在我国，虽然在一些大城市，如北京，糖尿病肾病已经成为ESRD的主要病因，但肾小球疾病仍是我国ESRD的第一位病因。其中原发性肾小球疾病是最常见的疾病类型。由于原发性肾小球疾病虽然临床表现相近，但病理类型多种多样，其治疗方案及预后也不尽相同。如无禁忌证，绝大多数肾小球疾病需要通过肾活检明确病理诊断，以便给予恰当的治疗并改善预后；有的患者在肾穿刺病理检查后治疗方案并无变化，但明确的病理类型对合理安排生活、判断肾病进展速度和患者预后也是十分有帮助的。因此，及早识别肾小球疾病的病理类型极为重要。

原发性肾小球疾病常呈隐匿起病，大多数肾小球疾病在早期可无明显自觉症状，仅在常规体检时偶然发现。建议普通人群每年常规体检中均应包括尿常规、肾功能及肾脏B超的检查，以便及时发现潜在肾脏疾病。

血尿、蛋白尿是肾小球疾病最常见的临床表现，是大多数肾小球疾病患者初次就诊的主要原因。肾小球疾病的临床特点可以概括为两个临床综合征，即肾炎综合征及肾病综合征，以及单纯性血尿和（或）无症状性蛋白尿。这些临床综合征在随访过程中可相互转化。

肾炎综合征以不同程度的血尿、蛋白尿、水肿及高血压为特点，伴/不伴肾功能不全。根据病程及肾功能的改变，肾炎综合征可分为急性肾炎综合征、急进性肾炎综合征和慢性肾炎综合征。

急性肾炎综合征急性起病，在前驱感染等诱因后急性起病，典型者表现血尿、蛋白尿、水肿、高血压，可伴有肾功能急性进展，部分可自行恢复。急性肾炎综合征可以是急性链球菌感染后肾小球肾炎，即通常说的急性肾炎。无新月体形成时，此病是一种自限性疾病，大多数肾功能可完全恢复；也可以是慢性肾炎的起病形式，即前驱感染导致慢性肾炎一过性加重表现急性肾炎综合征，作为慢性肾炎的起病形式，例如IgA肾病常常以急性肾炎综合征起病而被发现；某些继发性肾小球肾炎也可以急性肾炎综合征的形式起病。表现为急性肾炎综合征的原发性肾小球肾炎，以急性链球菌感染后肾小球肾炎和部分IgA肾病最为常见，且二者临床特点相似，主要鉴别见表2-3-1-1。

急进性肾炎综合征指肾功能急性进行性恶化，数周至数月内发展为少尿或无尿的肾衰竭。急进性肾炎综合征患者肾脏病理主要表现为新月体性肾小球肾炎，如不能及时诊断及治疗，大部分患者会发展成为慢性肾脏病甚至快速进展为ESRD，需要依赖肾脏替代治疗。

慢性肾炎综合征以不同程度的血尿、蛋白尿、水肿和高血压为特点，病程迁延超过1年，肾功能持续缓慢恶化。大多数原发性肾小球肾炎患者表现为慢性肾炎综合征。继发性肾小球疾病亦可以慢性肾炎综合征起病。

肾病综合征指各种原因导致的大量蛋白尿（24小时尿蛋白定量>3.5g）、低白蛋白血症（血清白蛋白<30g/L）、水肿和（或）高血脂症的临床综合征，其中大量蛋白尿和低白蛋白血症是诊断肾病综合征的必要条件。肾病综合征可分为原发性和继发性两大类。原发性肾病综合征可由多种不同的病理类型的肾小球疾病引起，常见病理类型包括微小病变、系膜增生性肾小球肾炎、膜增生性肾小球肾炎（也称系膜毛细血管性肾小球肾炎）、膜性肾病及局灶节段性肾小球硬化症（FSGS）。成人患者表现为肾病综合征时，如无禁忌，均应行肾活检明确病理诊断，以确定治疗方案，协助判断预后。

