第二节　病理解剖及病理生理学

PAU的病理改变为主动脉壁粥样硬化斑块破裂，穿透内膜或内弹力板，侵及中膜。绝大多数主动脉穿透性溃疡位于降主动脉（90%），特别是降主动脉的中段和远端，肾下腹主动脉约占1/4；其次为主动脉弓部；较少发生于升主动脉，但后者的预后较前者差，更易发生夹层或破裂，因此建议对升主动脉穿透性溃疡紧急干预治疗。溃疡可单发，亦可多发，据报道1/3以上的患者溃疡为多发。

PAU与夹层等其他急性主动脉综合征病变存在密切关系，可相互演变（图10-1）：PAU向外进展、穿破外膜，可引起主动脉破裂或假性动脉瘤形成；PAU沿中膜进展可形成壁内血肿或夹层；另外由于溃疡破坏弹力板层，粥样硬化斑块促使中膜退变，在动脉压力作用下，可引起局部管腔扩张形成真性动脉瘤。

图10-1　主动脉穿透性溃疡临床转归

PAU的自然预后一直存在争议，Harris、Quint等认为PAU进展缓慢，主动脉破裂等威胁生命的并发症发生率较低；而Coday、Ganaha等认为PAU自然预后不良，有症状的急性患者40%~50%可形成主动脉夹层或发生主动脉破裂，严重威胁患者生命，其并发症的发生率高于AD。目前对什么样的溃疡会进展增大甚至发生主动脉破裂等并发症尚缺乏系统的研究。多数文献认为有症状、合并广泛IMH、升主动脉及主动脉弓部溃疡呈进展趋势。笔者认为内膜不完整、凸出于管腔之外、周围合并壁内血肿、夹层或相应部位动脉瘤、伴有胸腔积液或心包积液的溃疡为不稳定溃疡，其并发症发生率明显高于其他溃疡。另外，溃疡的深度、大小与其预后有明显的关系，溃疡深度增加比溃疡口径增大者预后差（表10-1）。对于无症状的PAU，有关其自然预后的研究相对有限，但多数认为其预后相对良好。

表10-1　主动脉穿透性溃疡恶化进展的高危因素