第六章　粒子植入相关的胸部应用解剖和生理及病理学基础

第一节　胸部应用解剖

1.骨性胸廓

骨性胸廓是一个不典型的类圆锥形，前后直径窄，左右横径宽，顶部窄，底部宽，行粒子植入时应注意这一特点。上胸部肺癌平卧位穿刺进针时，模板放置须将模板与CT轴位断面垂直，确保进针不向足侧偏斜。

2.肋骨

肋骨走行基本特点是在后胸部至肋骨角近乎水平，在侧胸部斜向下行，行至前胸部时转而向上，这一特点在植入时应充分考虑。在不同部位安放模板时，应使模板行列针孔尽量与肋骨走行相平行，即在后胸部水平放置，侧胸部斜向下，前胸部斜向上，便于穿刺针经肋间隙刺入肿瘤内。

3.肋间隙

肋间隙从后向前逐渐变宽，上胸部较下胸部宽，前部较后部宽，并可随体位改变。

4.肋间神经与血管

肋间神经、血管在肋间隙后部肋骨角内侧行走于两肋骨中间，其排列次序不定。在前部（肋骨角外侧）紧贴肋骨沟前行，依次为静脉、动脉和神经，神经一直沿其下缘前行。从解剖层次上看，肋间神经与血管位于肋间内肌两层之间（图1-6-1），但其内层菲薄或并不是完整的一层，或称其内层为胸膜外脂肪。

5.内乳动脉

内乳动脉又称胸廓内动脉，其行走的解剖学投影距胸骨外缘1.0～1.5cm。穿刺时将其误伤可导致大量胸腔内出血。当肿物位于内乳动脉投影下方的肺或纵隔内时，垂直进针可伤及该动脉。解决的方法是：将植入模板的内缘（胸骨缘）与胸壁成15°左右夹角，然后再距胸骨缘2.0cm之外进针，方向为斜行刺入瘤体，即可避开内乳动脉。

在经皮穿刺粒子植入治疗肺癌时，使患者在无痛状态下接受手术，是确保手术顺利进行的重要一环节。麻醉范围不足，肋间神经阻滞不完全，患者会感到难以忍受的疼痛，甚至感到胸闷、憋气、血压下降、心率变慢、心律失常，出现血氧饱和度下降乃至烦躁不安，有时不得已终止操作。因此，局部皮下浸润和穿刺区的肋间神经阻滞麻醉是非常重要的，不能轻视和草率。在施术中，麻醉针尖一定要穿刺停留在肋间内肌两层肌肉之间，即通常所说的胸膜外脂肪层中，缓缓注入麻药反复抽吸避免麻药误入血管或胸膜腔内，以期在胸膜外脂肪层中浸润成团并使麻药在脂肪层内扩散将肋间神经浸润，从而阻断其传导，起到无痛作用，此点应牢记在心。