第一章　食管疾病

第一节　胃食管反流病

胃食管反流病（gastro-esophageal reflux disease，GERD）是指胃和十二指肠内容物反流至食管，造成食管及咽喉、呼吸道化学性、炎症性改变，引起反酸、烧心、胸痛、声嘶、慢性咳嗽、哮喘发作等系列症状的疾病。临床上按内镜下食管下端黏膜是否存在损伤分为糜烂性食管炎（即反流性食管炎，EE）和非糜烂性食管炎（NERD）两类。

GERD的发病与食管下括约肌功能失调、胃排空障碍、食管清除功能下降、食管感觉异常等方面因素有关。GERD在西方国家为常见病，44%的人群在1月内有胃食管反流症状感觉，其中NERD更为常见（50%～70%）。在我国人群中，胃食管反流病的发病率约为5%～10%，且有逐渐增高的趋势。

内镜检查是诊断GERD的重要依据，可以明确诊断反流性食管炎并对其程度分级，观察有无Barrett食管的存在，重要的是可以排除其他器质性疾病。食管测压、24小时食管pH-阻抗监测对诊断食管动力异常、明确酸反流及非酸反流有重要诊断价值。胃食管反流病可出现食管狭窄、Barrett食管、上消化道出血并发症。其治疗原则包括：愈合食管炎、缓解症状、减少复发、提高生活质量、防止并发症发生。

【相关药物】
1.抑酸剂

包括两大类：质子泵抑制剂（PPI）和H2受体阻断剂（H2 RA），是目前治疗GERD的基本用药。通过抑制胃酸分泌，缓解症状，促进反流性食管炎愈合。其中质子泵抑制剂可产生显著而持久的抑酸效果，症状缓解快，治疗糜烂性食管炎内镜下愈合率4周、8周分别可达80%、90%左右。质子泵抑制剂是GERD治疗的首选药物。常规H2受体阻断剂对空腹和夜间胃酸分泌抑制明显，对轻到中度GERD疗效优于安慰剂，疗效为60%～70%。但使用4～6周后大部分患者容易出现药物抵抗，长期疗效不佳，推荐用于轻到中度GERD的初始治疗和短期症状控制。

2.促动力药

在加拿大2004年GERD指南中不推荐促动力药物如吗丁啉、胃复安、西沙必利单用或联合抑酸剂使用，西沙必利对GERD和NERD疗效并不优于安慰剂，且西沙必利由于不良事件市面已经停止销售。在小样本研究中吗丁啉治疗GERD并不优于安慰剂。胃复安疗效优于安慰剂，但不如雷尼替丁有效。2013年美国GERD指南中指出，对未明确诊断的GERD患者，除抑酸治疗外不推荐使用促动力药物等其他药物。国内GERD指南草案（2007，西安）中推荐作为抑酸剂的辅助用药。

3.其他药物

制酸剂通过中和胃酸，对缓解症状有一定效果，对反流性食管炎愈合几乎无作用。但铝碳酸镁有吸附胆汁作用，对胆汁反流有一定效果。

【选择原则】
1.初始治疗

H2受体阻断剂可用于轻到中度GERD的治疗及短期症状控制；质子泵抑制剂治愈反流性食管炎及完全缓解症状速度比H2受体阻断剂更快，推荐作为糜烂性食管炎的首选药物。对于轻到中度食管炎PPI可使用标准剂量每天1次，对严重者质子泵抑制剂可每天2次使用，疗程一般8～12周。质子泵抑制剂对于NERD患者烧心症状缓解疗效显著优于H2受体阻断剂。

2.维持治疗

由于GERD为慢性疾病，具有反复发作特点。故GERD需要维持治疗，目前提倡按需服药方式，出现症状后患者自己服药至症状控制，一般选用质子泵抑制剂，NERD推荐按需治疗方案。