早期肾小球疾病患者可能仅表现为单纯镜下血尿和（或）小量蛋白尿（<1g/d），且不伴水肿、高血压、肾功能损害等症状，称为单纯性血尿和（或）无症状性蛋白尿。排除继发因素后，原发性的单纯性血尿和（或）无症状性蛋白尿可称为隐匿性肾炎。隐匿性肾炎的病理类型多种多样，系膜增生性IgA肾病是最为常见，也可发生于早期膜性肾病，以及薄基底膜肾病、Alport综合征等遗传性肾脏病。所以实际上隐匿性肾炎是临床表现类似的一组疾病。系膜增生性IgA肾病是单纯性血尿和（或）无症状性蛋白尿最常见的病因，也可发生于早期膜性肾病，以及薄基底膜肾病、Alport综合征等遗传性肾脏病。一般隐匿性肾炎很少进展，但仍有少数患者，在某一时间点诊断的隐匿性肾炎，在随访过程中可表现为慢性肾炎、肾病综合征、急进性肾炎等。

出现以上临床表现的肾小球疾病患者，如临床症状、体征、实验室检查及病理检查能够排除继发性及遗传性肾小球病的可能，即可诊断为原发性肾小球疾病。部分原发性肾小球疾病患者经过积极治疗，可达到临床完全缓解，部分患者可达部分缓解，还有部分原发性肾小球疾病患者病情迁延不愈，且逐渐进展，最终发展至ESRD。

也称为急性肾小球肾炎或急性肾炎，是儿童、青少年较常见的肾小球肾炎，常因β溶血性链球菌“致肾炎菌株”（常见为A组12型等）感染所致，常见于上呼吸道感染（多为扁桃体炎）、猩红热、皮肤感染（多为脓疱疮）等链球菌感染后，主要是由感染所诱发的免疫反应引起。近年来，链球菌感染后的急性肾炎的发病率有降低趋势，经常可看到其他细菌（例如葡萄球菌）前驱感染后出现的急性肾炎。

急性肾小球肾炎通常与前驱感染后1~3周（平均10天左右）起病。疾病较急，典型症状表现为急性肾炎综合征，即急性起病，表现为血尿、蛋白尿、高血压，伴眼睑或双下肢水肿。重症者可发生急性肾衰竭，伴尿量减少，甚至少尿（<400ml/d），但通常为一过性肾功能受损。多于1~2周后尿量逐渐增加，之后数日肾功能逐渐恢复正常。急性肾小球肾炎另一重要临床特点是血清补体C3水平降低，但8周内逐渐恢复至正常，对于诊断本病帮助很大。急性肾小球肾炎的肾脏病理表现为毛细血管内增生性肾小球肾炎，部分严重病例可有新月体形成；免疫病理检查可见IgG及C3呈粗颗粒状沿毛细血管壁和（或）系膜区沉积，电镜检查可见肾小球上皮细胞下有驼峰样电子致密物沉积。

急性肾小球肾炎是自限性疾病，因此治疗以休息及对症治疗为主，急性肾衰竭患者给予透析治疗，等待疾病自行恢复，不宜应用激素等免疫抑制剂。但对于病理表现为新月体肾炎的病例是否需要免疫抑制治疗，当前观点并不一致。

少数急性肾炎患者病情迁延不能痊愈，转变为慢性肾病。

IgA肾病是一个免疫病理诊断，指肾小球系膜区以IgA沉积或IgA沉积为主的原发性肾小球肾炎。IgA肾病是我国最常见的原发性肾小球肾炎，占我国原发性肾小球肾炎的近50%。主要发生于青壮年，是我国终末期肾病的重要病因之一。

