动脉及股后皮神经的外侧至股部,在股后部,坐骨神经于大收肌与股二头肌长头之间下降至腘窝,一般于腘窝上角处分为两个终支：内侧的胫神经和外侧的腓总神经。坐骨神经出骨盆的投影点在髂后上棘至坐骨结节连线中点外侧2～ 3cm处,坐骨神经干的体表投影位置为股骨大转子尖与坐骨结节连线的中内1/3交点至股骨内外侧髁之间中点(或腘窝上角)的连线。

坐骨神经与梨状肌的位置关系：常见型(坐骨神经总干在梨状肌下缘出盆腔)66.8%±0.6%;典型高位分支型(坐骨神经已在盆内分为两支,胫神经出梨状肌下孔,而腓总神经穿过梨状肌)26.30%±0.63%;其他类型(包括坐骨神经总干穿出梨状肌出盆、坐骨神经高位分支但出盆位置不典型、骶丛跟穿梨状肌等)6.39%±0.33%。

自坐骨神经分出后,经腘窝中线垂直下降,经腘动脉的外侧、背面至其内侧,在腘肌下缘,与腘动脉一起穿比目鱼肌腱弓深方至小腿后面,位于深浅屈肌之间,经胫后动脉的内侧、后面至其外侧,至小腿后面下1/3该神经位于皮肤及固有筋膜的深面,胫骨的后面,在内踝的后方,胫神经与胫后动脉一同穿过分裂韧带的深面进入足底,成为足底内侧神经和足底外侧神经。胫神经在腘窝分出腓肠内侧皮神经伴随小隐静脉上段下降,在小腿固有筋膜的深面,腓肠肌两头之间的沟内行走。约在小腿中点处穿出固有筋膜,接受来自腓神经的交通支后,称腓肠神经。腓肠内侧皮神经分布于小腿内侧的皮肤,足背外侧皮神经可与腓浅神经的足背中间皮神经以交通支相连,腓肠内侧皮神经在小腿后面,尚可与股后皮神经以支相连。

起于第4、5腰神经及第1、2骶神经的后股,较胫神经小,在腘窝上角自坐骨神经分出后斜向外下,沿股二头肌的内侧缘,经腓骨长肌的深面,至腓骨颈下方,分为腓深神经和腓浅神经两大终支。腓总神经的体表投影以腘窝上角至腓骨头下方划的一条斜线表示。腓总神经自腘窝处发出一皮神经,即腓肠外侧皮神经,在小腿固有筋膜与腓肠肌外侧头之间下降至小腿中部穿出固有筋膜,分布于小腿中下部外侧面的皮肤。腓神经交通支自腓肠外侧皮神经上端分出,跨过腓肠肌外侧头的浅面,在小腿中部与腓肠内侧皮神经结合为腓肠神经,腓肠神经主干在跟腱外侧伴小隐静脉下行,经外踝的后方,改名为足背外侧皮神经,分布于足背外侧及小趾外侧。

先位于腓骨长肌与腓骨短肌之间,下降至腓骨肌与趾长伸肌之间,发出肌支至腓骨长肌与腓骨短肌,在小腿下1/3处,穿固有筋膜至浅层,向前下方下降,分为足背内侧皮神经和足背中间皮神经。足背内侧皮神经向下内侧行,跨过小腿横韧带及十字韧带的前方,分为内外侧支：内侧支分布于趾内侧及足内侧的皮肤,可与隐神经及腓深神经的分支吻合;外侧支分为2支,分布于第2、3趾的相对缘。足背中间皮神经经十字韧带浅面至足背外侧部分分为2支：内侧支分布于第3、4趾相对缘;外侧支分布于第4、5趾相对缘,并与足背外侧皮神经间有交通支。

在腓骨小头处腓骨长肌上部的深方自腓总神经分出后,穿腓骨前肌间隔及趾长伸肌,下降于趾长伸肌与胫骨前肌之间,沿骨间膜前面与胫前动脉伴行,于小腿下部位于长伸肌与胫骨前肌之间,沿途发出肌支至趾长伸肌、胫骨前肌、长伸肌及第3腓骨肌。至踝关节前方,分出关节支至踝关节后移行为2条终支：外侧支在趾短伸肌的深面,支配该肌,并在该处膨大为“假节”,由“假节”处发出分支至短伸肌、跗骨关节及外侧3个跖骨间隙,分支分布于跖趾关节、趾间关节、骨间肌;内侧支沿足背动脉外侧至第1跖骨间隙,分为2条趾背支至第1、2趾的相对缘。也发细支至邻近的跖趾关节、趾间关节、骨间肌。

(陈　华)