第三章　小肠疾病

第一节　吸收不良综合征

吸收不良综合征是指各种原因引起的胃肠道消化、吸收功能减损，造成营养物质不能正常吸收，导致营养物质（脂肪、蛋白质、碳水化合物、维生素、电解质及微量元素）缺乏的临床综合征。

根据营养物质消化吸收的三相，其中任何一相的障碍均可引起吸收不良。

（1）各种胰腺疾病引起的胰酶缺乏或胃酸过多导致的胰酶失活、肠黏膜刷状缘酶缺乏，如乳糖酶、蔗糖酶缺乏；

（2）胆盐缺乏，由于严重肝病、胆道梗阻、回肠切除、克罗恩病引起的胆汁吸收障碍；

（3）短肠综合征所致的食物和胆汁胰液混合不均匀，盲袢综合征导致的小肠细菌过度生长。

大量小肠切除、旁路手术；

乳糜泻、热带口炎性腹泻、寄生虫感染、选择性IgA缺乏；

无β脂蛋白血症等；

Whipple病、克罗恩病、肠结核、淋巴瘤等。

如淋巴瘤、结核、Whipple病、小肠淋巴管扩张；

如肠系膜血管病变等。

吸收不良综合征的突出表现为腹泻、大便量多而油腻等脂肪吸收障碍症状。吸收不良综合征的治疗应针对不同的病因制定不同的治疗方案，如乳糖不耐受者应避免进食含乳糖的食品或加服乳糖酶，乳糜性腹泻者应避免进食所有含麦胶蛋白（gluten）的食品，胰腺分泌不足患者补充胰酶，克罗恩病用糖皮质激素治疗，胃泌素瘤用抑酸剂治疗，热带口炎性腹泻和小肠细菌过度生长综合征需要抗生素治疗，小肠解剖结构异常如短肠综合征、盲袢综合征应用抗生素或手术纠正等。

吸收不良综合征的患者一般都有不同程度的营养物质的缺乏，需要营养支持治疗。①及时发现和纠正维生素、微量元素和矿物质的不足：对麦麸质敏感患者可口服叶酸，肌注铁剂；对明显脂肪泻患者补充脂溶性维生素；对小肠广泛切除患者补充维生素D、钙及镁；对末端回肠切除者补充维生素B₁₂和胆盐；对严重的肠道疾病如广泛肠切除和克罗恩病患者需要肠外营养疗法。②对消瘦和病程长的患者予以饮食调节：高蛋白低脂饮食，必要时补充中链脂肪酸。

下面根据不同的病因分别叙述所应用的药物。

乳糜性腹泻

乳糜性腹泻，又称非热带口炎性腹泻、麸质性肠病、乳糜泻性口炎性腹泻、麦胶性肠病，是对麸质中的麦胶蛋白组分不能耐受造成的慢性肠道吸收不良性疾病，大多数患者表现为程度不等的脂肪泻，可引起身材矮小、不育症、复发性溃疡性口炎或疱疹样皮炎。有时不发生腹泻。

90%的患者对严格限制饮食中的麦胶蛋白有反应，其他的患者可能属于以下情况：①对限制食物中的其他蛋白有反应，如大豆蛋白；②对糖皮质激素有反应；③是“暂时现象”，数月或数年后临床表现和形态学改变好转；④所有的方法均无效，是致命性的，伴或不伴乳糜泻的并发症，如小肠T细胞淋巴瘤。

可试用于乳糜性腹泻，有时能缓解临床症状，但停药后常复发，且长期应用水钠潴留，加重低钾及骨质疏松。

5mg/片

对于顽固性乳糜泻患者口服泼尼松10～20mg，每天2次，可能有效果。

（1）大剂量或长期应用可引起库欣综合征、血糖升高、高血压、水肿、低血钾、精神兴奋、胃及十二指肠溃疡甚至出血穿孔、骨质疏松、病理性骨折、伤口愈合不良、免疫力低下、肾上腺皮质功能减退等，小儿尚可影响生长发育。

