水肿是指血管外的组织间隙中有过多的体液积聚。在正常生理情况下，人体的组织间液处于不断的交换与更新之中，组织间液量是相对恒定的。组织间液量恒定的维持，有赖于血管内外液体交换平衡和体内外液体交换平衡。如果各种病因造成这两种平衡被破坏，就有可能导致组织间隙或体腔中过多体液积聚。产生水肿的主要因素有：水钠异常潴留；毛细血管滤过压升高；毛细血管渗透压增加；血浆胶体渗透压降低；淋巴回流受阻；组织压力降低等。根据水肿的部位分为全身性水肿和局限性水肿。根据水肿发生的病因分为心源性水肿、肾源性水肿、肝源性水肿、营养不良性水肿、特发性水肿（原因不明）等。根据水肿的性质分为凹陷性水肿和非凹陷性水肿，凹陷性水肿是由于体液聚集于皮下疏松的结缔组织间隙所致；非凹陷性水肿是由于慢性淋巴回流受阻、黏液性水肿所致。

由于肾脏疾病造成的水肿称为肾性水肿。肾性水肿的机制是由于肾小球滤过下降，常伴全身毛细血管通透性增加，造成组织间隙中水份潴留；大量蛋白尿导致血浆白蛋白过低，使得血浆胶体渗透压下降；RAAS系统激活以及水钠潴留等。肾性水肿的特点：水肿首先发生在组织疏松的部位，两侧对称，如眼睑或颜面部、足踝部，以晨起为明显，严重时可以涉及下肢及全身。肾性水肿的性质是软而易移动，临床上呈现凹陷性水肿，伴有其他肾脏病的征象，如高血压、蛋白尿、血尿、管型尿及眼底改变等，心源性水肿与肾源性水肿的鉴别见表2-4-1-1。

肾性水肿可以分为肾炎性水肿和肾病性水肿，肾炎性水肿的主要成因是肾小球率过滤下降导致的水钠潴留，而肾病性水肿的主要成因是低蛋白血症导致的液体自血管溢出到组织间隙。临床上，肾病患者常常同时存在肾炎性水肿和肾病性水肿。

正常人尿中无红细胞或偶见红细胞，当新鲜尿标本（1500/min转速，5min离心）沉渣检查，红细胞计数≥3个/高倍镜视野，或每小时尿液红细胞计数>10万个，均提示尿中红细胞异常增多，称为血尿。如果尿液外观颜色正常，仅在镜检时发现红细胞增多，称为镜下血尿；如果尿液呈红色、洗肉水色，称为肉眼血尿。有时可含有血凝块，表明肾或尿路有异常出血。当尿pH呈酸性时，尿呈酱油色。根据症状和性质可将血尿分为持续性和间断性血尿；无痛性和有痛性血尿；症状性和无症状性血尿；根据来源分为肾小球源性和非肾小球源性血尿。

血尿可以由各种肾疾病引起，也可见于其他疾病引起的尿路出血。因此，辨别不同疾病引起的血尿在临床上有非常重要的意义。对于血尿患者要有诊断的逻辑思维，需要鉴别的疾病较多，首先要根据病史和体格检查、实验室数据明确是否存在真正的血尿，即排除药物、食用色素等引起的尿色异常，即假性血尿。如某些食物（如甜菜、食物色素）和药物（如利福平、磺胺、酚红、苯妥英钠等）可致尿色发红，但尿沉渣检查无红细胞、联苯胺试验阴性。血红蛋白尿和肌红蛋白尿时，虽然尿色发红甚至可呈酱油色尿，放置后无红色沉淀，尿隐血强阳性，但尿沉渣镜检无红细胞或仅少量红细胞。另外由于吡咯代谢障碍所致的血卟啉病或铅中毒，可以产生大量卟啉而引起卟啉尿，呈棕红色或葡萄酒色，镜检无红细胞，尿卟胆原试验阳性。如果确诊为真性血尿，则要进一步是判断血尿的来源和病因。

血尿的常见病因包括：①泌尿系统疾病：各种肾小球疾病（部分肾小管、肾间质性肾病也可能引起轻度血尿）引起的血尿；另外如尿路感染、泌尿系统结石、结核、肿瘤、血管畸形等；其他如Alport综合征、薄基底膜肾病、多囊肾，泌尿系统操作如导尿、膀胱镜检查以及外伤、手术等。②全身性疾病：感染性疾病（流行性出血热、猩红热、败血症等），血液病、抗凝药过量以及遗传性疾病均可引起尿路出血。③肾邻近器官疾病：如急性、慢性盆腔炎、急性阑尾炎、前列腺炎、直肠、结肠癌侵及或刺激尿路时都可引起血尿。另外一些药物如环磷酰胺、抗凝药、汞剂等，健康人在剧烈运动后有时可出现一过性血尿。

