病案1　男39岁,血压增高

主诉:血压升高1年,头晕3天。

现病史:1年前发现血压升高,最高达182/120mmHg,无明显不适,间断服用左氨氯地平(施慧达)。3天前无明显诱因感头晕,偶伴双耳耳鸣。无头痛、恶心、呕吐、视物模糊、视物旋转、肢体感觉异常或活动障碍等不适,测血压190/122mmHg,为进一步诊治收入全科病房。

既往史:既往健康,无特殊疾病史。

个人史:抽烟20年,约20支/天,饮白酒20年,平均每天2两。工人。

家族史:父亲、母亲健康,家族中无特殊疾病史。

体格检查

一般情况:P 92次/分、BP 190/120mmHg,W t.75kg,Ht.160cm,BMI 29.3kg/m²。

头颅五官:未见异常。

颈部:甲状腺不大。

胸部:心率92次/分,律齐,未闻及明显病理性杂音,双肺未闻及明显干湿啰音。

腹部:腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张。

脊柱四肢:未见异常。

皮肤黏膜:未见异常。

神经精神:未见异常。

辅助检查:血常规、尿常规、大便常规未见异常。

【病史特点】

1.青年男性,血压增高1年,头晕3天。

2.最高血压190/122mmHg。

3.大量抽烟、大量饮酒。

4.无高血压家族史。

5.三大常规无异常。

【全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)高血压3级很高危:

血生化检验、上下肢血压测定、心电图、超声心动图、颈动脉彩超、经颅多普勒、肾血管彩超、24小时尿可的松、醛固酮、儿茶酚胺测定。

(2)高血压危象:

收入全科病房,住院降压治疗。

(3)肥胖:

饮食控制,减肥运动。

(4)烟草瘾:

戒烟教育。

(5)酒瘾:

戒酒教育。

2.预防接种:

暂无。

3.健康维持:

糖耐量试验。

【结果】

辅助检查:上下肢血压测定:下肢大于上肢10mmHg。血生化:总胆固醇6.0mmol/L、低密度脂蛋白3.5mmol/L、甘油三酯1.4mmol/L,余无异常。心电图:窦性心律,左室高电压。超声心动图:左室肥厚。颈动脉彩超:双颈动脉硬化伴斑块。经颅多普勒无异常。肾血管彩超、24小时尿可的松、醛固酮、儿茶酚胺测定无异常。糖耐量试验:空腹血糖6.2mmol/L、餐后1小时血糖10.1mmol/L、餐后2小时血糖10.6mmol/L,胰岛素分泌正常。

【修订全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)高血压3级很高危:

氨氯地平(络活喜)+氢氯噻嗪+贝那普利。

(2)亚急性高血压危象:

氨氯地平(络活喜)+氢氯噻嗪+贝那普利。

(3)高胆固醇血症:

瑞舒伐他汀。

(4)颈动脉硬化伴斑块:

瑞舒伐他汀+阿司匹林。

(5)左心室肥厚:

控制血压。

(6)餐后血糖受损:

控制碳水化合物摄入+需氧运动。

(7)烟草瘾:

戒烟教育完成,患者开始戒烟。

(8)酒瘾:

戒酒教育完成,患者开始戒酒。

(9)肥胖:

患者同意饮食控制,减肥运动。

2.预防接种:

暂无。

3.健康维持:

建议购买家庭血压测定仪。

【治疗效果】

患者住院3天后,血压控制到150～160/80～90mmHg。住院5天出院,在全科门诊继续治疗。3周后血压控制在120～130/80～85mmHg。

【讨论】

高血压是中国人最常见的慢性病,每5个成人中就有1人患高血压。估计目前全国高血压患者至少2亿。与发达国家相比,中国高血压知晓率、治疗率和控制率都较低。防治高血压是全科医生的职责。高血压定义为收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg。根据血压升高水平,将高血压分为1～3级(表1-1)。一般需要非同日测量2～3次来判断血压升高及其分级。由于诊室血压具有明显波动性,最好数周内多次测量,判断血压升高情况。如有条件,应进行24小时动态血压监测或家庭血压监测。

