第三节　中国历史上对麻疹的认识

中医对麻疹的认识，在六朝以前并无相应的记载。在古代的中医中，并没有将麻疹明确地单列出来作为一种疾病，而只是包含在若干出疹性疾病中。《素问》中“汗出见湿，乃生痤痱”，王太僕注“痱，风瘾也”，这一个“瘾”字可能是出现最早的指麻疹这一类出疹性疾病的词了。东汉（25～220年）张仲景在《金匮要略》中，即有“阴阳毒”的描述。称“阳毒之为病，面赤斑斑如锦文”，《保赤全书》便把“瘾疹”和“阳毒”指为麻疹，但是最早的这些记载，是对斑痘、疹类等出疹性疾病的描述，应该也包含麻疹在内，但总体上对该疾病的概念模糊，未曾明确区分，描述也不具体[23，24]。

到了隋唐（581～618年）时，天痘（天花）的记载已经很详细了，然而却缺乏对麻疹的具体描述。《巢氏病源》卷二的“瘾轸候”中“邪气客于皮肤，复逢风寒相拆，则起风瘙隐轸，若赤轸者，由凉湿着折于肌中之极热，热结成赤轸也”，还有晋代（265～420年）葛洪《肘后方》中也有一些类似的提法，但都仍是把所有的出疹性疾病归为一类，并没有真正认识麻疹。

一直到了北宋（960～1127年），出了三大小儿科中医名家：即钱仲阳（钱乙）、董及之与陈文中三人，才真正认识了麻疹。北宋钱仲阳（1032～1113年）在《小儿药症直诀》一书中，对麻疹已有较详细的描述，书中写道“初起之候，面燥腮赤，目胞亦赤，呵欠烦闷，乍凉乍热，咳嗽喷嚏，四肢末端发凉，惊悸多睡”，并认为是“此天行之病也”。已初步认识到麻疹是一种流行性疾病，同时他还指出“五藏各有一证：肝藏水疱，色青而小，肺藏脓疱，色白而大。心藏斑，色赤而小。脾藏疹……”这里的所谓脓疱，应是指天花（天痘），疹即今天的麻疹，所叙述的“面燥腮赤，目胞亦赤…”，恰恰是麻疹的特征，钱仲阳对天痘与麻疹的区别，作了明确的分析，这是我国麻疹病史上的一个重要的里程碑[23-25]。

董及之（董汲），也是当时的儿科名家，他所著的《小儿斑疹备急方论》说“小儿斑疹一候……其初作时，即斑疹鉴于皮下……其出者变黑色而倒陷，未愈不可当风，即成疮痂如脓疱出”这里讲的是天痘，但他对此作了深浅程度不同的定义，所“其府热即为疹，盖热浅也，其脏热即为疱”。他也把麻疹，痘疹分开，附方白虎汤：“治痘疱、麸疹、斑疮赤黑、出不快”，这里的“麸疹”即是麻疹了。

13世纪（即北宋后期）陈文中在《小儿痘疹方论》中，已描述到能根据麻疹皮疹的颜色来判断疾病的预后了。此外，他还认为“凡小儿斑驳疹毒之病，俗名疹子，是肺胃蕴热，因时气发于外”说明在宋时已开始称作疹子了，而且陈文中已把麻疹与脓疱疹进行了区别。

在以后的金、元时代，有关麻疹的著述更加丰实，朱丹溪的《幼科全书》中的《西江月》词中有“斑疹俗称麻子，盖因火毒熏蒸，遍身红点朱砂形……”的描述，他还认为“疹虽毒结，多带时行。其发也，与痘相类。初发热，亦似伤寒。目出泪而不止，鼻流涕而不干。咳嗽太急，烦躁难安。以火照之，隐隐皮肤之下，以手摸之，磊磊肌肤之间，其形若疥，其色若丹，随出随没，扎隐乍现”，应该说对麻疹已经有了较为具体的认识。

此外，金元（1115～1368年）时代刘河间的《保命集》中的“小儿斑疹论”，李东垣的《兰室秘藏》等等，都对麻疹与痘疹作了鉴别。元代（1206～1368）的滑佰仁在我国现存最早的麻疹专著《麻疹全书》中，对麻疹之名进行总结：“麻疹之名，各方不同，在京师呼为瘟证，河南呼籽疮，山西、陕西呼为糠疹，山东福建两广云贵四川俱呼疹子，江南呼为痧疹，浙江呼为瘄子，湖广江西俱呼艄子，闻人氏呼肤证，虽四方之命名有别，其实皆一，麻也。”