尿相差显微镜检查：留取新鲜尿液10ml，经离心沉淀，弃去上清液，取少许沉淀在相差显微镜下，观察尿中红细胞形态及大小。如果红细胞呈现大小不一、形态各异，表现为棘状、花环状、芽孢状、面包圈状等，即为异常形态红细胞。当异常形态红细胞>80%，称为肾小球源性血尿，棘状红细胞对肾小球源性血尿诊断的特异性最高，其敏感性为75%~90%，特异性98%~100%。尿中红细胞变形的机制主要为：肾小球基底膜（GBM）断裂，红细胞通过该裂缝时受血管内压力挤出时受损，受损的红细胞其后通过肾小管各段又受不同渗透压和pH作用，红细胞呈现变形。如果尿中红细胞大小正常、形态均一，为正常形态红细胞血尿，称为非肾小球源性血尿。

尿红细胞容积分布曲线：因变形红细胞血红蛋白丢失，其红细胞体积较正常小。将新鲜尿液标本用自动血细胞计数仪测定和描记红细胞平均分布容积和分布曲线，如尿红细胞容积分布曲线显示为非对称性曲线，其峰值容积小于静脉血的红细胞，为肾小球源性血尿，如尿红细胞容积分布曲线显示为对称性曲线，为非肾小球源性血尿，混合性血尿红细胞峰值呈双峰状，同时具有对称性与非对称性曲线特征。

尿三杯试验：一次排尿分三段留取标本，初段尿液为第1杯，中段尿液为第2杯，末段尿液为第3杯。如果第1杯尿液为血尿，多为前尿道病变，如果第3杯尿液为血尿，多见于后尿道、膀胱颈部、膀胱三角区病变等；如果三杯均有血尿，则为全程血尿，可见于输尿管-膀胱开口以上部位的出血。肾小球源性血尿一定是全程血尿。

伴随情况：全程血尿伴大量蛋白尿及红细胞管型者，多见于肾小球疾病；血尿伴水肿、高血压多是急慢性肾小球肾炎；血尿伴耳聋则有可能是遗传性肾炎；血尿伴血块、血丝多见于非肾小球性疾病，如泌尿系统肿瘤、膀胱出血等；如出现无痛性的肉眼血尿应警惕肿瘤，如血尿伴有疼痛，多为结石、感染、肾梗死、肾静脉血栓等。

B超可了解肾脏的位置、形态、大小是否正常，肾皮质、髓质的厚度和回声强度。肾窦及肾内回声结构及有无积水，观察肾周有无积液，观察输尿管及膀胱有无异常征象。泌尿系统平片（KUB）可了解肾脏大小、外形和位置，有无阳性结石。凡疑有肾、输尿管、膀胱病变或不能解释的泌尿系统症状可做静脉泌尿系统造影，可判断有无结石、尿路梗阻或肿瘤等。CT对泌尿系统肾及肾区肿块的定位定性诊断及肾脏创伤的分类、分级均有帮助。MRI可在无创的情况下以多视角较准确地显示病变的范围及其与周围器官的关系。

腰痛是临床上常见的表现，原因复杂。腰部组织和腰部邻近器官的组织器官病变均可引起腰痛。根据腰痛的性质和部位，可将腰痛分为肾绞痛和肾区疼痛。

肾绞痛是一种剧烈的肾区疼痛，是指突然发作的间歇性或持续性且阵发性加剧的绞痛。发作时常辗转不安，常伴恶心、呕吐、面色苍白、大汗淋漓。常放射至下腹部、会阴部或大腿内侧。其原因常由结石、血块或坏死组织引起的尿路梗阻，并刺激肾盂、肾盏及输尿管痉挛所致。肾绞痛患者常伴有血尿，表现为肉眼血尿或镜下血尿，常有膀胱刺激症状，合并感染时有畏寒、发热和尿路刺激征。梗阻严重时有肾积水。常见的原因：①尿路结石，尤其输尿管结石，由于结石的移动，引起肾输尿管强烈蠕动、收缩、痉挛所致；②肾结核、肿瘤、肾乳头坏死时，坏死的组织块、血块或肾盂、输尿管息肉样肿瘤可引起肾盂输尿管堵塞；③肾下垂或游走肾的患者，少数可因位置变动，致肾蒂血管、输尿管扭曲引起肾绞痛；④肾动静脉主干及其分支发生栓塞或血栓形成可引起肾绞痛。

肾绞痛的诊断依靠典型的症状、伴随症状、实验室检查和影像学检查。应详细询问有无排石或沙粒史，腹部平片和B超有助于尿路结石的诊断。静脉肾盂造影可确定尿路梗阻的部位和程度，且有助于病因诊断。若有肾功能不全或静脉肾盂造影显示不清，可做逆行肾盂造影，必要时做CT检查。CT或MRI有助于肿瘤的诊断，可明确肿瘤的部位和范围。