高血压的定义

原发性高血压是以血压升高为主要临床表现,伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征,通常简称为高血压或高血压病。继发性高血压是由某些确定的疾病或病因引起的血压升高,约占所有高血压的5%。

高血压患者心血管风险水平分层

1.高血压患者心血管风险水平分层(表1-2)时,其他危险因素和病史指除高血压以外的危险因素和病史,包括:①年龄(男性55岁、女性65岁);②吸烟;③糖耐量受损;④血脂异常;⑤早发心血管病家族史(一级亲属发病年龄<50岁);⑥腹型肥胖(腰围:男性≥90cm,女性≥85cm)或肥胖(BMI≥28kg/m²);⑦高同型半胱氨酸血症。

2.影响分层的靶器官损害包括:①心脏损害:左心室肥厚;②血管损害:颈动脉内膜中层厚度>0.9mm或动脉粥样斑块,选择使用颈-股动脉脉搏波速度>12m/s和踝/臂血压指数<0.9;③肾脏损害:肾小球滤过率降低,血清肌酐轻度升高,尿微量白蛋白尿或白蛋白/肌酐比增高。

3.高血压无论哪级,只要合并糖尿病,分层就是很高危;合并以下临床并发症时分层也是很高危:①脑血管病:脑出血,缺血性脑卒中,短暂性脑缺血发作;②心脏疾病:心肌梗死,心绞痛,冠状动脉血运重建,充血性心力衰竭;③肾脏疾病:肾病,肾功能受损,蛋白尿;④外周血管疾病;⑤视网膜病变:出血或渗出,视盘水肿。

高血压的治疗

高血压治疗的基本原则体现全科医学理念:高血压是一种“心血管综合征”,常伴有其他危险因素、靶器官损害或临床疾患,需综合干预(综合性);抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法,大多需长期甚至终身治疗(连续性);需规范治疗,长期控制血压(规范化)。

高血压治疗的主要目的是最大程度地降低心、脑血管并发症。因此,应在治疗高血压的同时干预其他心血管危险因素(如吸烟、高胆固醇血症及糖尿病等),适当处理亚临床靶器官损害及并存的各种临床情况。

降压目标:一般应将血压降至140/90mmHg以下;65岁以上老年人的收缩压应控制在150mmHg以下。舒张压低于60mmHg的冠心病患者,应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。

治疗策略:高血压的治疗通常是在非药物治疗的基础上使用抗高血压药物,使血压达标。一般2级和3级高血压患者,应开始药物治疗;1级高血压患者,可先行非药物治疗数周,血压不达标,再开始降压药物治疗。高危、很高危高血压患者,应立即开始降压药物治疗。中危及中危以下患者:先行非药物治疗,根据情况决定是否开始药物治疗。

非药物治疗主要指生活方式干预,祛除不利于身体与心理健康的行为和习惯。其既可预防高血压的发生,也可治疗高血压,对任何高血压患者,都是有效的基础治疗方法。主要措施包括:①低钠饮食:钠盐摄入每日少于6g,增加钾盐摄入;②控制体重:保持体重指数(BMI)<24kg/m²;③戒烟:彻底戒烟;④限酒:每日酒精摄入男性不超过25g,女性不超过15g;⑤体育运动:每天30分钟左右的体力活动,每周1次以上的有氧运动;⑥心理健康:减轻精神压力,保持心理平衡。

高血压药物治疗的4项基本原则

1.小剂量:

初始采用小剂量,根据病情逐步增加剂量。

2.长效剂:

尽量应用长效制剂,药效持续24小时,每天给药1次。

3.联合用药:

低剂量单药疗效不满意时,启动联合用药。2级以上高血压起始即可采用小剂量两种药物联合治疗,例如固定复方制剂。

4.个体化:

根据患者具体情况和个人意愿选择适合患者的降压药。

应用这4项基本原则平稳降压,大多数高血压患者应能在数周至数个月内将血压逐渐降至目标水平。年轻、病程较短的高血压患者,降压速度可适当加快,老年人、病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者,降压速度则应适当减慢。表1-3总结了常用降压药物的选择和用药警惕。