到了明代（1368～1644年），我国中医界对麻疹有了更具体的认识，病名也逐步确立，许多书上定名为麻疹，如万全在1549年的《片玉心书》中首先提出“麻疹”的病名，龚信的《古今医鉴》、王肯堂的《幼科准绳》、马之骐的《疹科纂要》、聂久吾的《痘疹心法》、翁仲仁的《痘疹金镜录》等，皆以麻疹立名。其中王肯堂还将各地的对麻疹的称呼统一起来，总结为“麻疹…北人谓之糠疮，南人谓之麸疮，吴人谓之痧，越人谓之瘄…”病名的统一与确定，对于麻疹的认识、治疗与研究是十分重要的。

经过由宋至明的长时间观察与积累，我国各代医家对麻疹的症状、诊断、治疗、预后与免疫预防等各方面的认识，都有了进一步发展，不仅出版了许多痘、疹并论的书籍，而且还有不少麻疹的专著，如《麻疹心法》，《麻疹拾遗》等也先后刊行，明代蔡维藩的《痘疹方论》对麻疹的症状说得很清楚，说是“小儿时气，咳嗽声重，泣唾稠粘，目框红肿，发热烦躁……出有细疮，遍于肌肤之上，名为疹子，或曰沙子。”吕坤在明万历年间著有《麻疹拾遗》一书，说：“古人重豆轻疹，今则疹之惨毒，与豆并酷。麻疹之发，多在天行厉气传染，沿门履巷，遍地相传”，进一步肯定了麻疹的传染性。

到了清代（1616～1911年），对麻疹的临床症状、治疗等更有了进一步认识，麻疹的专书更多，但清代医书多数仍与痘症合论，但也有独立讲麻疹的专著，如董西园的《治瘄全书》，汤鼎煊的《麻疹全书》，谢璞斋的《麻科活人全书》，朱载扬的《麻瘄必读》，殷仲春的《痧疹心法》等等[23-26]。

但又有人认为，明代徐春普的《古今医统》记载，“支氏曰：发热之间，咳嗽，喷嚏，鼻流清涕，眼胞浮肿，腮赤，或泪汪汪，或恶心呕吐，即时疹候”。这里记载的正是麻疹卡他期的典型症状，《古今医统》所说的支氏，即为西晋（265～316年）永嘉年间的支法氏，如按这种说法，虽然支氏的观点在当时没有形成医家的共识，但表明大约在公元4世纪，我国已发现并记载了麻疹的流行及其临床症状[27]。

关于麻疹的病因，我国历代医学家给过“胎毒”，“胎毒加天行”，“天行”三个逐步深化和进步的过程，以北宋钱仲阳为代表的，认为麻疹是“内禀胎毒，伏于肺腑，外感天行时气而发病”，有如《小儿药证直诀》中“小儿在胎，食五脏血秽，伏于命门，若遇天行时热，或乳食所伤，或惊恐所触，则其毒当出”。陈文中的《小儿痘疹方论》其书也有类似记载，明代的医家虽未完全否认胎毒之说，但以着重指出其流行传染的意义。王肯堂的《幼科准绳》，以内因“胎毒”与外因“时气传染”相提并论，他认为“痘疹之发，显是天行时气，廛市村落互相传染，轻则俱轻，重则俱重，虽有异于众者，十之一、二而已，岂可概谓胎毒哉”。吕坤的《麻疹拾遗》也认为：“麻疹之发，多为天行疠气相传，沿门履巷，遍地相传”，都认为引发麻疹的主要是外因天行疠气。清代名医叶天士在《临证指南医亲》中记载“温邪时疠，触自口鼻，秽逆游行三焦而为麻疹”的记载，已认识到麻疹是一种呼吸道传染病，《麻疹会通》中更是明确指出，“麻非胎毒，皆带时行”。

此外，在麻疹患者中，国外由美国的Koplik（1858～1927年），发现了“柯氏斑”，这是麻疹诊断上的重要发现。而我国的中医学家中，也有这方面的研究：在明代方贤奇的《效良方》中引《石壁经论》的疮疹歌有“舌上如有粟米样，定知三日发交瘥”的句子，从字面上看是说患者舌上有粟米样的白色小粒，三天内就会出麻疹。但舌上两字却不符合“柯氏斑”位于口腔两颊内壁的情况，但因中医的字义，往往可作广义的解释（如张仲景《伤寒论》“胃中有燥屎五六枚”其实专指肠中有粪便，有论“心下”硬满者，其实是指胃），如把“舌上”两字，作为口腔内部解释，那么出现粟米样小点，而能预知三天出疹，确是“柯氏斑”无疑了。《石壁经论》的作者不知何时何人，但就按明代而言，也比国外“柯氏斑”的发现者要提早数百年了[23，24]。

