第二节　共面模板辅助下纵隔4R组淋巴结转移瘤粒子植入剂量学研究

当纵隔4R组淋巴结转移灶明显肿大并对上腔静脉产生严重压迫时，会导致上腔静脉综合征（superior vena cava syndrome，SVCS）。SVCS是肺癌的严重并发症，外科旁路手术因创伤及风险较大，在临床的应用受限；同步放化疗近期有效率可达到80%～90%，但药物毒副作用明显，远期可带来放射性肺损伤、放射性食管炎等不良后果；经皮穿刺置血管内支架，虽能暂时缓解症状，但患者仍在短期内因癌转移或上腔静脉综合征加重而死亡。

对于不依从或不适合外放疗的患者，粒子植入的手段和临床效果逐渐得到认可，但纵隔4R组淋巴结周围分布有上腔静脉、奇静脉、主动脉等重要血管，且与大气管及右肺上叶支气管相邻，CT引导下穿刺出血风险大，传统徒手穿刺布针和植入粒子多数依靠个人经验，容易造成粒子分布不合理，出现剂量冷区和热区而影响疗效，而靶区内合理的剂量分布是治疗的关键，其取决于术前对粒子排布的设计和术中对计划的精准实施。

天津医科大学第二医院2008年1月至2014年12月对32例4R组纵隔淋巴结转移灶的肺癌患者进行放射性粒子植入治疗，其中男性患者22例，女性患者10例，年龄45～84岁（中位年龄58岁），鳞状细胞癌20例，腺癌12例。PD 120Gy，放射性粒125I粒子活度（18.5～29.6）× 107MBq。

术中未发生重要血管及气管损伤等严重并发症。术毕常规CT扫描，10例患者出现气胸，发生率31.3%，其中4例行胸腔闭式引流术，6例行胸腔穿刺抽气。8例患者出现肺内出血，发生率25.0%，其中3例伴有咯血，无进行性血胸。8例患者止血处理后咯血停止。

术后剂量验证，靶区平均剂量（232.5 ± 30.2）Gy，D90 =（150.8 ± 16.6）Gy，D100 = 100.4 ± 12.6，V100 =（94.1 ± 2.6）%，V200 =（33.0 ± 5.7）%，CI = 0.75 ± 0.06，EI =（22.7 ± 5.8）%，上腔静脉剂量（19.3 ± 7.2）Gy，主动脉剂量（12.1 ± 5.1）Gy。术后6个月胸部CT判定疗效CR 15.63%（5/32），PR 68.74%（22/32），SD 9.38%（3/32），PD 6.25%（2/32），有效率（CR + PR）84.37%。

全部患者术后1年生存率为87.5%，3年生存率为59.4%，中位生存时间34个月。定期复查胸部CT，未发现明显肺部放射性损伤及大血管损伤出血等改变。

由于纵隔淋巴结位置较深且周围重要组织及血管较多，又有肋骨遮挡使穿刺路径的选择具有一定局限性，可能造成粒子排布无法达到理想状态，势必影响治疗效果。因此术前计划选择适合的体位和进针路径减少对血管的损伤，术中采用肋骨钻孔技术和共面模板辅助，按照术前计划进针植入粒子是保证剂量学达标的重要因素。

本研究统计结果显示术后验证与术前计划的主要剂量学指标吻合度较好（表1-4-1），D90、D100、V100、V200、CI、EI等剂量学参数的差异均无统计学意义，标志着采用肋骨钻孔技术和共面模板辅助可以对术前计划的精准实施。

从疗效和并发症观察，治疗纵隔4R组淋巴结转移瘤应用PD 120Gy，放射性粒子活度（18.5～29.6）×107MBq适合，但需要大样本的观察以得出客观数据。

（吕金爽　郑广钧　张圣杰）