肾脏疾病、肾周疾病和肾外疾病均可引起肾区疼痛，但常常是肾周疾病和肾外疾病所致，需排除腰椎、筋膜及周围神经病变。根据疼痛的性质分为胀痛、钝痛、酸痛、剧痛等。胀痛或钝痛多因肾脏肿胀、肾包膜牵扯或病变侵犯局部神经所致，如急性肾小球肾炎、急进性肾炎、肾盂积水、肾癌等。持续性剧痛常由肾实质或肾周围急性缺血、破裂、化脓性炎症或创伤引起，常见肾周脓肿、肾梗死、肾囊肿破裂、肾破裂和肾周血肿等。

包括尿频、尿急、尿痛，是膀胱、尿道及前列腺炎症的特征性表现。尿频是指排尿次数增多，以异常短的间隔反复排尿，每次尿量很少，但24小时尿量正常。尿急是指由于膀胱受炎症刺激而产生的急于排尿的感觉，一旦出现尿意即要迫不及待地排尿，常伴有急迫性尿失禁和尿频。尿痛指排尿过程中有烧灼感或会阴部、耻骨上区挛缩样疼痛。常见的病因有①炎症或非炎症刺激：各种原因引起的泌尿生殖系统感染、邻近组织器官的感染、理化因素、药物、结石、异物等刺激，均可以使排尿中枢处于兴奋状态，导致膀胱逼尿肌收缩出现尿路刺激症状。②膀胱容量减少：炎症、损伤或纤维化以及膀胱占位性病变、盆腔肿瘤压迫、妊娠子宫压迫等导致膀胱有效容积减少或残余尿量增多均可导致患者出现尿频。③排尿困难：任何原因的下尿路梗阻均可导致膀胱内压力增高致继发性膀胱逼尿肌增生肥厚，膀胱的静止张力升高导致排尿。④神经和精神因素：任何导致排尿反射弧异常的神经和精神因素均可影响排尿过程，如骶髓神经激惹、精神紧张、恐惧或癔症均可引起尿频、尿急。

尿潴留是指由于尿路梗阻、尿路反流、神经肌肉损伤和药物因素等所致的排尿障碍，导致尿液滞留于膀胱而不能排出的病理状态，尿液完全不能排出者称完全性尿潴留。根据起病急缓分为急性尿潴留和慢性尿潴留。

发病突然、膀胱胀痛明显，呈现完全尿潴留状态，常见的原因有：膀胱以下的任何原因、任何部位的尿路梗阻，如尿道瘢痕、血凝块、结石、前列腺增生或肿瘤等；脊髓损伤或肿瘤、椎间盘突出、盆腔神经丛受压等所致的支配膀胱的神经发生急性功能障碍会影响膀胱逼尿肌、尿道口括约肌的功能而引起急性尿潴留；另外盆腔内的感染、某些药物以及一些手术导致盆腔神经丛功能障碍也会引起急性尿潴留。

起病缓慢、膀胱胀痛不如急性尿潴留显著，常有少量排尿，属于不完全性尿潴留。常见的原因有：前列腺增大或肿瘤、膀胱结石或膀胱颈肿瘤；膀胱输尿管反流；神经源性膀胱。一旦确诊尿潴留，最重要的是明确病因，尿道膀胱镜和造影检查对于确定尿道损伤和膀胱疾病非常有帮助，B超检查对于前列腺疾病非常重要，对怀疑神经损伤的尿潴留可做神经系统检查，必要时可行CT、MRI检查以明确诊断病因。

膀胱失去储尿功能，有尿即排称尿失禁。任何原因导致的尿道括约肌麻痹或松弛、尿道阻力降低，或导致逼尿肌异常收缩，膀胱过度充盈，使膀胱内压增高超过正常尿道壁张力时，尿液将失去控制发生尿失禁。根据情况可分为真性尿失禁、假性尿失禁、压力性尿失禁、急迫性尿失禁和先天性尿失禁。膀胱炎症、泌尿系统结核、泌尿系与盆底肌肉损伤、先天畸形、神经系统病变、下尿路梗阻和某些药物均可引起尿失禁。