IgA肾病临床表现多种多样，可包括原发性肾小球疾病的各种临床表现，但几乎所有患者均有血尿。IgA肾病患者可仅表现为单纯性血尿和（或）无症状性蛋白尿，也可表现为典型肾炎综合征，甚至合并肾病综合征；可以表现类似急性链球菌感染后肾小球肾炎的急性肾炎综合征（IgA肾病与急性链球菌感染后肾小球肾炎的鉴别见表2-3-1-1），也可表现为急进性肾炎综合征；可以由于发作肉眼血尿堵塞肾小管出现急性肾损伤（AKI），还可以隐匿发病，直至发展至慢性肾功能不全甚至ESRD，并表现出相应临床症状。IgA肾病极易并发高血压，而且是原发性肾小球疾病中恶性高血压（本章第三节）发生率最高的类型。

IgA肾病的病理表现也呈现多样性，几乎所有肾小球疾病的病理类型都可见于IgA肾病。部分全身性疾病或其他器官系统疾病也可累及肾脏出现类似IgA肾病的临床病理表现，如过敏性紫癜性肾炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、强直性脊柱炎、酒精性肝硬化等，被称为继发性IgA肾病。诊断原发性IgA肾病除上述病理诊断依据外，还需根据临床表现除外继发性IgA肾病。

不同临床病理表现的患者，其治疗原则也各不相同。总体来讲，IgA肾病的治疗包括：预防和避免感染，应用血管紧张素酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂（ACEI/ARB）类降压药控制蛋白尿，部分患者可应用糖皮质激素和（或）细胞毒药物。对于新月体性IgA肾病，需按照急进性肾小球肾炎的治疗原则给以强化免疫抑制治疗（见“急进性肾小球肾炎”部分）。

IgA肾病很难痊愈，均可视为慢性肾病患者。

急进性肾小球肾炎（RPGN）是指在肾炎综合征基础上短期内出现少尿、无尿，肾功能急骤进行性下降的一组临床综合征。其病理特征为新月体性肾炎。RPGN是最严重、最紧急的肾小球疾病，如不及时治疗，患者会在短时间内快速进展至ESRD。因此，早期识别、早期诊断、早期治疗是改善疾病预后的关键。

急进性肾小球肾炎根据肾脏免疫病理可分为三种类型，既有共同点，也有所区别（表2-3-1-2）。

急进性肾小球肾炎一旦诊断，即应立即开始积极强化免疫抑制治疗（甲泼尼龙冲击，糖皮质激素联合细胞毒药物），部分患者应给予血浆置换治疗。三种RPGN中，Ⅰ型预后最差，大部分快速发展至依赖透析治疗的终末期肾病，仅有少数诊断极早并治疗及时的患者，肾功能能够有所恢复或维持稳定毋需透析治疗；当出现少尿（每日尿量小于400ml）或血肌酐大于600μmmoL/L后才开始治疗者很难摆脱透析。总体来说，Ⅱ型和Ⅲ型RPGN好于Ⅰ型，但Ⅱ型者预后与导致RPGN的原发病有关（例如IgA肾病、急性肾炎、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎等），如果不能及时诊断并给以有效治疗，患者仍可能较快进展至终末期肾病（ESRD）。Ⅲ型由原发性系统性血管炎引起，经尽早的积极治疗后摆脱透析治疗的机会在这三种类型中是最大的。

急进性肾炎患者肾功能很难恢复正常，病情稳定后均被视为慢性肾病患者。

膜性肾病是一个病理诊断，又称特发性膜性肾病，近年来该病在我国的发病率有升高趋势。该病的发病年龄高峰是中年（近年来该病有年轻化趋势），男性较女性多见，以肾病综合征为最常见表现，镜下血尿少见。在光学显微镜下可见肾小球基底膜僵硬，系膜区未见明显增生。免疫荧光显微镜检查见IgG和C3沿肾小球基底膜颗粒样分布。近年来的研究发现，膜性肾病患者血液中存在磷脂酶A2受体（PLA2R）抗体，推测该抗体可与肾小球内足细胞表面的磷脂酶A2受体结合从而损伤足细胞，引起蛋白尿；还有的研究在膜性肾病患者血液中发现Ⅰ型血小板域蛋白7A（THSD7A）抗体。虽然上述抗体效价与疾病的缓解关系密切，但并非全部特发性膜性肾病患者体内均可发现这一种或两种抗体，说明这些抗体并非特发性膜性肾病发病的唯一机制。