（2）长期应用应限制水钠摄入并补充钾盐，加服钙剂、维生素D，加服抗酸药，并给高蛋白质饮食。

（3）定期检测电解质和血糖，经常测血压。

（4）与水杨酸衍生物并用能使消化道溃疡发生率增加。

乳糜性腹泻患者应该首选进食不含麸质的食品，对无效的患者仔细查找原因，特别注意食品添加剂中的成分，严格限制麦胶蛋白的摄入。

克罗恩病

参见第四章第一节“炎症性肠病”。

热带口炎性腹泻

热带口炎性腹泻是一种病因不明的获得性疾病，主要见于加勒比海各国、印度西南部及东南亚，常见症状是舌痛、腹泻和体重减轻三联征，可出现吸收不良综合征的所有表现，存在小肠黏膜异常。

广谱抗生素和补充叶酸常有效，特别是离开热带地区不再回去的患者，但复发也较常见。按需补充其他营养物质。

是广谱抗生素，对多种球菌、杆菌、立克次体、衣原体有效，但对大肠埃希菌和变形杆菌作用较差。

0.25g/片。

0.25～0.5g，一天4次。

（1）本药可引起恶心、呕吐、腹泻、口腔炎，偶有皮疹、药物热、肛门及外阴部瘙痒。

（2）久用易致二重感染。

（3）长期或大剂量使用可引起肝脏损害。

（4）影响骨骼生长，使胎儿和婴幼儿牙齿黄染，牙釉质发育不良，孕妇和8岁以下儿童忌用。

（5）偶可致颅内压升高，停药可逆转。

（6）肾功能和免疫功能不全者慎用。

（7）长期或大量服用四环素，影响肠道细菌产生维生素B₂及维生素K，从而引起其缺乏。

治疗至少需持续6个月以上，推荐方案：四环素250mg，4次/天，持续1～2个月，随后改为2次/天。

短肠综合征

短肠综合征系由于广泛肠道切除后，机体不能吸收足够的营养以维持生理代谢的需要，出现以腹泻、水电解质紊乱、严重营养不良为主的临床表现，继而出现器官功能衰退、代谢功能障碍、免疫功能下降。其症状的轻重与预后取决于小肠切除的长度、部位和是否保留回盲瓣。短肠综合征的治疗取决于症状的严重程度和患者能否通过饮食获取足够的热量以及保持水电解质平衡。

当前，短肠综合征患者的首选治疗是营养支持。

术后应立即采用静脉方式补充营养，并使肠管得到必要的休息。根据手术具体方案和临床表现积极进行肠外营养支持，这不但能减少腹泻而且能纠正因严重腹泻造成的水电解质紊乱和营养不良。

患者肠道功能初步恢复后，应尽早经口或鼻饲进行肠内营养支持。食物对肠道的刺激可促进肠黏膜增生、肥大，增加刷状缘酶的活性，有利于剩余小肠建立功能代偿。肠内营养要循序渐进，使患者能逐渐增加通过肠道吸收营养物质的量，同时逐渐减少肠外营养供给量，最终达到完全肠内营养。对肠内营养无法提供或提供不足的能量和营养素，如维生素B₁₂、必需脂肪酸、脂溶性维生素、铁、钙、镁、锌等应经静脉及时补充。肠内营养应该是低脂高碳水化合物饮食。

适当增加谷氨酰胺的供给，可改善肠黏膜营养状态，促进小肠黏膜增生。经口采用L-谷氨酰胺悬浮液，经静脉多采用谷氨酰胺双肽。

短肠综合征的药物治疗有两大类，一是用于改善症状，二是促进肠道的适应性，后者仍然处于实验阶段，但将来肯定会发挥越来越重要的作用。FDA已经批准生长激素作为指定的用于短肠综合征的特殊药物。胃酸分泌亢进者，可采用质子泵抑制剂或H₂受体拮抗剂。止泻药物减慢蠕动有时可减少粪便，但要小心应用，因为可引起肠腔内容物淤滞，特别是肠袢扩张的患者可导致细菌过度生长。