我国历代中医对麻疹的预防，曾做过许多探索。首先是在隔离患者方面，明代的徐春甫、王肯堂等提出“忌避生人”的方法；万全和郭子璋则提出“避厉气传染，先择善地”以及“避地”等方法。其次清代叶霖的《沙疹辑要》中还有麻疹种疹法的记载，提出选择麻疹轻症患者，在皮疹密集处刺破疹子，以棉花蘸取患者血，然后划破被接种者的臂部皮肤，将沾血之棉花贴在该处，三天后取去棉花，接种即告完成。此外，叶霖提出也可以将沾血的棉花塞入被接种者的鼻腔，同样可达到接种的目的。据叶霖的观察，经过麻疹种疹后发病的患者，与未经种疹而自然感染麻疹者相比，病情轻，并发症也少。这是当时设法以人工感染来减轻麻疹症状，减少并发症的尝试[23]。

新中国成立前，由于医疗体制不完善，再加上近代中国社会的动荡，只能查阅到零星的麻疹流行记录。根据上海租界工部局卫生处1927～1928年、1930～1931年和1936～1937年的年报记录显示，这3年间上海公共租界华人麻疹死亡病例共3554人，按1927年租界卫生处年度报告中，租界华人人口数（包括流动人口）为802 700人计算，这三年中租界华人麻疹死亡率平均约为148/10万。而在当时俄国的彼得堡城中，1905～1909年，麻疹的死亡率约为93.8/10万，这两组数字大致接近，前苏联1935年麻疹的死亡率约为13/10万[28]。

建国初期，由于麻疹疫苗尚未问世，麻疹防治工作并未有很大进展，麻疹仍然在中华大地肆虐。疫情记载显示，自1954年秋季到1956年2月，麻疹在全国各地暴发流行，尤其在人口密集的城市及工业区，危害尤其严重，直接影响工业产量。1955年国家卫生部下达的《中华人民共和国卫生部关于各地麻疹流行进一步采取预防措施的指示》中，当时提出预防麻疹最有效的方法是设法减少儿童和健康儿童对麻疹的接触机会，隔离麻疹患儿，可采用各地以往的惯用方法，例如在“患者门上或窗上挂红布的习惯来标示病者的所在地，以警告健康儿童不应进入”。同时建议可用患过麻疹成人的血清对患者作预防注射以减少的麻疹并发症，或在年龄极幼及病弱儿童经血清预防注射给予暂时性的免疫力，以及在麻疹流行区域，对于传染期与麻疹患者有接触的儿童在“2～3日内进行成人血液、成人血清或丙种球蛋白（胎盘球蛋白）注射，如已超过3日仍应进行预防注射，但所起到的预防作用较小，往往只能减轻病情而不能完全预防麻疹的发生，且所注射剂量亦应较3日内注射剂量更大，而上述预防注射只能给予3周的免疫，因此注射后3周，如再度与传染期麻疹患者接触时，必须再次预防注射”[29]。由于当时麻疹疫苗尚未问世，这些预防措施无法收到有效的控制效果，在几年后的1959年，我国的麻疹报告发病人数竟接近1000万人。

我国自1966年使用麻疹活疫苗以来，麻疹发病率大大降低。1966年以前每年发病人数高达数百万（如1959年与1965年分别为944万及902万），1966年以后，我国开始推广国产麻疹疫苗接种，各地麻疹的发病率大幅度下降，由于各地使用麻疹疫苗的时间不同，也缺乏统一的免疫程序，这一时期实质上是麻疹由自然感染到疫苗控制的过渡阶段。到1978年全国实施计划免疫工作以后，国家卫生部加强了对免疫规划工作的指导，颁布了一系列相应的规划与方案，要求在1988年底麻疹疫苗接种率以省为单位达到85%以上。20世纪80年代全国每年的麻疹病例数比使用疫苗前下降达99%，发病率已下降至10万分之10左右[30，31]。基于世界各国儿童免疫规划的实施以及消除麻疹工作的进展，2005年WHO提出包括我国在内的WHO西太平洋区所有国家到2012年消灭麻疹的目标，即要求到2012年，全国麻疹发病率控制在1/100万以下（不包括输入病例），无本土麻疹病毒传播。但实际上进入新世纪后，这一目标的实现与各国的麻疹实际发病率之间还有很大的差距，对世界上许多国家来说，要达到WHO消除麻疹的目标是任重而道远，还有许多工作要做。

（卢亦愚　李　焕）