第一节　甲型病毒性肝炎

一、临床特点

急性期患者和隐性感染者。

主要经粪-口途径传播，粪便污染水源及食物、器具是重要的传播途径。

普遍易感。

甲型肝炎多呈急性感染，无慢性表现，潜伏期2～6周。临床可分为黄疸型和无黄疸型，极少数重症患者可发展为急性或亚急性肝衰竭。

病程共2～4个月。临床可表现为3期。

发生于病程的第1周，起病急，主要表现为全身中毒症状及消化道症状，可有发热、畏寒、疲乏、恶心、呕吐、食欲减退、腹胀等，少数可有呼吸道症状。伴有肝功能异常。

发生于病程的第2～6周，出现黄疸，表现为皮肤、黏膜及巩膜黄染，尿色加深；肝大、质软、边缘锐利，压痛及叩击痛阳性，可有轻度脾大；出现胆红素升高，尿胆红素阳性。

发生于病程后期的1～2个月，病情逐渐恢复，症状好转，黄疸消退，转氨酶及胆红素下降至正常，肿大的肝脾回缩。

此型较黄疸型少见，病程较短，多在3个月内，起病较慢，症状较轻，除无黄疸外，其他临床表现与黄疸型相似。

较少见，老年患者发生率较高，详见第十一章肝衰竭。

外周血白细胞计数一般减少或在正常范围，可有淋巴细胞或单核细胞比例轻度增高。

尿胆原、尿胆红素均可呈阳性。

ALT在黄疸前期开始升高，黄疸期达高峰，恢复期逐渐下降。TBiL可升高，淤胆型以直接胆红素升高为主。胆碱酯酶、白蛋白可降低。PT可延长，PTA可下降。

阳性提示甲型肝炎现症感染，依据抗HAV IgM阳性可明确诊断甲型肝炎。

阳性代表对HAV有抵抗力，通常在感染HAV后产生，或接种疫苗后出现，可持续多年或终身。在感染期，也可依据双份血清抗HAV IgG滴度≥4倍增高诊断甲型肝炎。

检测到HAV RNA提示HAV感染。

肝、脾可增大，并有助于鉴别梗阻性黄疸、脂肪肝及肝内占位性病变。

对于黄疸升高明显，退黄治疗效果不佳者可行MRCP明确胆道系统形态改变。

大体形态表现为肝脏肿大，显微镜下可有4种病理表现：

变性多呈气球样变性，坏死以点、灶状坏死为主，肝细胞排列紊乱，肝窦破坏。

主要为淋巴细胞和浆细胞，主要聚集于汇管区。

坏死区可见Kupffer细胞增生。

黄疸型者可见肝内胆管胆汁淤积。

二、诊断

有甲型肝炎患者密切接触史，疫区居住史，或曾进食被污染食物或水。

有发热、乏力、食欲减退、尿黄、巩膜黄染、肝大、转氨酶升高等临床表现。

具备下列任何一项可确诊：①抗HAV IgM阳性；②抗HAV IgG急性期阴性，恢复期阳性；③粪便中检出HAV颗粒或抗原或HAV RNA。

符合甲型肝炎的诊断标准，且血清总胆红素≥17.1µmol/L，尿胆红素阳性。

符合甲型肝炎的诊断标准，血清总胆红素＜17.1µmol/L，尿胆红素阴性。

三、鉴别诊断

红细胞大量破坏产生过多胆红素，超出肝脏代谢范围，主要表现为间接胆红素升高，可有发热、腰痛、血红蛋白尿等临床表现，激素治疗效果好。

因胆道系统阻塞，胆红素排泄障碍引起，以直接胆红素升高为主，影像学检查可发现引起胆道梗阻的疾病，如胆石症、肿瘤压迫等。

其他嗜肝病毒如乙型、丙型、丁型、戊型肝炎病毒或巨细胞病毒亦可引起肝脏炎症，病原学检查可鉴别。

感染恙虫、华支睾吸虫、伤寒杆菌、阿米巴虫等可引起肝脏损害。主要根据流行病学、临床特点和实验室检查加以鉴别。

有使用抗结核、抗肿瘤及其他可引起肝脏损伤的药物病史，轻者停药后肝功能可恢复，病毒性肝炎病原学检查阴性。

有长期大量饮酒史，肝炎病毒病原学检查物阴性。

自身抗体阳性，免疫球蛋白及补体异常，激素治疗有效，肝炎病毒病原学检查阴性。

四、治疗原则

甲型肝炎一般为自限性疾病，大部分可治愈，以一般治疗和保肝对症治疗为主。

应行消化道隔离，隔离期从急性期至起病后3周。

症状明显及有黄疸者应卧床休息，恢复期可适度活动。

饮食宜清淡易消化，适当补充维生素，热量不足者应补充葡萄糖，避免引起肝脏损害的因素。

转氨酶升高者可使用降酶类药物如甘草酸类等。

黄疸明显者可使用腺苷蛋氨酸、茵栀黄等退黄治疗。

肝细胞损害严重者可使用促肝细胞生长素等促进肝细胞再生。

消化道症状明显，食欲减退、呕吐、腹泻等易导致钾、钙、钠等丢失过多，应给予静脉或口服补充。

呕吐引起胃液丢失过多，或者腹泻引起肠液丢失过多可能引起酸碱平衡紊乱，应积极纠正。

可给予双歧杆菌三联活菌或四联活菌等肠道益生菌制剂，改善肠道菌群；乳果糖通便清除肠道毒素，促进肠道功能恢复。

肝功能损害严重，白蛋白合成障碍者可静脉输注人血白蛋白。

五、并发症

甲型肝炎并发症较少见，少数患者可出现以下并发症。

甲型病肝炎肝功能严重受损时可引起机体免疫力下降，继发全身各系统器官的继发感染，如胆道感染、呼吸道感染、尿路感染等，大多以革兰阴性杆菌感染为主。应在保肝治疗的基础上，及时进行相关病原菌培养和抗感染治疗。

较多见，包括皮疹、蛋白尿、关节痛等，还可出现病毒性心肌炎、再生障碍性贫血、多发性神经炎等。

甲型肝炎肝衰竭较少见，一旦发生，可出现以下并发症：①上消化道出血：表现为呕血、黑便、极度乏力、贫血，应禁食水，给予止血、补液、输血等治疗。②腹水：出现腹胀、腹痛、恶心、呕吐、食欲减退，查体可见腹膨隆、移动性浊音阳性，可予以利尿、补充白蛋白，必要时引流腹水。③肝性脑病：表现为意识障碍、行为失常和昏迷，血氨可明显升高，应积极去除诱因，减少肠内氮源性毒物的生成和吸收，促进体内氮代谢，调节神经递质等治疗。

六、预防

积极治疗患者，现症感染者应消化道隔离至病后3周。

妥善处理患者的粪便，患者接触过的用具应严格消毒，饮用水严格监测，注重个人卫生，饭前便后洗手。

抗HAV IgG阴性者可接种甲型肝炎疫苗。

对意外暴露者，可注射丙种球蛋白或血清球蛋白预防发病。

七、随访与监测

1.急性甲肝患者出院后，应每1～2个月复查肝功能，监测至半年。

2.监测血清甲型肝炎抗原抗体系统的变化。

（颜小明　黄群）