- 临床技能与临床思维系列丛书 妇产科学分册
- 刘珏
- 2075字
- 2020-08-29 08:14:54
四、临床情景实例与临床思维分析
1.临床情景实例
患者，女性，25岁，孕39周阴道流血1小时入院。请给患者行产前检查，并记录检查结果。
临床思维分析：
①首先通过询问及观察判断流血量的多少，量少考虑先兆临产，系正常的临产前征兆；量多则需警惕前置胎盘等疾病；②结果记录：按照宫高、腹围、胎方位、胎心率和IS-IC-EC-TO、耻骨弓角度顺序回答。
2.临床情景实例
（1）患者，女性，26岁，停经37周预约在门诊产检。请给予产前检查。
（2）初步检查考虑臀位；检查过程中产妇突然出现多量阴道流液，如何处理。
临床思维分析：
①常规产前检查，四步触诊检查判断胎方位；②胎先露为臀位时不能完全充填骨盆入口，周围可有间隙；破膜后容易出现脐带脱垂，检查过程中出现胎膜早破应立即去枕、抬高臀部，做阴道检查排除脐带脱垂，听胎心、平车送入病房。
3.临床情景实例
（1）患者，女性，23岁，停经8月，下肢水肿2周，头痛2天就诊。患者既往未行系统产前检查，请为患者行相关检查。
（2）检查时患者突然出现抽搐，紧急处理是什么？
临床思维分析：
①考虑妊娠期高血压疾病的产妇询问病史时要仔细询问既往血压情况，并规范测量血压；②检查时要判断下肢水肿程度：+水肿局限于膝以下；++延及大腿；+++水肿延及外阴及腹壁；++++全身水肿或伴有腹水；腹部检查时要重点判断有无腹水可能；③发生抽搐时考虑子痫，系妊娠期高血压疾病最严重的阶段；由于患者是在检查室检查时发生的病情变化，首先应呼救开展团队急救，产妇由卧位改成左侧卧位减少误吸，立即给予开放气道，面罩给氧，建立静脉通道，硫酸镁静脉注射，必要时镇静，血压大于160/110mmHg时积极降压，纠正缺氧和酸中毒，2小时后终止妊娠。
4.临床情景实例
（1）患者，女性，26岁，孕36周前来产检，请为患者进行产科检查。
（2）患者宫底高度在脐与剑突之间，你如何与家属沟通交代病情？
临床思维分析：
①检查时应熟知宫底高度与孕周的关系：12周时宫底在耻骨联合上2～3横指；16周时脐耻之间；20周时脐下1横指，宫高18cm（15.3～21.4cm）；24周时脐上1横指，宫高24cm（22.0～25.1cm）；28周时脐上3横指，宫高26cm（22.4～29.0cm）；32周时脐与剑突之间，宫高29cm（25.3～32.0cm）；36周时剑突下2横指，宫高32cm（29.8～34.5cm）；40周时脐与剑突之间或略高，宫高33cm（30.0～35.3cm）；②从宫底高度判断孕周在32周左右，子宫小于妊娠周数36周。考虑胎儿宫内生长受限、羊水过少、孕周计算错误等。需进一步详细询问病史，B超核查。
5.临床情景实例
（1）患者，女性，26岁，孕32周前来产检，请给患者进行产科检查。
（2）患者宫底高度在剑突下2横指，你如何与家属沟通交代病情？
临床思维分析：
①检查时应熟知宫底高度与孕周的关系（见上题分析）；②从宫底高度判断孕周在36周左右，考虑巨大儿，应检查孕妇血糖，排除妊娠期糖尿病；考虑羊水过多，可借助B超了解羊水指数；考虑双胎妊娠，进行B超检查进行核实；或是孕周计算错误。
6.临床情景实例
（1）患者，女性，29岁，体外受精-胚胎移植（IVF-ET）术后双胎妊娠。现孕周为36周，因腹部膨胀、呼吸困难、严重不适2天前来产检，请给患者进行检查。
（2）检查结果第1胎儿为肩先露，进一步如何处理？
临床思维分析：
①仰卧位低血压综合征主要发生于妊娠晚期妇女，双胎妊娠腹部膨隆明显，平卧位时要特别注意预防。如患者呼吸困难，检查时体位可取半坐位；②该患者非自然受孕，双胎妊娠腹部过度膨隆，影响呼吸，第1胎儿为肩先露，不宜经阴道分娩，处理为尽早剖宫产。
7.临床情景实例
患者，女性，33岁，孕37周，自觉胎动消失两天入院，为患者进行产科检查时听诊未能听及胎心音，如何处理？
临床思维分析：
①可进一步行胎心多普勒听诊，并扩大听诊范围；②如仍未能听及，及时B超检查确诊胎儿是否存活，同时了解胎盘羊水有无异常；③如胎儿死亡尽早实施引产。
8.临床情景实例
（1）患者，女性，28岁，孕 2产 0，宫内孕31周活胎，因右下腹疼痛2小时前来就诊，你作为产科接诊医师，请为产妇行腹部检查。
（2）产妇产科检查正常，右下腹麦氏点外上方有压痛，反跳痛（-）。腹肌紧张不明显。血常规：WBC 23×10 9/L，N% 89%。尿常规（-），请问：诊断考虑什么？下一步如何处理？
临床思维分析：
①处理：常规产科检查，对于有异常腹痛的产妇要注意腹部体征。②诊断：妊娠合并急性阑尾炎？孕 2产 0，宫内孕31周活胎。③处理：鉴于妊娠期急性阑尾炎的诊断较非孕期困难，若漏诊而导致穿孔、腹膜炎，将明显增加母儿死亡率。因此妊娠期急性阑尾炎一般不主张保守治疗，高度怀疑阑尾炎时，若一时难以确诊，病情继续进展者，应放宽手术探查指征。一旦确诊，应立即手术，尤其在妊娠中晚期。完善血常规、B超；抗感染治疗同时行阑尾切除手术；原则上仅处理阑尾炎而不同时做剖宫产，需给予宫缩抑制药物。
9.临床情景实例
（1）患者，女性，30岁，因停经39周，规律性下腹痛3小时，阴道流液1小时由急诊平车入院，孕 1产 0，未定期行产检，胎儿估计4300g，请给患者行产科检查。
（2）检查发现胎位为臀位，请进一步处理。
临床思维分析：
①根据模型检查，宫高腹围均超过正常范围，考虑巨大儿，需进一步查血糖，明确是否合并妊娠期糖尿病；②初产妇，臀位，胎儿估计体重4300g，处理为剖宫产。
（刘 珏）