第二章　腰椎间盘突出症的病理机制

第一节　腰椎间盘突出症病理机制的中医学认识

从原始社会开始,人类就通过生活实践逐渐认识自身的结构,并不断积累和丰富,对人体脊椎的解剖和生理的认识亦步步深入。《灵枢·经水》云：“若夫八尺之士,皮肉在此,外可度量切循而得之,其死可解剖而视之。”《内经》还记载了人体骨骼系统的大体结构及各长干骨长短,对骨关节的构造及筋骨、肌肉等组织也有大体解剖形态的记载。《灵枢·骨度》就指出对每一骨节先度其骨节之大小广狭长短的不同,认为大而广者,承受应力较大,故在下;小而狭者,承受应力较小,故在上。颈椎在上而易损伤,下面之腰椎易损伤,这对临床有一定的指导意义。

脊柱有支撑人体、保护内脏的生理功能。《灵枢·经水》曰：“骨为干,脉为营。”脊柱上托头颅,下连骨盆,内有脊髓、神经,为全身之要干,腰部位居人体之中,强则体轻有力,弱则肢重乏力,不能久坐,故曰：“腰者,一身之要也。”

腰部疾病的外因主要包括外伤、慢性劳损及外感风寒湿邪三大方面。

《素问·生气通天论》云：“因而强力,肾气乃伤,高骨乃坏。”外力作用于腰部可以使肌肉、韧带、脊髓损伤或骨折、脱位等。常见的外力有跌扑、扭闪、坠落、撞击等。高处坠地可导致胸腰椎压缩性骨折或伴截瘫。《医宗金鉴》描述了脊椎损伤的症状：“若脊筋陇起,骨缝必错,则成伛偻之形。”同时也描述了腰椎损伤的症状：“身必俯卧,若欲仰卧、侧卧,皆不能也,疼痛难忍,腰筋僵硬。”《伤科汇纂》将腰椎骨折分为“突出”和“陷入”两型。目前,腰椎间盘突出症确与外伤有密切关系。

《素问·宣明五气论》曰：“久视伤血,久卧伤气,久坐伤肉,久立伤骨,久行伤筋,是谓五劳所伤。”久行、久立、长期姿势不正确地工作,使肢体某部位之筋骨受到持久的或反复多次的牵拉、摩擦等,均可使脊椎受到持续性的外力作用而损伤。单一姿势的长久弯腰工作可导致慢性腰肌劳损,长久站立,支撑过度,腰背、膝、胫等承受较大的应力,肾脏精华多集中于腰骨,如腰部骨骼中精髓相对缺乏,于是筋骨失养,可发生腰痛。腰部活动频繁,为一身之要,日久可导致腰椎间盘发生退变,从而出现一系列腰腿痛的症状。

风寒湿邪既是引起腰部疾病的直接原因,也是腰部疾病的诱发刺激因素。《素问·痹论》曰：“风寒湿三气,杂至合而为痹也。其风气盛者为行痹,寒气盛者为痛痹,湿气盛者为著痹也。”风寒湿邪侵袭人体,流注经络、关节,导致气血凝滞,营卫不得宣通,不通则痛,故腰椎间盘突出症以疼痛为主要症状,且多遇寒则症状加重,得热则舒。风寒湿邪侵袭腰背肌肉,导致肌肉痉挛,可使已经发生退变的椎间盘压力增高而导致椎间盘破裂。《素问·至真要大论》曰：“太阳在泉,寒复内余,则腰尻痛,屈伸不利,股胫足膝中痛。”又云：“湿淫所胜……病冲头痛,目似脱,项似拔,腰如折,髀不可以回,腘如结。”《素问·气交大变论》曰：“岁火不及,寒乃大行……胁下与腰背相引而痛,甚者屈不能伸,髋髀如别……”《诸病源候论》也曰：“夫劳伤之人,肾气虚损,而肾主腰脚,其经贯肾络脊,风邪乘虚,卒入肾经,故卒然而患腰痛。”

