第三章　腰椎间盘突出症的临床表现与预后

第一节　腰椎间盘突出症的临床表现

腰椎间盘突出症的主要症状为腰腿痛。据统计,95%以上患者有此症状,而1/2以上患者为先腰痛后腿痛,1/3以上患者为腰背痛和腿痛同时发生,1/6以上患者表现为先腿痛后腰痛。

腰痛是腰椎间盘突出症最早的症状之一。因为腰椎间盘突出症是在椎间盘退行性改变的基础上发展而来的,故在发生椎间盘突出症之前的一段时间内,便可有椎间盘退变的症状,即腰痛的存在。临床上,除少数患者有明显外伤(如弯腰抬举重物、摔倒撞伤等)之外,大多数患者讲不出明显诱因,多因反复腰部扭伤或慢性劳损引起。以持续性腰部钝痛为多见,平卧位减轻,久坐、站立或过度弯腰加重,一般情况下可以忍受,并允许腰部做适当的活动及慢步行走。这主要是腰椎间盘退行性改变,椎间盘膨出或突出机械压迫引起脊神经后支或窦椎神经受化学性或机械性刺激所致的神经炎,应激性引起一侧骶脊肌痉挛或椎体后关节(即关节突关节)的关节囊炎性反应,加剧骶脊肌痉挛缺血缺氧。这一阶段,疼痛时轻时重,持续时间少则2～ 3星期,长则数月,甚至数年之久。另一类腰痛为痉挛样剧痛,不仅发病急骤,而且难以忍受,非卧床休息不可,甚至靠服用消炎止痛药才能忍受。这是由于腰椎间盘退变使纤维环弹性回缩力减弱,即使遇到较小的应力作用也可使已经退变的椎间盘发生破坏,使髓核突然突出压迫神经根硬膜囊及后纵韧带,导致神经根部血管受压而呈现缺血、淤血、缺氧及水肿等一系列病理改变,出现典型的腰椎间盘突出性腰痛。

腰痛伴一侧或双侧放射性下肢痛是腰椎间盘突出症的典型症状,放射性痛疼痛的性质有锐痛、钝痛、持续性或间隙性疼痛,疼痛和麻木可同时出现。多数患者随下肢放射痛的出现,腰痛反而减轻。这是因为当髓核进一步突出后,原有处于紧张状态的纤维环破裂,使其上的痛觉神经纤维张力减低,而出现疼痛反应反而减轻。也可因髓核进一步突出后,经后纵韧带直接压迫神经根,出现腿痛加重,通过大脑皮层产生反射性抑制,掩盖了腰痛,多数伴有麻木。而疼痛范围与神经根受压程度有关,一般情况下,神经根轻度受压或受刺激引起臀部疼痛,仍可步行,但步态不稳,跛行,腰部多取前倾状,或以手扶腰以缓解对坐骨神经的张应力;中度重度受压或刺激引起放射到股部及小腿,甚至到足跟足趾部位。下肢放射痛的范围与腰椎间盘突出部位有关：如为L _3-4间隙突出,因L₄神经根受压迫,产生向大腿前方的放射痛;如果为L_4-5间隙突出,沿坐骨神经传导,直达小腿外侧、足背或第1足趾;如果为L₅～ S₁间隙突出,沿坐骨神经放射,至小腿后侧、踝部、足底、外侧3个足趾。凡增加腹压的因素,如咳嗽、打喷嚏、步行、站立过久等,均可使放射性疼痛加重。这也是腰椎间盘突出症的重要表现。因为这些动作使胸、腹部肌肉强烈收缩,腰脊柱曲度发生改变,牵拉椎间盘引起下腰部不适或疼痛。另外,增加腹压还可使椎管内压和蛛网膜下隙内压增高,也可致腰痛。由于腰痛和下肢放射痛,多数患者采用侧卧位,并喜采取屈髋屈膝侧卧位;个别严重病例在各种体位均疼痛,只能屈髋屈膝跪在床上才能缓解症状。

当患者行走时,随行走距离的增多,导致腰背部疼痛或不适,同时感到患肢出现疼痛、麻木加重,而当取蹲位或卧位后,症状可逐渐消失。间隙性跛行是由于腰椎间盘突出压迫神经根,造成神经根充血、水肿、炎症反应和缺血所致。当行走时,椎管内受阻的椎静脉丛逐渐充血,加重了神经根的充血程度,脊髓血管扩张,加重了对神经根的压迫,故而引起缺氧和出现疼痛等相应症状。这种间隙性跛行与腰椎管狭窄症相似。

腰椎间突出压迫神经根严重时,可出现该神经所支配区肌肉萎缩或肌力下降、活动障碍,其对应关系见表3-1,运动肌的神经支配见表3-2。

腰椎间盘突出症患者常有主观的麻木,多局限于小腿、足背外侧、足跟或足底外侧,麻木多与肌肉萎缩同时存在。有些患者不出现疼痛,仅表现为麻木。麻木是椎间盘压迫本体感觉和触觉纤维引起的。

