第六节　胰岛素治疗

胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段。1型糖尿病患者需依赖胰岛素维持生命，2型糖尿病患者虽不需要胰岛素来维持生命，但当口服降糖药效果不佳或存在口服药使用禁忌时，仍需使用胰岛素，以控制高血糖并减少糖尿病并发症的发生危险。在某些时候，尤其是病程较长时，胰岛素治疗可能是最主要的、甚至是必需的控制血糖措施。

一、胰岛素的分类及作用特点

可分为动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。

是从猪或牛的胰腺中提取的，其氨基酸结构与人胰岛素不完全相同，杂质含量多，效价低，抗原性强，在发达国家和地区动物胰岛素已经很少应用，因其价格便宜，在我国的农村基层医院还在使用。需要注意的是从动物胰岛素改为人胰岛素时剂量应减少15%～20%，否则可能增加低血糖的风险。

是利用基因重组技术生产的和人自身产生的结构完全一样的胰岛素，它克服了动物胰岛素的缺点，不含杂质，效价高，抗原性弱。

是通过基因重组技术，对人胰岛素氨基酸序列进行修饰得到的可模拟正常胰岛素分泌和作用的一类胰岛素。

分为速效胰岛素类似物（超短效胰岛素）、常规（短效）胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）和预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物）。胰岛素类似物与人胰岛素控制血糖的能力相似，其中速效胰岛素类似物起效、达峰及作用维持时间较人胰岛素缩短，更符合生理餐后胰岛素谱，长效胰岛素类似物吸收变异小，作用时间长，更好地模拟人体生理基础胰岛素分泌模式，在减少低血糖发生风险方面优于人胰岛素。临床常用胰岛素及其作用特点见表2-14。

二、胰岛素治疗选择

胰岛素治疗可分为起始、调整、维持三个阶段。胰岛素起始治疗时要根据有无应用胰岛素的指征、患者特点选用合适的起始方案（基础、预混、基础+餐时胰岛素）、确定每日起始胰岛素总剂量、如何分配剂量（如为一日多次注射）等。胰岛素调整治疗要根据患者个体化血糖控制目标调整（增加/减少）胰岛素的剂量。

2型糖尿病患者起始胰岛素治疗的指征主要包括以下：

（1）新发病2型糖尿病患者如有明显的高血糖症状、发生酮症或酮症酸中毒，可首选胰岛素治疗。

（2）在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，若血糖仍未达到控制目标，即可开始口服降糖药和胰岛素的联合治疗。一般经过较大剂量2种以上口服药物联合治疗后仍HbA1c>7.0%时，即可考虑启动胰岛素治疗。

（3）在糖尿病病程中，出现无明显诱因的体重显著下降时应该尽早使用胰岛素治疗。

（4）出现严重并发症或需进行较大手术。

（5）对口服降糖药有明显不良反应的患者。

基础胰岛素包括中效人胰岛素和长效胰岛素类似物。当仅使用基础胰岛素治疗时，可保留原有口服降糖药物，胰岛素促泌剂可根据具体情况决定是否停用。

（1）具有下列特点的患者使用基础胰岛素方案：①空腹高血糖；②餐后血糖达标，不准备采用多点注射；③作为基础+餐时胰岛素治疗的过渡方案；

（2）起始剂量起始剂量为0.2U/（kg·d），睡前注射；

（3）剂量调整根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3～5天调整1次，根据血糖水平每次调整1～4U直至空腹血糖达标。如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案。基础胰岛素调整方案见表2-15。

预混胰岛素包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物。根据患者的血糖水平，可选择每日1～2次的注射方案。当使用每日2次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂。

①空腹及餐后血糖均未达标；②生活规律，三餐定时，早晚餐间隔<10小时；③不接受每日3次以上胰岛素治疗。

起始的胰岛素剂量为0.2U/（kg·d），一般在晚餐前注射。

起始的胰岛素剂量一般为0.2～0.4U/（kg·d），按1∶1的比例分配到早餐前和晚餐前。

根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3～5天调整1次，根据血糖水平每次调整1～4U直至空腹血糖达标；

根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每3～5天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为1～4U，直到血糖达标。预混胰岛素调整方案见表2-16。