内因是指由于人体内部影响而导致腰椎发生病变的因素。各种外在因素固然是导致腰部疾病的重要因素,但有其各种不同的内在因素和一定的发病规律。《素问·评热病论》曰：“邪之所凑,其气必虚。”《素问·百病始生》曰：“风雨寒热,不得虚,邪不能独伤人……此必因虚邪之风,与其身形,两虚相得,乃客其形。”《灵枢·五癃津液别论》也云：“虚,故腰背痛而胫酸。”

职业工种虽不属于人体本身的内在因素,但其对人体本身的内因有较大影响,与腰部疾病的发生有较密切的关系,如经常弯腰负重操作者、运动员、舞蹈演员、杂技演员、职业军人等较易出现腰腿疼痛等疾患。

不同年龄,伤病的好发部位和发生率也不一样。腰椎间盘突出症多见于25～ 50岁人群,虽然这个年龄阶段的人处于青壮年时期,髓核含水分多,弹性大,但其退变已经开始,加之青壮年腰部负重相对重,损伤劳损机会多,腰椎间盘突出的机会也多。

体质的强弱与腰椎间盘突出症的发生有密切关系。年轻力壮、气血旺盛、肾精充实、筋骨坚强者,一般不易发生损伤;而年老体弱、气血虚弱、肝肾亏虚、骨质疏松者,则易发生损伤。

腰椎间盘突出症的发生与先天禀赋不足也有密切关系。如腰骶部的脊柱隐裂,由于棘突缺如,棘上韧带与棘间韧带等结构失去了依附,导致腰骶部局部稳定性减低,薄弱部位就较易出现相应损伤。

人体是一个有机的整体,而腰为肾之府,它上连头颈上肢,下接下肢,是周身气血运行的通道,六条阳经均由此循行,奇经八脉中有七条经脉通过腰部。腰部疾病必然涉及脏腑经络。从腰部与脏腑经络的关系探讨腰椎间盘突出症的发病、病因、病机及治疗有一定的临床意义。

十二经脉为周身气血运行的主要通道,联系人体各组织器官,使机体上下内外保持协调统一。十二经脉不但在循行上与腰部密切相关,而且各经脉的主病也多涉及腰痛病,现分述如下：

手太阴肺经起于中焦,下络大肠,还循胃口,通过横膈膜,属肺。本经可能出现的与腰痛病有关的主要病症有：胸闷胀满、桡臂痛、肩背痛等。

手阳明大场经上肩,经第7颈椎棘突(大椎穴),下入锁骨上窝(缺盆穴),进入胸腔络肺,通过膈膜下行,属大肠。本经可能出现的与腰痛病有关的主要病症有：上肢伸侧前缘及肩部疼痛或运动障碍。

足阳明胃经从缺盆出体表,沿乳中线下行,挟脐(旁开2寸),下行至腹股沟处的气街穴。从胃下口分出,经腹部深层,下行至气街穴,与直行之脉相汇合,而后行于大腿前侧,至膝髌,沿足胫外侧前缘下行至足背,入足第2趾外侧端。从足三里穴起,下行入中趾内侧端。从足背上冲阳穴分出,前行入足大趾内侧端(隐白穴),交于足太阴脾经。本经可能出现的与腰痛病有关的主要病症有：脘腹胀痛,肠鸣,腹水,腹股沟、下肢前外侧、足背及第3足趾疼痛或运动障碍。

足太阴脾经起于足大趾内侧端(隐白穴),沿内侧赤白肉际上行内踝之前缘,沿小腿内侧正中线上行,在内踝上8寸,交于足厥阴肝经之前,上行沿大腿内侧缘,经腹至腹哀穴处(上腹部,当脐中上3寸,前正中线旁开4寸)入腹,属脾,络胃。本经可能出现的与腰痛病有关的主要病症有：身体困倦乏力、下肢内侧肿痛或厥冷、足大趾运动障碍等。

手少阴心经起于心中,属心系,下膈,络小肠。本经可能出现的与腰痛病有关的主要病症有：胸胁痛、手心热、厥冷、咽干、口渴等。

手太阳小肠经前行入缺盆络心,沿食管下膈至胃,下行,属小肠。本经可能出现的与腰痛病有关的主要病症有：咽痛、下颌及颈部肿痛,以及头不能转动,肩、臂及上肢伸侧后缘疼痛等。

