第二章　感觉系统及其病变综合征

一、感觉及其传导束

感觉是物质世界在我们意识中的最简单的最初的反应形式，是神经活动的基础。在生理学上，巴甫洛夫将产生感觉所必需的整个解剖生理器官称为分析器。

分析器由周围装置即感受器、传导束和大脑皮质的感受细胞三个部分组成，所有这些部分构成一个统一的功能系统。皮质部分具有高级的分析和综合功能，是分析器的高级部位。

周围装置（神经末梢）是一种专门的（对每一种感觉的）变换站。每一个变换站将某一种能变换为神经过程。每一种刺激都有其专门的神经末梢，专门的传导束以及专门的大脑皮质感受区。传导各种感觉冲动的神经纤维束称为感觉传导束。现摘其主要者，分述如下：

解剖径路：此束由三级神经元“接力”而成。第一神经元位于脊神经节内，是一种假单极神经元，其突起作“T”形分叉，周围支（树突）至皮肤温、痛觉感受器，中央支（轴突）经脊髓后根进入脊髓后角，与该处的第二神经元发生触突，第二神经元的轴突，经脊髓前连合交叉至对侧侧索，立即或稍向上倾斜地上升（图2-1）。上升至延髓时，位于下橄榄核的背外侧，至脑桥接近于内丘索，位于其背外侧，至脑桥上部时转至内丘索的背侧，到达中脑时，又稍行向外侧，仍位于内丘索的背侧。因为脊髓丘脑侧束自脑桥始，基本与内丘索同行，向上均达于丘脑的腹后外侧核。有人将脊髓丘脑束包括于内丘索之内。自丘脑腹后外侧核再发出第三神经元，经内囊后肢到达大脑皮质的后中央回。脊髓丘脑束在脑干行走过程中，向脑干网状结构发出许多侧支。

图2-1　脊髓横切面，示从后根感觉纤维来的向心纤维和经前角细胞发出的离心纤维

1.关节肌肉感觉、振动感觉和部分触觉的纤维；2.痛觉和温度觉纤维，亦含部分触觉纤维；3.小脑本体感受器纤维；4.脊髓小脑后束；5.脊髓小脑前束；6.楔束（Burdach束）；7.薄束（Goll束）；8.脊髓丘脑束

曾有人提出，脊髓丘脑束的第一神经元入脊髓后，先上升2～3节段才发生触突并向对侧交叉。但Foester根据手术切断脊髓前侧束治疗顽固性疼痛的经验表明：此种纤维进入脊髓后就在本节段或至多上升一节段就已完全交叉。据日常临床经验，在胸段脊髓患肿瘤时，根据痛觉消失的上界，向上推1～2个椎骨进行手术，这主要是脊神经根在椎管内向下偏斜的缘故（图2-2）。如若痛、温觉纤维进入脊髓后先升2～3节段交叉，再加上神经根下斜2节段，在胸段手术切口的椎断将要比痛觉消失的上界高出4～5节段，但外科医生并不这样确定手术切口部位。

图2-2　感觉传导束

生理功能：此束主要传导痛、温觉。

病变体征：此束损伤后，身体对侧病灶水平以下痛、温觉消失或减弱。

脊髓丘脑束在脊髓内的排列有一定次序，由外向内依次为来自骶、腰、胸、颈脊髓节段的纤维（图2-3）。也就是说，此束外侧部的纤维传导尾骶部和下肢的痛、温觉；中间部传导躯干痛、温觉，内侧部传导上肢和颈的痛、温觉。这个顺序一直保持到脑干。因此，当髓外病变向髓内方向发展时，则尾骶部和下肢先有感觉障碍，然后依病变进展的程度痛、温觉障碍逐渐向上发展；当髓内病变从灰质向外扩张时，则痛、温觉障碍的发展顺序与髓外病变相反，即自病变水平逐渐向下肢方向扩展。这一点，对脊髓疾病的定位诊断有一定意义。此束的脊髓段如受病损，则产生受损水平下方对侧肢体皮肤痛、温觉障碍。

图2-3　 脊髓丘脑束纤维排列顺序

（S：骶；L：腰；T：胸；C：颈）

解剖径路：大体与脊髓丘脑侧束相同，第一神经元入脊髓后角，交换神经元后第二级神经元亦经灰质前连合交叉至对侧之脊髓侧索，行走于脊髓丘脑侧束之前方，向上行，途径脑干，止于丘脑腹后外侧核。

