第四节　共面模板辅助下脊柱转移瘤粒子植入治疗剂量学研究

脊柱转移瘤是临床治疗难题之一，常首选放射治疗。由于脊髓耐受量的限制，无法提高肿瘤内的剂量，而不能获得更好的局部控制率。

放射性粒子的适形植入应用于治疗脊柱转移瘤，10余年来对肿瘤局部控制和缓解疼痛等方面疗效明显，但如何控制肿瘤靶区和脊髓辐射受量仍然是影响整体疗效的主要因素。

天津医科大学第二医院于2006年1月～2015年1月间，12例原发肿瘤病理学明确、经影像学诊断脊柱转移瘤患者，其中男性9例，女性3例，年龄（55 ± 19）岁，中位年龄61.3岁。肿瘤来源分别为肺部7例、肝脏2例、乳腺2例、肾脏1例。脊柱转移瘤灶16个，部位为胸椎7个、腰椎9个。转移瘤灶直径（2.310 ± 1.49）cm。疼痛评价按（NVS）0～10数字疼痛分级法：0为不痛，1～3表示轻度疼痛，4～6表示中度疼痛，7～9表示重度疼痛，10为极度疼痛。本组12个病人轻度疼痛3例，中度疼痛5例，重度疼痛4例。患者拒绝外放射治疗，行CT下模板辅助放射性125I粒子植入术，粒子活度（1.48～2.59）× 107Bq（0.4mci～0.7mCi），PD80Gy。

术后质量评估结果靶区D90：（115.29 ± 7.87）Gy，D100：（76.59 ± 5.53）Gy，V90：（99.30 ± 0.51）%，V100：（98.06 ± 1.15）%，CI：0.981 ± 0.012，EI：0.012 ± 0.007，接受的平均照射剂量为（209.21 ± 37.16）Gy。脊髓接受的平均照射剂量为（30.47 ± 4.83）Gy。与术前计划间差异α = 0.05，均P > 0.05，无统计学意义（表1-4-3）。

术后3个月病灶CR 18.8%（3/16）；10个病灶缩小30%以上，PR 62.5%（10/16），PD 6.25%（1/16），SD 6.25%（1/16），局部控制率81.3%；瘤灶直径（3.15 ± 0.93）cm，植入前与术后3m病灶直径的组间差异α = 0.05，t = 9.19，P = 0.0001，P < 0.05，具有显著性差异。按疼痛疗效评定标准分级：完全缓解25%（3/12），部分缓解58.3%（7/12），轻度缓解16.7%（2/12），无效0，有效率（完全缓解+部分缓解）83.3%。随访12例患者全部已死亡，中位随访时间25个月（11～39个月），无病例失访。1年生存期100%（12/12），2年生存期50%（6/12），3年生存期8.3%（1/12），5年生存期0（0/12）。中位生存期24个月。16例病灶完成后均无出现脊髓损伤并发症，1例患者出现局限性气胸（肺压缩< 20%），自行吸收。

125I粒子植入近距离治疗有持续照射肿瘤细胞，放射范围与肿瘤体积高度适形，靶区高剂量，靶区外剂量呈指数迅速衰减的生物学优势，对脏器所造成的损伤基本可以有效地控制。但粒子植入的过程中如果不能严格地按照术前计划执行，很容易造成靶区剂量偏差，粒子植入中因距离平方反比定律和指数衰减规律的作用，距源距离的稍许变化，即可导致剂量分布的明显改变。放射性粒子植入治疗的疗效直接取决于放射剂量分布，而剂量分布在很大程度上取决于植入针的空间分布（间距，深度、角度、平行程度等）。为了达到良好的治疗效果且减少并发症的发生，质量控制是十分关键的，特别是靶区和脊髓距离很近甚至肿瘤已侵入脊髓腔中的患者。因此质量控制的第一步是做好术前计划，术前计划重要的特点是接近脊髓第一排的粒子要距离脊髓0.5～1cm并满足剂量学要求。第二步是使用共面模板，因为在徒手穿刺操作时不容易使每层面的穿刺针到位，在术中优化尚未普及的情况下植入粒子，有可能造成剂量的偏差，甚至损伤脊髓。使用共面模板可以基本按照术前计划一次插入全部植入针，进针路线遇骨组织遮挡可使用骨钻或骨穿刺针钻穿。CT扫描进针到位后即按计划植入粒子，这样可保证粒子空间排布、剂量分布与术前计划符合以保障靶区治疗剂量和脊髓的低剂量。共面模板的辅助，提高了粒子操作的精确性和准确性，可以最大限度地实现术前计划的目的，提高了肿瘤的治疗剂量。从而实现术前计划，达到放射治疗要求的适形与调强，取得良好的治疗效果。

常规放疗受脊髓耐受剂量的限制。脊髓受量剂量达到50Gy后，5年内发生坏死、梗死的比率为达25%～50%；因此脊柱和椎体转移瘤常规放射治疗的最大安全照射剂量为45Gy。共面模板辅助CT下粒子植入达到放射治疗要求的适形与调强，本组脊髓接受的平均照射剂量为（30.47 ± 4.83）Gy，低于脊柱放疗剂量限制的45Gy，故无脊髓损伤发生。本研究提示PD 80Gy治疗脊柱转移瘤可以达到较好的临床效果减少脊髓并发症的发生。

（冯震　黄学全　何闯　张圣杰）