足太阳膀胱经起于目内眦,沿额上行,交汇于巅顶。其支脉,从巅顶入里联络于脑,后分二行,挟脊下行,达到腰部,联络肾脏属膀胱。从腰脊而下通过臀部,进入腘窝中,再向下至小腿外侧,经足踝后面,至足小趾外侧尖端。陈华等通过梳理古代文献中有关足太阳膀胱经循行路线的记载,并将其与局部解剖结构相对应,认为足太阳膀胱经从腰背部到足部的循行路线与腰部交感干、腰神经后支及其内外侧分支、骶神经后支、坐骨神经、股后皮神经、胫神经、腓总神经以及腓肠神经、足背外侧神经等走行分布高度一致,结合中西医腰腿痛的病因病机及临床诊疗认识,指出腰腿痛与足太阳膀胱经具有密切相关性。本经可能出现的与腰痛病有关的主要病症有：头痛、脊背头痛、腰痛如折、屈髋活动受限、膝腘中筋如被结扎、足跟如裂开,以及项背、腰骶、腘踝、足等部位疼痛,足小趾不能活动等。

足少阴肾经起于足小趾跖侧,斜趋足心和内踝下方,沿下肢内侧后缘上行,贯脊属肾,从肾上行入肺,从肺分出两支,一支终心布于胸中,一支沿喉咙至舌根两侧。本经可能出现的与腰痛病有关的主要病症有：心胸烦闷、疼痛、腹泻、腰脊疼痛、下肢无力、厥冷、足心发热等。

手厥阴心包经起于胸中,属心包下行,依次络于上、中、下三焦。本经可能出现的与腰痛病有关的主要病症有：心悸、心烦、胸胁支满、手心热等。

手少阳三焦经经前臂外侧中线,过肘,上肩,向前行缺盆,布膻中,散络心包,过膈膜,依次属于上、中、下三焦。本经可能出现的与腰痛病有关的主要病症有：肩部不适、咽喉肿痛、耳后疼痛等。

足少阳胆经起于目外眦,绕耳前后至颈外侧面,进入锁骨上窝,分为两支,一支由胸过膈,络肝属胆,经腹股沟绕毛际横入髋关节;一支由腋窝经腹侧面至髋。沿下肢外侧中线下行至第3趾外侧端。本经可能出现的与腰痛病有关的主要病症有：胁痛、偏头痛、股、膝、小腿外侧及第4足趾等处疼痛或运动障碍。

足厥阴肝经起于足大趾爪甲后丛毛处,沿足背向上至内踝前一寸处(中封穴),向上沿胫骨内缘,在内踝上8寸处交于足太阴脾经之后,上行过膝内侧,沿大腿内侧中线进入阴毛中,绕阴器,至小腹……本经可能出现的与腰痛病有关的主要病症有：胁胀痛、胸满、腰痛、腹泻、尿闭等。

奇经八脉是任脉、督脉、冲脉、带脉、阴维脉、阳维脉、阴跷脉、阳跷脉八条经脉的总称,它们不与脏腑直接连属,循行于十二经脉之间,有调节十二正经气血的功能。奇经八脉的循行均通过腰部,与腰痛病有关的病症主要表现为阴阳失调和气血不和。奇经八脉中与腰痛关系比较密切的是督脉。督脉起于会阴部,行于腰背后正中脊,上达风府,进入脑内,属脑,其主要症状在脊背方面有疼痛、畏寒、佝偻形俯、腰膝酸软等。《难经·二十九难》曰：“督之为病,脊强而厥。”《素问·骨空论》曰：“督脉为病,脊强反折。”都可出现督脉损伤的证候。

通过经络气血的联系,腰部与人体五脏六腑息息相关。脏腑的功能正常,腰部可得以正常发育、生长,就能正常地发挥作用;腰部的功能正常,可保证机体气机升降,血脉的循行畅通,则脏腑功能才能正常发挥。若脏腑功能失调,就会导致腰部的病变;腰部的病变又可以表现为脏腑的病症,所以腰部与脏腑之间是相互影响,相互制约,相互滋生,形成了一系列生理、病理上的反馈调节系统,出现很多腰部与内脏相关的疾病,其中与肝、脾、肾等关系尤为密切。