胰岛素强化治疗方案可采用多次皮下注射胰岛素（基础+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物）强化或持续皮下胰岛素输注（CSII）方案。在胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整，如患者的血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖，需进一步优化治疗方案，可以采用基础+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物进行胰岛素强化治疗。CSII的主要适用人群有：1型糖尿病患者、计划受孕和已孕的糖尿病妇女或需要胰岛素治疗的妊娠糖尿病患者、需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者。

使用该方案时通常应停用胰岛素促泌剂并加强血糖监测频率，血糖监测方案需每周至少3天，每天3～4点血糖监测。开始时可在基础胰岛素的基础上采用仅在一餐前（如主餐）加用餐时胰岛素的方案，之后根据血糖的控制情况决定是否在其他餐前加用餐时胰岛素。

基础胰岛素起始剂量为0.1～0.2U/（kg·d），睡前注射。餐时胰岛素起始总剂量为0.1～0.2U/（kg·d），可按1∶1∶1的比例分配到早餐前、中餐前和晚餐前（或根据三餐后具体血糖水平调整）。

根据空腹血糖调整基础胰岛素剂量，每3～5天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为1～4U，直到血糖达标。根据三餐后血糖分别调整三餐时胰岛素用量，每3～5天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为1～4U，直到血糖达标。基础+餐时胰岛素调整方案见表2-17。

根据睡前和三餐前血糖水平进行胰岛素剂量调整，每3～5天调整1次，直到血糖达标。

CSII需要使用胰岛素泵来实施治疗。经CSII给人的胰岛素在体内的药代动力学特征更接近生理性胰岛素分泌模式。与多次皮下注射胰岛素的强化胰岛素治疗方法相比，CSII治疗与低血糖发生的风险减少相关。在胰岛素泵中只能使用短效胰岛素或速效胰岛素类似物。CSII的具体操作流程请参阅专业书籍。

新诊断2型糖尿病患者，且HbA1c>9.0%或空腹血糖>11.1mmol/L。

在2周至3个月为宜。

空腹血糖3.9～7.2mmol/L，非空腹血糖≤10.0mmol/L，可暂时不以HbA1c达标作为治疗目标。

包括基础+餐时胰岛素治疗，或持续皮下胰岛素输注（CSII），或预混胰岛素每天注射2或3次的方案（参见本章节相关内容）。

为最常见不良反应，其识别及处理见低血糖相关章节。

胰岛素为促进合成代谢的激素，可导致体重增加。可通过减少胰岛素用量及联合使用负性体重口服降糖药，如二甲双胍、较大剂量阿卡波糖等。

常见注射部位瘙痒，继而出现荨麻疹样皮疹，全身性荨麻疹少见，可伴恶心、呕吐、腹泻等胃肠症状。罕见严重过敏反应（如血清病、过敏性休克）。处理措施：包括更换胰岛素制剂种属，使用抗组胺药和糖皮质激素，以及脱敏疗法等。严重过敏反应者需停止或暂时中断胰岛素治疗。

在没有急性并发症等时（如无酮症酸中毒），每日胰岛素用量超过200U，且超过48小时血糖仍控制不满意，就表示对胰岛素有抗药性了（用动物胰岛素多见）。此时要加大胰岛素用量或改用高纯度制剂，或联合使用胰岛素增敏剂。

多由于胰岛素使血糖迅速下降，影响晶状体内及玻璃体内渗透压，使晶状体内水分逸出而屈光下降，发生远视。一般随血糖浓度恢复正常后逐渐消失，故不必配镜矫正。

常见情况有：①注射部位皮肤红肿、发痒、皮下硬结：多由于所用的胰岛素制剂不纯所致，近年来采用高纯制剂后已少见。应经常改变注射部位，必要时可换用高纯制剂。②皮下脂肪萎缩：脂肪萎缩成凹陷性皮脂缺失，多见于大腿、腹壁、臀部等注射部位。可能是由于制剂中某些杂质所引起的过敏反应，故应换用高纯制剂。③皮下脂肪纤维化增生：胰岛素经常注射的部位可发生皮下脂肪组织增生伴以纤维化，其发生的原因可能是由于胰岛素有促进局部脂肪组织生长所致，如采用高纯度制剂不能防止其发生，经常改变注射部位可减少发生机会。