三、反射的异常

反射可能有下述异常：①减弱或消失；②增强；③病理反射（表 3-3）。

可因反射弧的任何部位（传入、连接和传出部分）遭受破坏而发生。单纯对称性的反射减弱或消失，不一定是神经系统损害的指征。因为某些反射在健康人身上亦很难或完全不能引出，尤其是上肢的深反射有时很难引出，必要时须转移病人的注意力，反复叩引。有时，由于腹壁松弛而腹壁反射不易引出；有时健康人的跖反射常很迟钝等。但是，下肢的肌反射却有很大的恒定性，因此下肢反射消失时，必须仔细而全面地检查神经系统。

腹壁皮肤反射减弱或消失，不仅见于反射弧的损坏，也见于相应的脊髓节段（胸7～胸12）和大脑皮质的联系断离时如锥体束受损。这种反射的出现与小儿开始直立的时间是一致的。腹壁皮肤反射好像是由大脑皮质促成的，因此当它与大脑皮质的联系断离时反射即消失。当然，脊髓反射弧中断时，腹壁反射也会消失。腹壁深反射在正常人很弱或不存在，在锥体束损伤后出现或增强。

说明节段装置（脊髓的、脑干的）反射活动增强。反射增强最常见的原因是锥体束以及网状脊髓束病变，因为大脑皮质对于脊髓节段反射机构的抑制作用是通过锥体束，尤其是通过脊髓前外侧索的网状脊髓束来传递的。然而，若无其他病理症状存在，仅表现为对称性反射增强，还不一定说明有器质性病变存在，在神经症患者，有时也可见到对称性反射增强。阵挛和牵张反射增强均属于反射增强。

是腱反射增强的极度表现。阵挛是在拉长某一肌腱后该肌肉所发生的有节律的收缩。本质上，阵挛是由于肌腱不断地拉长而引起的一连串的腱反射。最常见的是髌阵挛和踝阵挛。

髌阵挛：骤然向下推动膝盖，并将推下的膝盖继续保持于这个位置，即可引起髌阵挛。检查时，被检者仰卧，下肢伸直。检查者用拇指和示指持住膝盖，冲击状向下推移。附着在髌骨囊上缘的股四头肌腱即被拉长，当膝反射高度增强时，这就足以引起该肌收缩，肌腱继续拉长，肌肉的收缩便一个接着一个，引起膝盖有节律的运动。

踝阵挛：患者亦取仰卧位，检查者用右手握住其足的远端部，使膝和髋关节屈曲；猛力推足使踝关节背屈。此时（当跟腱反射极度活跃时），由于跟腱的拉长而发生足的有节律的跖曲和背屈运动。

因为髌阵挛和踝阵挛只是膝腱反射和跟腱反射高度增强的指征，所以它们可以发生在任何有腱反射增强的场合，也包括神经系无器质性病变时。不过在神经症和全身生理反射亢进时的阵挛和器质性病变时的阵挛不同，前者通常不甚恒定，两侧表现的程度一般相等，且不伴有其他器质性症状。如两侧反射不对称，则常常表示有器质性疾病存在。反射的不对称或者由于一侧反射减弱（在神经、神经根或脊髓灰质中的反射弧损坏），或者由于一侧反射增强（锥体束损坏）。

因此，判定反射的不对称非常重要。所以检查应仔细；检查左右两侧时，叩诊锤叩击、轻划刺激都应在两侧用相同的力量，最好重复几次，用各种方法对照检查，以便加深体会。

有些在生理状态下不出现或不常出现的牵张反射，有人认为是病理反射，但本质上属于牵张反射亢进，其意义不及病理反射。属于这类反射的主要有：

鼻唇反射：用叩诊锤轻击鼻梁引出，反应是口轮匝肌收缩（口唇前噘）。

吸吮反射：轻击口唇时出现吸引动作。

霍夫曼（Hoffmann）征：检查时用左手托住患者一手，右手的示指和中指夹住患者的中指，并以拇指轻弹或以叩诊锤轻叩而引出。反应是患者拇指及其余各指出现屈曲动作（图3-11）。

罗索利莫（Rossolimo）征：检查者用叩诊锤或手指急速叩击第二至第五趾趾端引起其反射性跖屈。别赫节列夫（Б е х т е р е в）征：用叩诊锤击足背的前外侧部引起同样的足趾跖屈。

