- 肝脏外科名家手术精粹
- 刘允怡
- 2454字
- 2020-08-29 03:34:42
基础知识
1 七个肝脏解剖结构在肝脏手术中的应用
手术医生：刘允怡
术者单位：香港中文大学
刘允怡
中国科学院院士
香港中文大学医学院卓敏外科研究教授
英国爱丁堡皇家外科学院院士
香港医学专科学院外科院士
英国皇家外科学院、英国格拉斯高皇家外科学院院士
澳大利亚皇家外科学院、香港外科医学院荣誉院士
外科手术的实施要基于可靠的解剖基础，没有解剖，就没有外科手术。肝脏外科学也不例外，有七个解剖结构与肝脏外科手术特别相关。正确地应用这些解剖结构知识，不仅使外科医生更安全、更容易地进行肝脏手术，而且可以使外科医生去设计新的手术入路和新的手术操作。
肝脏手术中这七个重要解剖结构，包括：
（1）肝静脉陷窝（hepatic intervenous fossa）；
（2）肝-腔静脉韧带（hepato-caval ligament）；
（3）静脉韧带（ligamentum venosum）；
（4）肝门板（hepatic hilar plate）；
（5）第三肝门（亦称肝短静脉，short hepatic veins）。
（1）镰状韧带（falciform ligament）；
（2）肝右前/后区肝蒂分支（right anterior and posterior hepatic pedicles）：
1）胆囊窝前沿；
2）路氏沟（Rouviere’s sulcus）。
肝静脉陷窝在镰状韧带返折至膈肌的返折出。其前方被冠状韧带覆盖，位于肝右静脉及肝左静脉和肝中静脉共干静脉之间，其后方是下腔静脉。
（1）找到肝静脉陷窝；
（2）从陷窝开始锐性或钝性分离肝静脉裂隙中致密的结缔组织；
（3）紧靠前方之肝面向下做钝性分离；
（4）一旦有突破感即完成肝静脉裂隙之解剖。
（1）建立Belghiti悬吊法隧道，方便进行前入路半肝切除；
（2）解剖肝外肝右静脉或肝左静脉和肝中静脉共干的第一步骤。
肝-腔静脉韧带跟尾状叶相连，围绕下腔静脉，日本外科医生称之为马库奇韧带（Makuuchi ligament）。马库奇教授虽然不是第一个描述这个韧带的人，但是他首次提出该韧带在鉴定和分离肝右静脉中的重要应用。
肝-腔静脉韧带在右半肝切除时的重要性：如果在肝外显露肝右静脉，要先解剖肝静脉陷窝，切除下腔静脉右缘肝短静脉（第三肝门），再游离和切断肝-腔静脉韧带，才可以将肝右静脉游离出来。
又称为Arantian韧带。肝横切面可见静脉韧带和Spiegelian叶和腔静脉旁部（paracaval portion）的关系。
在出生前原为静脉导管（ductus venosus），出生后变为静脉韧带。因此，韧带位置不变，从左门静脉连到肝中静脉、肝左静脉共干静脉后部。
静脉韧带在左半肝切除的重要性：如果要在肝外显露肝中静脉、肝左静脉共干静脉，要先解剖肝静脉陷窝，断静脉韧带并向上游离，亦即把肝中静脉、肝左静脉共干静脉后方游离，游离肝中静脉、肝左静脉共干静脉变得容易。
解剖静脉陷窝后，游离肝中静脉、肝左静脉共干前先断静脉韧带，韧带向上解剖，游离共干后方就变得容易。
需要在肝外控制肝右静脉或肝中静脉、肝左静脉共干时，如不用把肝右静脉或肝中静脉、肝左静脉共干完全游离和用带围绕来控制，可只解剖这些静脉的两侧面，用钳夹法来作肝外控制。
控制第二肝门的简单方法：
只游离肝右静脉右方，肝右静脉和肝中静脉、肝左静脉共干中空隙，和肝中/肝中静脉、肝左静脉共干左方，然后用血管钳控制。
在肝门部，Glissonian鞘和附近结缔组织共同形成肝门板。
肝门板由4部分组成：门板（hilar plate）、胆囊板（cystic plate）、脐板（umbilical plate）、Arantian板（Arantian plate）。
肝门板在半肝切除的重要性：降低门板后，可分别控制左右肝蒂。
操作步骤：
1）切开肝门板；
2）降下肝门板；
3）分离左右肝蒂。
肝短静脉直接把肝脏背侧的血液汇入下腔静脉，分离右方肝短静脉才容易找到肝-腔静脉韧带。肝短静脉顺着肝后下腔静脉右侧及左侧缘引流肝脏背侧血流入下腔静脉，这解释了为什么Belghiti肝悬吊技术有一无血管通道。
第三肝门在半肝切除的重要性：主要在右半肝或合并尾叶切除时，如控制不好，可能出血点；肝右下静脉如粗大，阻断后可导致部分右半肝充血。
镰状韧带把左半肝分为左外区（2，3段）和左内区（4段）。
进行左外区切除时（切除肝2，3段），离断肝实质应在镰状韧带左沿距离1cm，否则可能伤害供应肝4段的血管/肝管分支。同样道理，进行左内区切除时（切除肝4段），应在镰状韧带右沿1cm，另一断肝面应沿肝中静脉左沿，小心不能伤及肝中静脉和肝左静脉。
（1）胆囊窝前沿；
（2）路氏沟。