【用法及注意事项】
1.雷尼替丁（ranitidine）
片剂：

150mg/片。

用法：

每次150mg，每天2次，疗程8周。

不良反应及注意点：

参见消化性溃疡章节。

2.法莫替丁（famotidine）
片剂：

20mg/片。

用法：

每次20mg，每天2次，餐后服用，对于疗效不佳者，剂量可加倍。

不良反应及注意点：

参见消化性溃疡章节。

3.奥美拉唑（omeprazole，洛赛克，奥克）
胶囊：

10mg/粒；20mg/粒。

用法：

每天20mg，每天1次或早晚各一次，疗程为4～8周。

不良反应及注意点：

参见消化性溃疡章节。

4.兰索拉唑（lansoprazole）
片剂：

30mg/片；15mg/片。

用法：

每次30mg，每天1次；维持治疗量每天15～30mg。

不良反应及注意点：

参见消化性溃疡章节。

5.泮托拉唑（pantoprazole）
片剂：

40mg/片。

用法：

每次40mg，每天1次，必要时每天2次。

不良反应及注意点：

参见消化性溃疡章节。

6.雷贝拉唑（rabeprazole，波立特）
片剂：

10mg/片；20mg/片。

用法：

每次10～20mg，每天1次。

不良反应及注意点：

参见消化性溃疡章节。

7.埃索美拉唑（esomeprazole，耐信）
片剂：

20mg/片；40mg/片。

用法：

每次20mg，每天1次，症状严重者可加倍使用。

不良反应及注意点：

参见消化性溃疡章节。

8.多潘立酮（doperidone，吗丁啉）
片剂：

10mg/片。

用法：

每次10mg，每天3餐前服用。

不良反应及注意点：

（1）偶见头痛、嗜睡等不良反应，消化系统偶见口干、便秘、腹泻。

（2）本药为催乳释放药物，大剂量使用可引起非哺乳期泌乳。

（3）禁忌证：对本药过敏者；嗜铬细胞瘤；乳腺癌；机械性肠梗阻；胃肠道出血。

9.伊托必利（itopride，为力苏）
片剂：

50mg/片。

用法：

每次1片（50mg），每天三餐前15～30分钟服用。

不良反应及注意点：

偶有腹痛、腹泻；存在胃肠道出血、机械性肠梗阻或穿孔时禁用。

10.铝碳酸镁（hydrotalcite，达喜）
咀嚼片：

500mg/片。

用法：

成人饭后1～2小时，睡前或胃不适时服用1～2片，每天不超过14片。

不良反应及注意点：

参见消化性溃疡章节。

【建议】

1.改变生活方式是GERD治疗的一部分，目前临床常用的改善生活方式的建议包括减轻体重、抬高床头、戒烟/戒酒、避免睡前进食、避免食用可能诱发反流症状的食物，如咖啡、巧克力、辛辣或酸性食物、高脂饮食。

2.对于GERD的抑酸治疗药物剂量一定要足，疗程至少为8周。

3.对于药物疗效不佳者，可采用内镜下治疗如内镜下折叠术，疗效需进一步验证。

4.对于Barrett食管患者，建议其定期进行内镜复查。对于异型增生的Barrett食管患者可予以氩等离子凝固术、高频电凝治疗、激光治疗、光动力治疗等，药物治疗对Barrett食管的逆转无效。

5.大多数患者症状可以通过药物得到控制，对于内科治疗无效者，应重新考虑诊断、适当调整药物剂量等提高GERD疗效，必要时可采取内镜下或手术治疗。

6.外科抗反流手术在缓解症状与愈合食管炎方面与药物治疗疗效相当，有一定风险，应考虑患者个人意愿；对于BE有癌变者，原则上手术治疗。

（许树长　陈锡美）
参考文献

1.Katz PO，Gerson LB，Vela MF.Guidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease.Am J Gastroenterol，2013，108（3）：308-328

2.中华医学会消化病学分会.2014年中国胃食管反流病专家共识意见.中华消化杂志，2014，34（10）：649-661

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