不典型膜性肾病近几年我国发病率升高很快，占了肾活检标本的一半以上。该病与膜性肾病临床表现相似，以肾病综合征为主要表现，但镜下血尿不少见。在光学显微镜下除了肾小球基底膜僵硬，系膜区明显的细胞和基质增生。免疫荧光显微镜检查呈“满堂亮”表现，可见到多种免疫球蛋白和补体成分的多部位沉积。

不典型膜性肾病是指当前病因尚不明确的膜性肾病，这区别于继发性膜性肾病。继发性膜性肾病的光学显微镜、免疫荧光显微镜表现几乎相同，但继发性膜性肾病可找到明确的病因，例如乙型肝炎病毒相关性肾炎、狼疮性肾炎等。

虽然在特发性膜性肾病患者体内发现了PLA2R抗体和THSD7A抗体，但在部分不典型膜性肾病和继发性膜性肾病患者血清中也能检测到上述抗体。

继发性膜性肾病患者预后与原发病有关，但有反复复发的趋势。

1/3的特发性膜性肾病患者有自愈趋势，对24小时尿蛋白定量小于6g、血清白蛋白不小于25g/L的患者，可给予保守药物治疗1年。若1年观察期内肾功能未缓解，则需要使用激素和细胞毒药物治疗。应当注意的是，经适当治疗后，特发性膜性肾病的缓解率是70%。过度治疗只会带来不必要的副作用。

对于不典型膜性肾病的长期预后，目前了解得较少。

经治疗，特发性、继发性或不典型膜性肾病遗留蛋白尿，就成为慢性肾病。

除上述肾小球疾病外，患者可出现其他原发性肾小球疾病，临床特点仍然以肾炎综合征和（或）肾病综合征为主。相似的临床表现可以对应不同的病理类型，因此肾活检病理对于这些患者具有重要价值。

不同病理类型的原发性肾病综合征患者，其好发年龄和临床特点也不尽相同。

一般情况下，儿童和青少年患者最常见的病理类型是微小病变和局灶节段性肾小球硬化症（FSGS）。其中微小病变起病较快，临床表现为单纯肾病综合征，不合并血尿，较少发生高血压，不易造成不可逆的肾功能损害。大多数患者对糖皮质激素治疗反应敏感，但容易复发，出现激素依赖（糖皮质激素减量到一定剂量即复发）。少数患者发生激素抵抗（足量激素治疗8~16周无效）。FSGS则起病相对隐袭，大部分患者表现为肾病综合征，可伴有镜下血尿，部分患者起病即可出现肾功能损伤。但与微小病变不同的是，多数患者对糖皮质激素治疗反应不佳，或易激素依赖或激素抵抗。

青壮年患者中，最常见的病理类型是系膜增生性IgA肾病。这些患者几乎100%出现不同程度的肉眼血尿或镜下血尿，易合并肾性高血压，轻症者肾功能正常，严重者可出现肾功能异常。多数患者对糖皮质激素治疗敏感。膜增生性肾小球肾炎也是发生于青壮年肾病综合征的病理类型之一，但其发病率较低。临床常有前驱感染症状，多以肾炎综合征合并肾病综合征为表现，可合并高血压，易在疾病早期即出现肾功能减退。补体C3持续降低较常见。这组患者应用糖皮质激素和其他细胞毒药物治疗效果较差，肾功能易较快进展至ESRD。

老年患者中，除膜性肾病外，微小病变也是常见的病理类型。膜性肾病通常起病隐匿，进展缓慢，早期可表现为单纯蛋白尿伴/不伴血尿，表现为肾病综合征时大多数合并镜下血尿。膜性肾病是最易合并血栓栓塞并发症的病理类型之一。疾病进展缓慢，少数患者可能最终发展至ESRD。