医案篇

第一章　内科疾病

发热一

姓名：郭某 性别：男 年龄：2岁半

初诊：2007年9月7日

主诉：高热、口腔溃疡1年半。

现病史：患者去年断奶20余天后，出现发热咳嗽，流鼻涕，T：38.7℃，服西药、中成药后热退咳止。旋又出现高热，伴口腔溃疡，1年半来持续发热、口腔溃疡，服退热药后热退继而复热。曾在沈阳、北京诊治，效果差（在北京按白塞病治疗，西药治疗效果差，治后肛周溃疡）。现高热39.5℃，睡眠时不烧，醒后即发烧，发热时无汗，不欲饮水，口腔溃疡，伴腹阵痛，大便稀，3～4次/日，小便量少，饮食差，主要靠静脉营养。

处方：党参6g 生黄芪15g 炒白术6g 当归6g 陈皮3g 升麻3g 柴胡3g 五倍子3g 生龙牡各15g（先煎）黄连2g 制附子2g（先煎）干姜2g 炙甘草3g 乌梅3g

6付，日1付，水煎服

二诊：2007年9月14日

服上方6付，仍有高热，T：39℃，腹痛减轻，大便仍稀溏，口腔溃疡稍轻，食欲差，指纹淡红。

今以寒热错杂，格阳于外治疗，以观其效。处方：黄柏3g 党参6g 肉桂3g 制附子6g（先煎）细辛1g 黄连2g 当归2g 川椒1g 乌梅6g 干姜3g 生龙牡各15g（先煎）

6付，日1付，水煎服

三诊：2007年9月21日

代述：服上方6付，近几天只出现一次高热，最高体温38.7℃，最低36.4℃，口腔溃疡，每天发热一会儿，时间短。现：今日未发热，但腹痛甚，饮食欠佳，大便1次/日，不稀，睡眠差，烦躁，多汗。

照上方制附子（先煎）改为8g，加生白芍10g 炒麦芽10g 浮小麦30g

6付，日1付，水煎服

四诊：2007年9月28日

代述：服药6付，基本不发热，上周五受凉后轻微发热，加中药杏仁、麻黄、石膏、桂枝后感冒好。星期天到昨天未发热，昨晚至今37.3℃，腹痛，饮食好转，大便1～2次/日，睡眠欠佳，多汗减轻。血小板高。自服中药后未用任何西药。处方：黄柏3g 党参6g 肉桂3g 制附子8g（先煎）细辛1g 黄连3g 当归3g 川椒1g 乌梅6g 干姜3g 生龙牡各15g（先煎）红花4g 赤芍6g 炒麦芽10g 丹皮6g 炒火麻仁10g

7付，日1付，水煎服

五诊：2007年10月5日

上午体温37.3～37.5℃，晚上体温38.5℃。昨日至今，腹泻6～8次，曾服羚羊片，小便黄量少。

处方：黄柏3g 党参6g 肉桂3g 制附子6g（先煎）细辛1g 黄连3g 当归2g 川椒1g 乌梅6g 干姜3g 车前子10g（包煎）生龙牡各15g 生黄芪15g 柴胡6g 白芍6g 黄芩6g

6付，日1付，水煎服

六诊：2007年10月12日

服上方6付，现每天都发热，一般下午5点多，夜间3点多，早上9点多发热，发热时手脚冰凉，体温一般37.8～38℃，其他时间体温正常。现有低热37.2～37.3℃，大便3～5次/日，黏液便，查大便有红、白细胞，夜间烦躁，蹬被子，哭闹，小便黄，口腔有白膜，霉菌舌等，晚上出汗，嗓子有痰音。昨天体温不高，只有37.2℃。

处方：柴胡6g 黄芩6g 清半夏6g 党参6g 生龙牡各15g（先煎）制鳖甲20g（先煎）白薇6g 炙甘草3g

3付，日1付，水煎服

七诊：2007年10月15日

代述：服上方3付，量体温36.5℃，烦躁明显减轻，哭闹减轻，腹泻减轻，大便2次/日（配服痢特灵），小便黄（服黄连素片，叶酸片），盗汗多。手指温暖，舌花剥，面色浅。

处方：照上方加浮小麦30g 炒山药6g 干姜2g

3付，日1付，水煎服

按：本案小儿高热不退，下利，口腔溃疡等诸多症候究其因乃为外感失治，误治而致正虚邪恋，热势羁留。纳差，便少当为中焦虚寒气化无力；肛周，口腔溃疡当为邪热流窜上下攻冲而致；又脾主升清，脾虚则清阳不升，中气下陷，则为泄利。此证寒热错杂，虚实相夹，虽身有热而喘，但不当为实热，盖东垣所谓“脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位，故脾证始得气高而喘，身重而烦……皆有脾胃之气不足所致也”。故遵其“甘温除热”之旨，用补中益气汤，“补其中而升其阳，甘寒以泄其火”，兼用四逆汤，益助其补火助阳之力。生龙牡、五倍子、乌梅涩肠止泻，且可清其下焦邪热，收其逆乱之气机，宣、敛相和，恢复气机之升降。二诊后诸症减轻，乃用乌梅丸，增其温散收敛之力，调其寒热之错杂，并以此为主方进服数剂，效佳。至六诊时，其阳气已有渐复之象，唯一时阳气宣发不畅，致有烦躁、便黄之象，故用小柴胡加减宣畅三焦之通道，以调达气机。

本案小儿发热1年余，经久不愈，失治、误治后，脾胃已伤，经中药扶正祛邪，其阳气渐复而诸症减轻，况小儿身体易虚易实，四诊难全，用药及量尤当加以斟酌，临证当审证辨机，方能获其全效。