第二章　2型糖尿病防治及并发症筛查与处理

第一节　2型糖尿病高危人群筛查及干预

一、高危人群的筛查

根据我国 《中国2型糖尿病防治指南》（2013版）成年人中2型糖尿病高危人群的定义：在18岁以上的成年人中，具有下列任何一个及以上的糖尿病危险因素者就是糖尿病的高危人群：

（1）年龄≥40岁；

（2）有糖调节受损史；

（3）超重（BMI≥24kg/m²）或肥胖（BMI≥28kg/m²）和（或）中心性肥胖（腰围男≥90cm，女≥85cm）；

（4）静坐生活方式；

（5）一级亲属中有2型糖尿病家族史；

（6）有巨大儿（出生体重≥4kg）生产史或有妊娠糖尿病史的妇女；

（7）有高血压史，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或正在接受降血压治疗；

（8）血脂异常，表现为高密度脂蛋白（HDL-C）≤0.91mmol/L（≤35mg/dl）、甘油三酯≥2.22mmol/L（≥200mg/dl），或正在接受调脂治疗；

（9）动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者；

（10）有一过性类固醇糖尿病史者；

（11）患有多囊卵巢的患者；

（12）长期接受抗精神药物和（或）抗抑郁药物治疗的患者。

在上述各项中，糖调节异常是最重要的2型糖尿病的高危人群，每年有1.5%～10.0%的糖耐量减低患者进展为2型糖尿病。因此对高危人群的糖尿病教育和筛查，在基层医疗工作中是尤为重要的。

糖尿病筛查的方法有多种，最常见的是空腹血糖和口服75克葡萄糖耐量试验（OGTT），虽然前者的糖代谢异常检出率远低于后者，但是因为操作过程简单、方便，在基层的接受度高。而OGTT操作过程较复杂，耗时较长，基层开展较少。

根据筛查目的选择不同的筛查方法。临床上所采用的OGTT可以作为诊断试验，也可以作为筛查试验。诊断试验适用于在个体出现糖尿病的临床表现或高度怀疑患有糖尿病时，为确定诊断所用的方法。而筛查的目的是提高糖尿病患者的知晓率和开展早诊断、早治疗，确定已经具有糖尿病发生风险的无症状个体。在健康管理中，筛查糖尿病是非常重要防控措施，也是每一位全科医生必须掌握的实践技能。尤其要注意的是在基层医疗工作中，应该针对高危人群进行筛查，而不是针对全人群。

目前的临床常用筛查方法有空腹血糖、尿糖、糖化血红蛋白、OGTT等。

空腹血糖筛查糖尿病的特异性和敏感性较低，但是可以作为最初的筛查手段。有研究认为当空腹血糖≥5.6mmol/L时，就应该进一步行OGTT。由于我国大部分人群的饮食是以碳水化合物糖类为主，中国人血糖升高首先是以餐后血糖增高为主，所以当空腹血糖尚未达到诊断糖尿病值的时候，餐后血糖往往已经达到诊断值，因此，空腹血糖的诊断特异性会明显降低。

尿糖检查简单、快速、便宜，但是尿糖值往往不符合糖尿病的诊断标准，不同的患者个体，会有很大的肾糖阈值的差异，肾糖阈值的升高可能会遗漏糖尿病患者。

目前我国并不推荐将此检查作为筛查的方法，主要原因是在我国没有中国人群糖尿病的诊断切点，且筛查费用较高，不适合我国国情。

由于检查的过程较烦琐，耗时较长，患者难以接受，目前并不作为初级保健中大规模人群的一线筛查试验，但是当诊断不能确定，或者被筛查个体是糖尿病的高危人群，就应该进行OGTT。

对于糖尿病的高危人群，无论年龄大小，均应及早开始进行糖尿病的筛查。对于除年龄外无其他糖尿病危险因素的人群，在年龄≥40岁时开始筛查。对于筛查结果正常者，至少每3年重复筛查一次，而对于已经存在有糖代谢异常的人群，宜每年筛查一次。在对高危人群筛查的同时，应对相应的心血管危险因素进行评估，如腰围、血脂水平、BMI、血压，吸烟状态等。

二、2型糖尿病的早期预防和干预

2型糖尿病患病的风险高低，取决于危险因素的多少，以及此危险因素对发病强度的高低。有些因素是不可改变的，如年龄对患病的影响。而有些因素是人为可控的。不可改变的危险因素包括：

（1）年龄：是糖尿病以及糖尿病前期最重要的危险因素，随着年龄的增加，糖代谢异常的患病率逐渐增高，到60～70岁时达到高峰，以后逐渐下降；

（2）家族史或遗传倾向：有糖尿病家族史的人群，患糖尿病的可能性高于无家族史的人群；

（3）种族；

（4）有妊娠糖尿病史或有巨大儿生产史；

（5）患有多囊卵巢综合征的患者；

（6）有宫内发育迟缓或早产的患者。

对于糖尿病的高危人群可改变的危险因素包括：

（1）糖尿病前期：处于此阶段的患者，经过生活方式的改善，或药物性的干预，减重等，可以使糖代谢异常逆转到正常糖耐量；

（2）代谢综合征；

（3）超重、肥胖、抑郁症；

（4）饮食热量摄入过多，疏于运动；

（5）可增加糖尿病发生风险的药物：如抗精神和抗抑郁药物。有Meta分析提出，他汀类药物的服用会使糖尿病的发生风险轻度增加，但是与其在预防心血管疾病方面相比，利弊权衡，利大于弊；