如考夫斯基（Ж у к о в с к и й）征：用叩诊锤叩击诸趾下方的足底部而引出，反应是第二到第五趾跖屈。

一般说是神经系统发生器质性病变时出现的异常反射。主要是巴宾斯基反射及其有关的一组体征。巴宾斯基征的出现，绝大多数情况下均表示锥体系有器质性病变。然而，有几种个别情况如低血糖昏迷或全身麻醉时，可有一过性巴宾斯基征。此时如经静注高渗葡萄糖或麻醉解除则此征迅速消失。这种情况似乎还不能表明锥体束已发生组织损伤。

已如前述，巴宾斯基征是一种原始的保护反射的释放。可以设想，人类在直立行走以前的时期（原始的爬行时期），足底受到地面或外物的刺激，即发生趾背曲、四趾散开而进行爬高或平跑。人类直立行走以后，足底受到刺激（接触地面或受钝物刺激）即产生五个足趾的共同屈曲，而促使足掌抬起（迈步），因而，正常的足底反射是行走反射。在生理情况下，由于锥体束的发展，行走反射抑制（或代替）了原始的爬行（或屈肌）反射。在锥体束损伤后，即正常行走反射消失，而原始的保护反射出现。临床上主要的病理反射有：

巴宾斯基（Babinski）征：用一钝尖刺激物，刺划患者足掌外缘。正常人出现足底反射，五趾掌曲，锥体束损伤时，出现趾背曲伴或不伴其余四趾扇形散开。这是最重要的一个病理反射。据临床经验，如操作和判断准确，此反射的“假阳性”是很少见的。划巴宾斯基反射时须注意以下三点：①刺激物不可过尖过钝。以方物钝角或以2cm左右直径尖钝头（类似织毛衣的粗针尖）为宜。②用力适当，不可过强或过弱，以不引起疼痛但有一定压力为宜。③划引部位，一般是足掌外缘及足背、足掌交界处外缘较易引出。但这三点都还可以因人因病情而有差异。当一种刺激物、一种力量、一个刺激部位不合适时，还应细心地试用一下其他刺激物、另一种力量、另一个刺激部位，以便最后确定此征是否存在。Goetz CG等（2002）报道Babinski和Chaddock足底伸张反射的历史，指出这是在下肢检查中枢部位病变的一种反射试验。正常人刺激足底其趾应当向下屈曲运动。1896年发现有锥体束包括皮质、皮质下、脑干或脊髓病变的人刺激足底其足趾向上伸展，这种现象不见于歇斯底里无力的病人。它能够区分器质性和非器质性病变。C.G.Chaddock非常钦佩Babinski的工作。他进一步验证时发现刺激足的外侧沿也引出同样的反射，等于一个Babinski反射的变异，存在这两个反射之一就可以认为锥体束损伤。后来对这个反射有很多描述，但根本意义依旧。

查多克（Chaddock）征：用钝尖刺激足背外侧缘，近于足背足掌交界处。引出的反射与巴宾斯基征相同。其敏感性与意义近乎巴宾斯基征。

奥本海姆（Oppenheim）征：检查者用拇指和示指肚紧压小腿前面，由上向下推移而得。其反应和巴宾斯基征一样，也是趾背屈。

戈登（Gordon）征：也是趾反射性背屈，由检查者紧捏腓肠肌引起。

夏夫尔（Schäiiffer）征：捏夹或压迫跟腱而引起趾反射性背屈。

上述各种足部病理反射，都是锥体束病变的指征，是低级运动装置与大脑皮质联系中断的表现。但是，在正常一岁半以内的婴儿，由于尚未直立行走，锥体束的发育也还不完全等（其髓鞘尚未完全形成），也能见到这类反射。因而，对婴儿期出现的这种反射，还不能认为是病理反射。

防御性反射：也是锥体束病变的指征。在横贯性脊髓损害时，表现得特别明显。捏夹、针刺（有时须连刺几次）或猛使足背曲，均可引出。其特点是：有相当长的潜伏期，刺激后瘫痪的和感觉已消失的肢体仍能“回缩”，髋、膝及踝关节均不自主屈曲（“缩短反应”）。此种防御反射对判定脊髓横贯性损伤，有一定意义。在脊髓横贯水平以下的部位给予刺激，可引出此种反射。