第四节　影像诊断

主动脉粥样硬化致狭窄和闭塞性病变发病率较高，影像学检查方法包括X线、超声、CT、MRI和主动脉造影。影像学主要表现为广泛主动脉壁粥样硬化和管腔的狭窄或闭塞性改变，而没有内膜片和夹层形成。需要注意与穿透性主动脉溃疡、主动脉壁内血肿以及主动脉夹层相鉴别。

一、X线平片

X线平片可以表现为主动脉迂曲、扩张和管壁不规则及钙化，呈动脉粥样硬化改变，以胸降主动脉和腹主动脉更明显。通过X线胸片或腹部平片，特别是侧位胸片或腰椎侧位相，可见到主动脉增宽、迂曲、弥漫多发钙化，都可以提示主动脉粥样硬化性改变。但对主动脉的狭窄或闭塞性病变无特异性。

二、超声表现

超声心动图显示主动脉弓、胸降主动脉增厚，回声增强，分布不均匀，毛糙，主动脉壁可见强回声斑块影。主动脉窦管交界处的动脉厚度增加、回声增强和严重的主动脉粥样硬化相关。主动脉内径增宽，升主动脉扩张，主动脉运动曲线幅度降低。

经食管超声显示主动脉内膜厚度增加，回声增强，可见固定的、突出的或可活动的斑块。斑块表面不规则，呈锯齿状。升主动脉和主动脉弓降部的粥样斑块可能是导致栓塞的发源地，经食管超声可以提供清晰的主动脉切面图像，有利于主动脉斑块的观察。

腹主动脉彩色多普勒超声可发现腹主动脉管壁增厚和斑块、管腔狭窄、血栓形成等，但其显示范围较小且易受肠腔气体干扰，图像显示病变三维空间解剖关系差。

三、CT表现

CT是无创性诊断主动脉粥样硬化狭窄和闭塞性病变的“金标准”，特别是CT血管造影可以准确判断狭窄或闭塞位置、附壁血栓形成，而且是确定钙化的最好方法。

腹主动脉粥样硬化导致的狭窄或闭塞性病变的CT检查表现为：①主动脉壁斑片状钙化，钙化严重者可呈环形，管腔缩小或瘤样扩张（图16-1）；②主动脉壁低密度的软斑块和附壁血栓影，管腔狭窄变形、扩张或合并血栓、管壁溃疡、夹层等（图16-2）；③CT重建图像可清楚显示腹主动脉的三维立体解剖，钙化斑块、软斑块和血栓的立体形态、累及范围等三维立体解剖关系（图16-3）；④CT重建图像可利用后处理软件准确测量管腔狭窄位置和程度，管腔闭塞位置、部位及与周围组织器官的关系等，对病因起到提示作用（图16-4）。

图16-1　腹主动脉管壁环形钙化并多发低密度小血栓，管腔缩小

图16-2　胸降主动脉附壁血栓

主动脉管腔狭窄，左肺动脉主干及双下肺动脉分支栓塞

图16-3　左侧髂动脉开口血栓形成

A.腹主动脉血管造影；B.为MIP重建；C.局部放大的MPR重建

图16-4　腹主动脉下段狭窄和闭塞

但是，CT图像对于病因诊断仍存在一定限制，特别是附壁血栓和壁间血肿的鉴别，因为都表现为管壁增厚并管腔狭窄，有时难以鉴别。需要注意的是，如果不加心电门控采集，主动脉附壁血栓的任何活动都会使其边缘模糊并降低定位定性的准确性。

四、MRI表现

对主动脉粥样硬化性导致的狭窄闭塞性病变能力和表现类似于CTA，但MRI可提供多序列图像显示增厚主动脉壁特征性病理改变，包括主动脉粥样硬化斑块、主动脉壁内血肿和附壁血栓等。同时，可评价穿透性动脉粥样硬化性溃疡伴血肿的年龄，即新鲜出血或陈旧性血栓。MRI的主要缺点是不能显示内膜钙化斑块。根据我们的经验，MRA或CTA的原始图像和多平面重组图像对于溃疡病变显示更有价值。

五、主动脉造影

主动脉造影是诊断主动脉疾病的主要方法，但不作为主动脉粥样硬化狭窄或闭塞病变的首选诊断检查方法，现已基本被超声、CTA和MRA所取代。此外，主动脉造影除了对比剂风险和辐射损害外，还有造成操作时医源性因素致粥样硬化的主动脉斑块或血栓脱落的风险。目前，主动脉造影主要用于血管腔内介入治疗。