正常成人24小时尿量为1500~2500ml，少尿是指24小时尿量少于400ml或每小时尿量少于17ml，24小时尿量少于100ml或12小时内完全无尿则称为无尿。其病因分为肾前性、肾性、肾后性三大类。①肾前性少尿和无尿：常由各种原因造成的体循环血压下降，血容量减少或肾循环障碍，导致肾血流量减少、肾小球滤过率降低所致。抗利尿激素和醛固酮分泌过多也可引起少尿。一般尿比重>1.020，渗透压>600mOsm/L，补液试验阳性。常见于休克、血容量不足、心排血量减少、重症肝病、肾血管疾病。肾前性少尿和无尿常常是急性肾衰竭的早期表现。②肾性少尿和无尿：常为肾脏疾病所致，往往是器质性损伤，常见于急性和慢性肾衰竭，如肾小球疾病（急进性肾炎、急性肾炎、狼疮性肾炎等继发性肾小球疾病）、肾小管间质疾病（各种原因引起肾缺血、中毒、肌溶解、高钙血症等所致的急性肾小管坏死；严重感染、败血症、药物过敏等引起的肾间质疾病）、肾血管病等。③肾后性少尿和无尿：是由各种原因造成肾盂出口和输尿管梗阻或扭曲、狭窄和阻塞引起，常见于泌尿系统结石、肿瘤、血块，瘢痕回缩和前列腺肥大。肾前性肾衰竭和急性肾小管坏死的鉴别见表2-4-1-2。

正常成人24小时尿量>2500ml称为多尿，可分为生理性和病理性多尿。正常人进食含水分过多的食物或饮水过多可出现短暂的尿量增多，多属于生理性多尿。病理性多尿常由以下因素造成：①内分泌性多尿：中枢性尿崩症，由于原发或继发原因导致下丘脑-神经垂体轴损害，抗利尿激素减少或消失，从而使远端肾小管和集合管重吸收水分减少，临床常表现为烦渴、多饮、多尿，尿比重和渗透压降低；原发性醛固酮增多症、糖尿病、甲状腺功能亢进都可引起多尿。②肾小管间质病变：各种原发、继发因素导致的肾小管间质病变均可造成肾小管浓缩功能障碍导致多尿，如慢性间质性肾病、肾髓质囊性病、Fanconi综合征、Liddle综合征、Bartter综合征、肾性尿崩症及维生素D缺乏病等。③排尿性多尿：梗阻后利尿、急性肾衰竭多尿期、肾移植术后或使用利尿剂等可出现尿量增多。④精神因素导致的多尿：多见于中青年妇女，由于精神因素的作用，出现烦渴、多饮、尿量增多，血渗透压及血钠降低。诊断应结合临床表现及实验室检查。

皮肤损害是皮肤病变在体表所呈现的各种改变，简称皮疹或皮损。皮疹的种类繁多，其鉴别细微，常常需要有经验的皮肤科医生指导。当合并肾脏损害时其诊断和鉴别诊断更加复杂。根据皮疹出现得早晚可分为皮肤损害在前、肾脏损害在前、皮肤和肾脏同时受累三种情况。①皮肤损害在前：这部分疾病先出现皮疹，后出现肾脏损害，因此对皮疹的鉴别至关重要，尤应注意有皮疹的传染性疾病，包括结核、麻风、伤寒、丝虫病、梅毒等；另外是有皮损的非传染性疾病，包括贝赫切特病（白塞病）、感染性心内膜炎、钩端螺旋体病等。肾脏表现多为蛋白尿、血尿和肾功能损害。②肾脏损害在前：可有肾脏病伴有其他的皮肤病。也可由肾脏病治疗中出现的药物反应或尿毒症的皮肤改变。③皮肤和肾脏同时受累：最多见的是结缔组织病，如蝶形红斑、皮下结节、多形性红斑等，以系统性红斑狼疮最多见，蝶形红斑是系统性红斑狼疮的特征性改变，表现为鼻背和双颊部呈蝶形分布的红斑。其次原发性血管炎皮疹多呈多形性，如出血点、网状青斑。过敏性紫癜以皮肤紫癜、关节痛、腹痛和肾脏损害为表现。皮肤淀粉样变可表现为串珠样排列的丘疹。淀粉样变累及肾脏后可有蛋白尿、肾病综合征、肾功能不全。

关节痛是指患者自诉关节部位的疼痛感觉，引起关节痛的原因很多，既是关节局部的问题，也可能是全身疾病的一部分，与系统性疾病相关的关节病变多由于系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、骨质疏松、甲状旁腺功能亢进症等。系统性红斑狼疮引起的关节病变的特点为多累及四肢小关节，如近端指间关节，多呈对称性，可为游走性，也可有晨僵现象，常有肿胀，但非侵蚀性，骨质破坏少见。在一些免疫病中肌痛和肌无力也常见，少数合并肌炎者肌酸激酶水平可明显升高。

咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，咯血的原因多见于呼吸系统和心血管疾病。肾炎合并咯血称为肺出血-肾炎综合征，可以是系统性疾病同时导致的肾脏和肺脏损伤，包括系统性红斑狼疮、ANCA相关性小血管炎、韦格纳（Wegener）肉芽肿、肺出血肾炎综合征（Goodpature syndrome）等；也可以是肾病导致的肺病，包括肺水肿、尿毒症肺病等；或者是肺脏和肾脏的疾病无关，例如肺支气管扩张症合并慢性肾炎等。