如经严格的内科治疗腹泻不能控制，营养恶化，威胁生命者，可考虑手术治疗，如肠管倒置、肠管延长、人工瓣膜、人工乳头等，但对这些手术应采取极其慎重的态度，如使用不当，不但疗效得不到保证，还能加剧短肠症状，甚至会带来严重的并发症。长期依赖肠外营养或肠外营养治疗失败的短肠综合征患者可考虑小肠移植术。目前，全球范围内短肠综合征患者施行小肠移植例数已超过2000例，患者1年生存率为64%～89%，5年生存率为33%～76%。大型移植中心的患者术后生存率远高于世界平均水平。美国匹兹堡大学医学院的研究结果表明：患者小肠移植术后1、5年生存率分别为91%和75%。

如克罗恩病患者，在部分小肠切除后，剩余的小肠炎症仍会引起吸收障碍，因此，给予氨基水杨酸类制剂或肾上腺糖皮质激素治疗是必要的。

Whipple病

Whipple病是一种慢性多系统疾病，由Tropheryma whippelii杆菌引起，其特征为贫血，皮肤色素沉着，关节症状（多发性关节痛和关节炎），体重减轻，腹泻以及严重的吸收不良。

是青霉素类抗生素，溶解度较青霉素G小，适于肌内注射。主要作用于敏感的革兰阳性球菌、阴性球菌、螺旋体感染，也用于Whipple病的治疗。

磺胺甲唑是磺胺类抗生素，抗菌谱较广，甲氧苄啶属于二氨嘧啶衍生物，二者合用（通常磺胺甲唑与甲氧苄啶按5∶1组成复方制剂）则双重阻断敏感菌的叶酸代谢，抗菌作用可增强数倍甚至数十倍。

未经治疗病变呈进行性，并可致死。抗生素是主要治疗手段，许多抗生素都有疗效（如氯霉素，四环素，金霉素，柳氮磺胺吡啶，氨苄西林，青霉素，复方磺胺甲唑）。推荐的治疗方案为：青霉素加四环素方案，亦可用三代头孢菌素静脉治疗2周后口服磺胺类药物12个月。

40万U/支；80万U/支。

120万U，肌内注射，1天1次，共10～14天。后改为四环素0.25g，每天4次，维持10～12个月。

（1）过敏反应，如皮疹、哮喘、药物热、血管神经性水肿及过敏性休克。

（2）肌注可致肌肉周围神经炎。

（3）用前需询问有无过敏史，凡间隔3天未用本品者，即应用500U/ml的溶液0.1ml做皮内试验，并留下病人，20分钟后观察结果，应随时做好急救准备，以防发生严重过敏反应。

（4）哺乳期妇女慎用。

（5）只能肌注，如误入静脉，可引起心悸、头晕、意识模糊等即刻反应，偶可因悬液中的细小颗粒形成广泛微血栓，而致肺、脑栓塞。

0.5g/片。

每次1.0g口服，一天3次，连服12个月。

（1）可发生过敏反应，如药疹、药物热、关节及肌肉疼痛等。

（2）可出现粒细胞减少、血小板减少、再生障碍性贫血，葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏者用药后易发生溶血性贫血。

（3）本药与胆红素竞争蛋白结合位点，可致游离胆红素增高，后者进入中枢神经系统后可导致胆红素脑病，在新生儿尤易发生。

（4）服药后可出现恶心呕吐、食欲减退、腹泻等胃肠道反应，一般比较轻微，不影响继续用药。

（5）可出现结晶尿、血尿和管型尿，严重者引起肾功能不全。建议服药期间多饮水，防止尿结晶形成。

（6）对磺胺类过敏者、2个月以下婴儿、孕妇、严重肝肾功能损害者、巨幼细胞性贫血者禁用。

抗生素应用后，临床症状能很快改善，但组织学的恢复可能长达2年，且有复发的可能性。因此，抗生素使用时间要长，一般至少1年。

肠道细菌过度生长

肠道细菌过度生长包括一组以脂肪泻、巨细胞性贫血为临床表现的疾病，其共性是“结肠型”细菌在小肠内生长，是由于胃酸缺乏、上消化道动力紊乱（糖尿病、硬皮病等）小肠解剖结构异常（如盲袢、憩室病、肠梗阻、输入袢综合征、胃结肠瘘或小肠结肠瘘）。