（6）致肥胖和糖尿病的环境因素。

对2型糖尿病的干预分为非药物性干预和药物性干预。

在非药物性干预治疗方面，改变生活方式是最为重要的。我国的大庆研究针对糖尿病前期的人群，通过6年以上的饮食以及运动干预，至少可以预防1/3的患者进入糖尿病阶段；芬兰的研究对超重同时有IGT的患者，通过改变饮食习惯，增加运动等干预措施，发现干预组新发糖尿病的累积比例下降了58%；美国的糖尿病预防计划也发现，生活方式干预较之药物干预的效果要好。

尽管有研究证实药物对于糖尿病的干预治疗是有效的，但是也不宜推广到庞大的IGT人群。主要原因是药物干预的效果低于生活方式干预，同时采用药物进行糖尿病的干预治疗所带来的经济费用较高。药物干预中最常用的药物是二甲双胍，例如美国糖尿病预防计划使用二甲双胍，可以降低高危人群中2型糖尿病的发生。对于那些经过饮食运动干预的肥胖患者，不能达到预期效果时，可以考虑使用二甲双胍作为辅助的预防措施。另外，第一个证明干预餐后血糖与降低心血管合并症关系的前瞻性临床研究——STOP-NIDDM研究证实了阿卡波糖对糖尿病的预防作用，其他药物如噻唑烷二酮类（TZD）、RAS阻断剂等对糖尿病的预防作用，因临床极少使用，而在此不作赘述。

三、戒　烟

烟中所含的尼古丁进入人体后，会产生许多作用：如四肢末梢血管收缩、心跳加快、血压上升、呼吸变快、精神状况改变（如变得情绪稳定或精神兴奋），并促进血小板凝集，为造成心脏血管阻塞、高血压、脑卒中等心脏血管性疾病的主要帮凶。

国内外许多研究证实，吸烟是心、脑血管疾病的主要危险因素之一。吸烟者中高血压、冠心病、脑血管病及周围血管病的发病率均明显升高，吸烟者冠心病发病率较不吸烟者高3.5倍，死亡率高6倍，吸烟者心肌梗死发病率较不吸烟者高2～6倍，吸烟者发生脑卒中的危险性是不吸烟者的2～3.5倍。

近来的研究表明，吸烟是糖尿病发生的独立危险因子，两者之间存在剂量-反应关系。吸烟还会促进糖尿病患者心血管疾病、糖尿病肾病、肺功能损害及足部溃疡的发生。其可能的机制是烟草成分增加胰岛素抵抗，从而影响血糖控制。

烟草依赖也是一种慢性疾病，其国际疾病分类（ICD-10）编码为F17.2。

对烟草依赖者应进行依赖评估和强化戒烟干预，具体措施如下：

烟草依赖的表现分躯体依赖和心理依赖两方面（表2-1、表2-2）（出自 《中国临床戒烟指南（2015年版）》）。

在过去1年内体验过或表现出下列6项中的至少3项，可以做出诊断：

（1）强烈渴求吸烟；

（2）难以控制吸烟行为；

（3）当停止吸烟或减少吸烟量后，出现戒断症状；

（4）出现烟草耐受表现，即需要增加吸烟量才能获得过去吸较少量烟即可获得的吸烟感；

（5）为吸烟而放弃或减少其他活动及喜好；

（6）不顾吸烟的危害而坚持吸烟。

（法氏烟草依赖评估量表（Fagerstrom test for nicotine dependence，FTND）（出自 《中国临床戒烟指南（2015年版）》）

基层医生在管理吸烟的患者时，可以用 “5R”法增强吸烟者的戒烟动机，“5R”包括：

（1）相关（relevance）：使吸烟者认识到戒烟与其自身和家人的健康密切相关。

（2）危害（risk）：使吸烟者认识到吸烟的严重健康危害。

（3）益处（rewards）：使吸烟者充分认识到戒烟的健康益处。

（4）障碍（roadblocks）：使吸烟者知晓和预估戒烟过程中可能会遇到的问题和障碍。同时，让他们了解现有的戒烟干预方法（如咨询和药物）可以帮助他们克服这些障碍。

（5）反复（repetition）：反复对吸烟者进行上述戒烟动机干预。

对于吸烟的患者，基层医生可以用 “5A”法帮助吸烟者戒烟，“5A”包括：

（1）询问（ask）并记录所有就医者的吸烟情况。

（2）建议（advise）所有吸烟者必须戒烟。

（3）评估（assess）吸烟者的戒烟意愿。

（4）提供戒烟帮助（assist）。

（5）安排（arrange）随访。

（出自 《中国临床戒烟指南（2015年版）》）

戒烟药物可以缓解戒断症状，辅助有戒烟意愿的吸烟者提高戒烟成功率。虽然不是所有吸烟者都需要使用戒烟药物才能成功戒烟，但医生应向每一位希望获得戒烟帮助的吸烟者提供有效戒烟药物的信息。对于存在药物禁忌或使用戒烟药物后疗效尚不明确的人群（如非燃吸烟草制品使用者、少量吸烟者、孕妇、哺乳期妇女以及未成年人等），目前尚不推荐使用戒烟药物。我国已被批准使用的戒烟药物有：尼古丁贴片、尼古丁咀嚼胶（非处方药）；盐酸安非他酮缓释片，伐尼克兰（处方药）。