CCB、ACEI、ARB、DU和BB这5类降压药均可作为初始和长期用药,常相互联合形成联合治疗方案。优先推荐的联合治疗方案:①地平+沙坦;②地平+普利;③地平+噻嗪;④地平+洛尔;⑤噻嗪+沙坦;⑥噻嗪+普利。如果二联用药还不能控制血压,可考虑三联用药。最常用的三联用药方案是地平+普利(或沙坦)+噻嗪。四药联合方案主要适用于难治性高血压患者,可以在上述三药联合基础上加用第4种药物,如β受体阻断剂、螺内酯、可乐定或α受体阻断剂等。

高血压的治疗目的是减低心、脑血管事件风险。与高血压相关的心、脑血管危险因素主要有血脂异常、动脉硬化和血糖异常。高血压相关危险因素的处理主要包括调脂治疗、抗血小板治疗和血糖控制。

目前调脂治疗以低密度脂蛋白(LDL-C)为靶点,他汀类降脂药为推荐首选药。根据国际国内的循证医学资料,高血压患者调脂治疗可参考表1-4。

对以下高血压患者推荐小剂量阿司匹林进行预防性抗血小板治疗:①高血压合并稳定型冠心病、心肌梗死、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作、动脉粥样硬化、糖尿病等心血管高风险者。②高血压合并房颤的高危患者宜用抗凝剂如华法林,中低危患者或不能应用口服抗凝剂者,可给予阿司匹林。阿司匹林不能耐受者可用氯吡格雷代替。应用阿司匹林应在血压控制稳定后开始应用,以免增加脑出血风险。消化性溃疡、严重肝病、出血性疾病、80岁以上、服用皮质类固醇或其他抗凝药或非甾体抗炎药等患者需慎用阿司匹林。

高血压伴糖尿病患者心血管病发生危险更高,高于正常的空腹血糖或糖化血红蛋白与心血管危险增高具有相关性。因此高血压患者应该筛查血糖。糖耐量试验(oral glucose tolerance test,OGTT)是推荐的筛查。并发糖尿病患者应严格控制血糖达标。

难治性高血压

难治性高血压:在改善生活方式基础上,应用了足量合理的3种降压药物(包括利尿药)后,血压仍不达标,称为难治性高血压(或顽固性高血压),占高血压患者的15%～20%。首先必须排除假性难治性高血压,即测压方法不当或单纯性诊室(白大衣)高血压。影响血压控制的原因包括依从性差(未坚持服药)、药物使用不当(剂量偏低、联合用药不合理),以及应用拮抗降压的药物(如口服避孕药,肾上腺类固醇类、可卡因、甘草、麻黄等);不良生活方式未改变(肥胖、吸烟、重度饮酒);容量负荷过重(利尿药治疗不充分、高盐摄入、进展性肾功能不全)以及伴慢性疼痛和长期焦虑等。排除上述因素后,应考虑继发性高血压。

继发性高血压

高血压是全科最常见的慢性病。现在的普遍倾向是高血压被理解为原发性高血压,很少医生考虑继发性高血压。当高血压患者出现以下特征时,应该考虑继发性高血压:难治性高血压;恶性或急进型高血压;之前血压平稳的患者出现血压急性升高;小于30岁且无高血压家族史的高血压;青春期之前的高血压。以下是可能导致继发性高血压的原因:

1.肾血管性疾病:

最新统计表明,肾血管性高血压是最常见的、潜在可纠正的继发性高血压病因。主要表现是肾动脉狭窄。肾血管超声检查,必要时肾血管造影检查可确定诊断。

2.肾实质性疾病:

肾实质性疾病是继发性高血压的第二常见原因(过去的统计是最常见的原因)。尿常规、血肌酐及肾小球滤过率异常可提示存在肾实质性疾病。

3.原发性醛固酮增多症:

原发性醛固酮增多症是继发性高血压的第三常见原因。原发性醛固酮增多症的主要临床特征是其他原因不能解释的低钾血症。然而,一半以上患者血清钾浓度正常。当出现轻度高钠血症、耐药性高血压和(或)伴肾上腺偶发瘤的高血压时,也应怀疑有原发性醛固酮增多症。对可疑患者可行24小时尿醛固酮量测定筛查,必要时血浆醛固酮浓度与血浆肾素活性的比值可以帮助识别出这类患者。

4.口服避孕药:

口服避孕药通常会使血压在正常范围内偏高,但也可诱发高血压。

5.嗜铬细胞瘤:

如果有阵发性血压升高伴有头痛、心悸和出汗三联征时,应怀疑有嗜铬细胞瘤。应做儿茶酚胺特别是甲氧基肾上腺素(metanephrine)检查及肾上腺CT检查。

6.库欣综合征:

库欣综合征典型体格检查提示:满月脸、向心性肥胖、近端肌无力和瘀斑。怀疑者应做24小时尿可的松量筛查,必要时可作地塞米松抑制试验。

7.睡眠呼吸暂停综合征:

睡眠呼吸暂停综合征的典型症状是在睡眠时大声打鼾。其他可能出现的诸多症状包括:头痛、白天嗜睡和疲劳。怀疑者应作睡眠监测检查。

8.主动脉缩窄:

主动脉缩窄是儿童出现继发性高血压的主要原因之一,但首次发现可能是在成人期。典型的表现是上肢血压高、下肢血压低。上、下肢血压测定有助于筛查,主动脉造影可确诊。

9.内分泌功能紊乱:

甲亢患者血压可增高,高血压患者应做甲状腺功能检查。原发性甲状旁腺功能亢进患者血压也可增高,其血压增高与高钙血症有关。怀疑者应检查甲状旁腺功能。

10.恶性肿瘤:

某些恶性肿瘤可引起高血压。对怀疑者应做恶性肿瘤筛查。

11.化疗药物:

许多化疗药物可导致继发性高血压和肾损伤。注意药物的副作用有利于识别化疗药物所致的继发性高血压。

12.心理精神疾病:

心理因素与原发性高血压发病有关,然而,有些心理精神疾病本身也可引起继发性高血压,例如抑郁症、焦虑症及惊恐症等。这些患者心理精神疾病治愈后,高血压也消失了。

总而言之,全科医生对每位高血压患者都应进行全面分析,根据继发性高血压的临床特征对高危人群进行筛查。

高血压急症和高血压亚急症

高血压急症和高血压亚急症曾被称为高血压危象。高血压急症(hypertensive emergencies)是指原发性或继发性高血压患者在某些诱因作用下,血压突然和显著升高(一般超过180/120mmHg),同时伴有急性进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。高血压急症包括(血压不一定超过180/120mmHg)高血压脑病、颅内出血、脑梗死、急性心衰、急性冠脉综合征、主动脉夹层、子痫等。高血压亚急症(hypertensive urgencies)是指血压显著升高但不伴靶器官损害。患者可以有血压明显升高造成的症状,如头痛、胸闷、鼻出血和烦躁不安等。区别高血压急症与高血压亚急症的唯一标准是有无新近发生的急性进行性靶器官损害。

高血压危象是住院治疗的指征。当怀疑高血压急症时,应评价靶器官功能受累情况,尽快明确诊断。但初始治疗不要因为评价过程而延迟。高血压急症的患者应持续监测血压,尽快应用降压药,酌情使用镇静药,及时处理靶器官损害。一般使用短效静脉降压药物。降压过程中要严密观察靶器官功能状况,过快或过度降压容易导致组织灌注压降低,诱发缺血事件。起始的降压目标是血压控制在160/100mmHg左右,防止心、脑、肾等靶器官损害。病情稳定,在24～48小时后逐步降压至正常。高血压亚急症患者,一般在24～48小时将血压缓慢降至160/100mmHg左右,通常采用口服降压药,用药后观察5～6小时。2～3天后调整剂量,此后可应用长效制剂控制至最终的靶目标血压。

(李健)