为硝基咪唑类抗生素，广泛用于厌氧菌感染。

阿莫西林是β-内酰胺类抗生素之一，即与细菌主要青霉素结合蛋白（PBPs）结合，影响细菌细胞壁合成，使细菌细胞肿胀破裂而死亡。克拉维酸是细菌产生的天然β-内酰胺类抗生素，结构中含有β-内酰胺环，抗菌作用很弱，但具有强效广谱抑酶作用。它与阿莫西林联合，制成酶抑制联合制剂，可在不同程度上保护阿莫西林不被β-内酰胺酶灭活，从而提高后者的抗产酶耐药菌的作用，提高临床疗效。对革兰阳性菌及革兰阴性菌均有良好的抗菌作用。

如果存在可以手术纠正的解剖异常，应予以纠正。但如果是功能性的淤滞（如硬皮病）或多发性憩室无法用手术纠正，就要应用广谱抗生素。可用甲硝唑、阿莫西林/克拉维酸以及头孢菌素。

0.2g/片。

0.4g口服，每天2～3次。

（1）有食欲减退、恶心、腹痛、舌炎、皮炎，口中有金属味，头晕、膀胱炎、排尿困难、荨麻疹，白细胞减少等不良反应，偶有周围神经炎。

（2）初孕3个月内及哺乳期女性，血液病患者，器质性中枢神经系统疾病者禁用。

（3）服药期间及停药24小时内禁止饮用含酒精的食物。

375mg/片（阿莫西林250mg；克拉维酸125mg）；625mg/片（阿莫西林500mg；克拉维酸125mg）。

每次375～625mg，每8小时1次，疗程7～10天。

（1）本药耐受性良好。绝大多数不良反应轻微而短暂。

（2）可有皮疹等过敏反应，可出现腹泻、恶心呕吐等胃肠道症状，少数患者可有一过性肝功能异常、肾毒性、嗜酸性粒细胞增多、白细胞减少等。

（3）长期用药时可致菌群失调，发生二重感染。

（4）对此药或其他青霉素类药物过敏者禁用。

抗生素应该使用至症状缓解。由于该病的自然病程呈慢性过程，不提倡持续使用。症状复发后再使用。如果频繁复发，每月应用1周抗生素通常是很有效的。

胃泌素瘤（Zollinger-Ellison综合征）

参见第二章第四节“胃泌素瘤”。

其他药物

为胰蛋白酶、胰淀粉酶和胰脂肪酶的混合物，用于各种原因引起的胰腺外分泌功能不足的替代治疗，以缓解消化不良或食欲减退等症状。

0.3g。

0.15g。

0.3～1g，一天3次，与餐同服，不可嚼碎。

（1）偶见腹泻、便秘、上腹部不适感、恶心及皮疹。

（2）对本药过敏者、急性胰腺炎早期患者禁用。孕妇、哺乳期妇女慎用。

（3）本药在酸性溶液中活性减弱，甚至被分解灭活，故忌与酸性药物同服，与等量碳酸氢钠同服可增强疗效。

参考文献

1.P Romew Coresa A，de los Santos Morenoa E，López Tinocoa，et al.Síndrome de Malabsorpción（1）Malabsorption Syndrome.Medicine-Programa de Formación Médica Continuada　Acreditado，2012，11（4）：197-205

2.Crowe SE.In the clinic.Celiac disease.Ann Intern Med，2011，154（5）：ITC5-1-ITC5-15

3.Pirenne J.Intestinal failure：autologous reconstruction，intestinal transplantation and intestinal ischemia reperfusioninjury.Curr Opin Organ Transplant，2013，18（3）：285

4.Marth T.New insights into Whipple's disease—a mintestinal inflammatory disorder.Dig Dis，2009，27（4）：494-501