中央型腰椎间盘突出症,当突出物巨大时,常压迫突出平面以下的马尾神经。早期表现为双侧严重坐骨神经痛,会阴部麻木,排便、排尿无力。有时坐骨神经痛可交替出现,时左时右,随后坐骨神经痛消失,表现为双下肢不完全瘫痪。如不能伸趾或足下垂,同时双下肢后外侧、会阴部痛觉消失,大小便功能障碍,多表现为急性尿潴留和排便不能控制。女性患者可有假性尿失禁,男性患者可出现阳痿。神经根与放射部位的对应关系见表3-3。

高位腰椎间盘突出症时,骶部脊髓S_3-5节段和尾髓节段的病损表现为典型的脊髓圆锥综合征。躯体症状包括会阴及肛门周围的皮肤感觉缺失。如果S₂受累,大腿后部将出现麻木,即表现为马鞍区麻木,有骨盆出口处的肌肉软瘫。包括肛门外括约肌、膀胱括约肌、坐骨海绵体及球状海绵体肌。球海绵体反射可通过刺激阴茎龟状体而诱发,其表现为触到阴囊后尿道收缩或肛门外括约肌收缩。由于肛门括约肌控制的相应丧失,在腹压增大时大便失禁,不能自主排便,阴茎勃起和射精能力完全丧失。

有的患者下肢温度偏低(发冷),尤以足趾远端为著,无汗或下肢水肿,这是由于腰椎间盘突出刺激了椎旁的交感神经纤维,引起下肢血管壁收缩所致。

症状较轻的腰椎间盘突出症患者,步态和正常人无明显区别,疼痛较重者,步态多为跛行,又称“减痛步态”,其特点是患者一手扶腰或患腿,怕负重,将重心迅速从患肢移向健肢,呈跳跃式步态,患腿常以足尖着地,避免足跟着地震动疼痛。

腰椎间盘突出症患者常出现腰椎曲度变直、侧凸和腰骶角增大。这是由于机体为避免神经根受压而自行调节所致。椎间孔处神经根受刺激多引起同侧腰骶部肌肉痉挛。腰部的侧弯方向可以弯向患侧,也可以弯向健侧。这多与突出物与神经根的相邻位置关系有关。多数患者弯向患侧,由于突出物位于神经根内前方,脊柱向患侧弯可以使突出部位的椎间隙加大,减轻对神经根的压迫;少数弯向健侧,是由于突出物位于神经根外前方,向健侧弯可以使神经根松弛而减轻压迫,有利于突出物向中央移位,减轻对神经根的压迫(图3-1)。

腰椎局部压痛及叩痛部位大多为病变所在的部位。检查时先以手掌自上而下依次按压,有压痛的部位再以拇指仔细检查,以确定主要压痛点的位置。同时注意疼痛的程度和范围,是否为放射痛以及放射的部位。腰椎间盘突出症患者压痛点多在突出间隙棘突旁约2cm处,且常常伴有向下肢的放射痛,可直达足跟或足趾。下腰部软组织损伤时,疼痛也可向下肢放射,但范围模糊,一般不超过膝关节。腰部压痛伴放射痛,椎间盘突出部位的患侧棘突旁有局限压痛点,并伴有向小腿或足部的放射痛,这些对诊断有重要意义。

腰椎间盘突出时,患者腰部各个方向的活动会受到不同程度的影响。由于突出的椎间盘压迫神经根,使腰肌呈保护性紧张,可发生于单侧或双侧。由于腰肌紧张,腰椎生理性前凸消失,腰椎前屈后伸活动受限制,前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛。

L_3-4椎间盘突出(L₄神经根受压)时,可有膝反射减退或消失,小腿内侧感觉减退。L _4-5椎间盘突出(L ₅神经根受压)时,小腿前外侧、足背感觉减退,伸第1、2趾肌力常有减退;L₅～ S₁椎间盘突出(S₁神经根受压)时,小腿外后及足外侧感觉减退,第3、4、5趾肌力减退,跟腱反射减退或消失。

神经压迫症状严重者患肢可有肌肉萎缩。如突出物较大,或为中央型突出,或纤维环破裂髓核碎片突出至椎管者,可出现较广泛的神经根或马尾神经损害症状,患侧麻木区常较广泛,可包括髓核突出平面以下患侧臀部、股外侧、小腿及足部。中央型突出往往双下肢均有神经损伤症状,但常见一侧较重;应注意检查马鞍区感觉,常有一侧减退,有时两侧减退,常有小便失控、大便秘结、性功能障碍,甚至双下肢部分或大部瘫痪。