生理功能：传导一部分触觉（另一部分由后索传导）。据Foester等人研究，切除双侧脊髓丘脑前束，引起痒觉、搔爬觉及性感觉消退。

病变体征：无特殊重要性。脊髓灰质前连合部位的脊髓空洞症，虽可损伤这一部分触觉纤维，由于后索存在，仍然是仅仅有痛、温觉消失，触觉及其他深感觉存在（感觉分离）。

有的学者认为，脊髓丘脑前束的触觉纤维分散于脊髓丘脑侧束之中，不值得自立为脊髓丘脑前束。

解剖径路：脊髓后索主要由后根纤维组成。在后索内，有上升纤维和下降纤维。大部分后根纤维进入脊髓后角内侧，分上、下两方行走。上行支长，下降支短。由下部（骶、腰节段）来的纤维逐渐向内后斜行，延续于整个脊髓后索之全长，由较高（上胸、颈）节段来的纤维进入后索，居稍外侧，将下节段的纤维挤向内侧。因此，在颈脊髓和上胸段脊髓的后索外侧，内侧的纤维称薄束，外侧的纤维称楔束，各以其断面的形状而得名。大致说，在胸脊髓第6节段（T₆）以上楔束才比较明显，而薄束则见于脊髓之全长（图2-4）。

在后索中，有许多纤维比较短，它们在脊髓各节段的后角中陆续终止，只有后根纤维的一部分在同侧上升到延髓，终止于薄核和楔核。

脊神经节是本传导束的第一个神经元，其突起周围支来自关节、肌肉和皮下组织的感受器，中央支入同侧后索上行，在延髓内与薄核和楔核的神经细胞（第二神经元）发生触突，第二神经元的轴突向前内方行走，形成内弓状纤维，交叉，过中线，向上合成一束，称内丘索。内丘索上行，经脑桥、中脑上达丘脑。内丘索最初位于脑干的中线附近，在脑桥开始，逐渐向两侧偏移，逐步行入两侧大脑脚，来自舌咽、迷走及三叉等脑神经感觉核的纤维，交叉后也并入内丘索。内丘索的纤维在丘脑终于腹后外侧核（VPL），这里是第三神经元，第三神经元再发出轴突，上行经内囊后肢，终止于大脑皮质的感觉区（中央后回和顶叶）。

图2-4　 后索纤维排列顺序

脊髓后索的下行纤维较短，但有的也可下行10节以上，自后根入脊髓后，向内稍后的方向行走，达到以下节段的脊髓，在颈胸髓，形成一小窄束位于薄束与楔束之间，称为束间束（fasciculus intertascicularis），在腰脊髓沿中线附近下行，至两侧薄束之间后沿，称隔沿束（septomarginal fasciculus）。

生理功能：脊髓后索的长纤维上行束传导意识性本体感觉。所谓意识性本体感觉是由于肌肉收缩而产生的冲动传入高级中枢，使人意识到肢体所在的空间位置及运动的程度，这就是位置觉和运动觉；后索也传导部分触觉。这里传导的触觉比较精细，如两点辨别觉、触觉的精确定位，音叉振动觉实际也是触觉的时间波动，并非感觉的特殊类型。下行支是多触突反射（反馈）机制的传导纤维。

病变体征：后索病变引起病灶同侧辨别触觉（两点辨别觉、触觉之精确定位等）、关节运动觉、音叉振动觉消失或减弱。单纯的轻触觉可以正常（如果脊髓丘脑前束存在）。患侧手辨别重量及辨认物体的能力丧失。症状在手指最明显，肢体次之，躯干最不明显。由于关节位置觉的丧失产生共济失调（感觉性共济失调）。

和痛觉及温度觉纤维共同从后根进入后角的还有小脑的本体感觉传导束（脊髓小脑束）。此束将颈、躯干、四肢的肌肉收缩冲动传递至小脑，由小脑反射性地调节肌肉运动，以维持身体平衡。

面部浅感觉传导由三叉神经感觉部分完成，也是三级神经元，关于它的传导径路参阅第七章第二节有关“面神经”部分。