肝主一身之筋膜。筋膜是一种联络关节、肌肉,主司运动的组织。肝主疏泄,不仅能调节气机升降出入,又具有调节情志的作用。肝又主藏血,有贮藏血液和调节气血的作用。肝的功能正常,则气机调达,血脉和畅,筋络强劲,并能有力地束骨属节而利关节。“肝藏血”“女子以肝为先天”,肝阴虚则妇女月经不调,经期较长可失血过多而致血虚,产生腰痛。故《证治要诀》曰：“妇女去血过多,及患者血虚致腰痛者,当益其血……”《素问·痿论》曰：“肝气热,则胆泄口苦,筋膜干。筋膜干则拘急而挛,发为筋痿。”所以中年以后精血不足,阴亏虚火旺盛,以致肝肾气热,出现项背腰臀疼痛拘急,活动不利,伴口干口苦,小便黄赤。另外,凡一切行动坐卧的支持能力,都有赖筋的功能正常,而筋的功能是通过肝脉来营养的,故在治疗腰椎间盘突出症中,更应重视柔肝以养筋,活血以舒筋,补血养血以续筋。

脾主一身之肌肉,为后天之本,脾运化水谷精微,为人体肌肉四肢活动提供营养。脾气旺盛,则腰部肌肉活动自如;反之则出现四肢乏力、腰膝酸软等病症。腰部病变,也可以通过足太阴脾经等的传导,致使脾脏受损,出现食欲减退、纳呆等脾失健运的症状。另外,有些腰痛病患者的肢体浮肿也应从脾失健运等方面加以考虑。

肾藏精,主骨生髓,主生长发育。肾藏五脏六腑之精气,其充在骨。肾贯脊骨而生髓,骨髓充盈于骨空之内,反过来营养骨体,以促其发育壮实。《素问·逆调论》曰：“肾不生,则髓不能满。”肾与骨髓的关系甚为密切。《素问·痿论》认为是“肾气热,则腰脊不能举,骨枯而髓减,发为骨痿。”中年以后,调摄失宜,易致阳有余而阴不足,阴不足乃肝肾真阴不足,阳有余是虚火邪热有余。邪热又可使无髓之骨异常增殖,于是骨骼外形粗大却支撑力量不足,且有骨痛,同时筋拘急无力,关节牵强失稳。《医宗必读》认为腰痛之症：“有寒湿,有风热,有挫闪,有瘀血,有滞气,有淤积,皆标也。肾虚其本也。”《景岳全书》曰：“腰痛之虚症,十之八九。”由此揭示了肾与腰及骨关节疾病的重要性。

六腑主传化物,以通为用,六腑的经脉均通过腰部循行,腰部正常,则六脉通畅,气血调合,阴阳平衡,六腑的功能得以正常发挥。若腰痛病变,经脉阻塞,不通则病,可以出现一系列的症状。

气是构成人体和维持人体生命活动的基本物质,它在体内存在是通过脏腑功能活动反映出来的,血是维持人体生命活动的重要物质,人体五脏六腑、四肢百骸全赖于血之濡养,才得以发挥其正常功能。气血对骨、筋、肌肉有滋养和保卫作用。若气血不足或气血运行受阻,就会使骨、筋、肌肉失养,从而出现病症。由于腰为肾之府,肾为先天之源,肾主骨生髓通脑,而先天之精又来源于肾,也可以说是通过腰部才能把肾精输送到周身。因此,腰部功能正常,就能保证经脉通畅,其气血循行畅通无阻。若腰部发生病变,则影响气血的功能：早期表现以气滞血瘀为主,如腰部活动受限、疼痛或刺痛等;久之导致气血虚衰,出现头晕耳鸣、腰膝酸软、筋节拘挛等症。因此,从腰部与气血的关系上看,治疗急性或慢性腰椎间盘突出症,为活血祛瘀或补益肝肾气血的治则提供了可靠的依据。

(姚新苗)