患者取坐位或半坐位,双下肢伸直,检查者将患者头部前屈,使颈部屈曲,若患者出现腰痛或者腿部放射痛即为阳性。此试验并不在每个腰椎间盘突出患者中出现,只有当硬脊膜囊受到刺激时才会出现。有人认为当颈部屈曲时,硬脊膜囊上移,使神经根受到刺激。

检查者一手握住患者足跖部,使踝关节背屈,另一手保持膝关节伸直位,将下肢抬高,一般能举至70°左右。注意两侧对比。如一侧明显低于对侧,即为阳性。腰椎间盘突出症患者常有患侧直腿抬高试验阳性,疼痛可沿大腿后侧放射到足趾。

直腿抬高试验阳性时将患侧肢体回至疼痛消失,将踝关节过度背伸,如又出现下肢疼痛即为阳性。此试验可以鉴别神经根性疼痛还是神经干性疼痛。

患者仰卧,屈髋屈膝均呈90°,然后被动伸膝以牵拉坐骨神经,如果不能伸膝并出现放射痛即为阳性。

直腿抬高试验阳性时将患侧膝关节稍屈曲至疼痛消失并将患侧足置于检查者肩部,检查者以拇指压迫腘窝使坐骨神经受牵拉而出现向臀部放射的疼痛。

同颈屈试验。患者仰卧,屈颈时引起患肢疼痛屈曲即为阳性。

患者坐于床缘或凳上,头及腰部保持平直,小腿自然下垂,嘱患者将患肢膝关节逐渐伸直,或检查者用手按压患肢腘窝,再将膝关节逐渐伸直,如有坐骨神经痛即为阳性。

检查者站在患者背后,或卧位时站在头侧,双手手指分别置于两侧胸锁乳突肌前缘,压迫颈静脉,或用血压计气囊包缠颈部,加压至5.4k Pa,维持10分钟,如出现坐骨神经疼痛,即为阳性。

患者俯卧,检查者一手固定患者骨盆,另一手握患肢小腿下端,膝关节伸直或屈曲,将大腿后伸,如出现大腿前方放射样疼痛即为阳性,提示股神经(L_2-4神经根)可能受压。

患者仰卧,检查者握患侧踝部,将小腿抬起使膝关节逐渐屈曲,使足跟接近臀部。如出现腰部和大腿前侧放射性疼痛即为阳性,也提示股神经受损。

患者仰卧,检查者将患者腹部向前挺起,离开床面,若患者出现腰痛或腿部放射痛即为阳性。表明腰椎后关节增生或椎管内受压。

下蹲试验(Squat Test),嘱患者徐徐蹲下,然后再站起,无力则为股四头肌肌力弱,提示L_3-4存在病变;足跟走(Heel Walk),嘱患者用足跟行走(背屈踝),如有困难则提示支配胫骨前肌、趾长伸肌的L_4-5病变;足尖走(Toe Walk),嘱患者用足尖行走,如有困难则提示支配腓肠肌、比目鱼肌的S_1-2病变。

需拍腰骶椎的正侧位片,必要时加照左右斜位片。常有脊柱侧弯,有时可见椎间隙变窄,椎体边缘唇状增生。X线征象虽不能作为确诊腰椎间盘突出症的直接依据,但可借其排除一些疾患,如腰椎结核、骨性关节炎、骨折、肿瘤和脊椎滑脱等。

将造影剂注入脊髓蛛网膜下腔,通过X线透视与摄片观察椎管内病变。造影剂有一定的刺激性,有时会给患者带来难以忍受的痛苦,甚至引起马尾神经损害,故须严格掌握适应证慎重使用。一般用于诊断椎管内肿瘤、高位椎间盘突出和严重的椎管狭窄症等。对于椎间盘突出后移向神经根管内的患者以及神经根鞘膜瘤的患者,脊髓造影有很高的价值。

CT是一种损伤较小而分辨率高的检查方法,因其能显示脊柱的横断面故可发现结核、肿瘤的早期病灶,并有助于腰椎管狭窄症的诊断,但单纯依靠CT诊断也非常容易引起误诊。

磁共振成像是利用强磁场的作用,使体内氢原子核发生旋转和定向排列,取消磁场后,这些氢原子回复到原来的位置。这一过程经电脑处理,显示出被检查部位的组织影像,已经成为脊柱常用的检查方法。脊柱各层组织的影像不同：椎体皮质骨亮度低;松质骨内含脂肪等而亮度相对较高;髓核显示中等亮度;纤维环围绕髓核呈黑色图像;后纵韧带和黄韧带为纤维组织,呈黑色低亮度影像;硬膜外脂肪组织显示高亮度的白色影像;硬膜囊、神经根、神经根鞘、马尾神经等均为不同程度的低亮结构;小关节因腔内有滑液而呈高亮度的线条状。因此,在脊柱的矢状断面即横断面上可清晰显示各层组织的直接影像。

(陈　华　何帮剑)