五、临床情景实例与临床思维分析

1.临床情景实例
（1）患者，女性，25岁，孕38周，下腹痛13小时入院。入院后查：下腹部有压痛，胎位触不清，胎心不规律，宫口开大2cm，无明显头盆不称，胎儿估计重量3000g左右。诊断为不协调性子宫收缩乏力，请你为患者进行人工破膜加强宫缩。
（2）请给出治疗原则。
临床思维分析：
①不协调性子宫收缩乏力又称高张性宫缩乏力，是指子宫收缩失去正常的节律性、对称性及极性。处理原则是调节子宫收缩，恢复子宫收缩极性。②目前产妇诊断为不协调性子宫收缩乏力，不能行人工破膜。应给予强镇静剂哌替啶100mg或吗啡10～15mg肌肉注射，使产妇充分休息，醒后多能恢复为协调性子宫收缩。③若不协调性子宫收缩已被控制，但子宫收缩仍弱时，则可采用协调性子宫收缩乏力时加强子宫收缩的方法，包括人工破膜。
2.临床情景实例
患者，女性，36岁经产妇，未系统产检。停经32周门诊产检时发现胎儿畸形。B超提示：无脑儿，羊水指数29cm。宫颈评分8分。请为患者选择适宜的引产方式。
临床思维分析：
①羊水指数是指孕妇头高30°，平卧，以脐水平线和腹白线为标志将子宫分成4个象限，测量各象限最大羊水池的垂直径线，四者之和即为羊水指数；正常值范围是：5～18cm；②羊水过多合并胎儿畸形者终止方法根据羊水量及宫颈成熟度而定。该产妇为经产妇，宫颈条件好，羊水过多，可选择高位破膜引产；③采用高位破膜法，速度为500ml/h。放羊水时注意避免宫腔压力骤减引起胎盘早剥。注意血压、脉搏，可腹部放置沙袋或腹带包扎防休克，破膜后12小时使用抗生素。若24小时仍无宫缩，用缩宫素引产。
3.临床情景实例
（1）患者，女性，36岁经产妇，未系统产检。停经28周因腹部迅速增大，呼吸困难至门诊产检。B超提示：胎儿正常，羊水最大深度为15cm。宫颈评分8分。请为患者选择适宜的方法减轻压迫症状。
（2）请口述注意事项。
临床思维分析：
①羊水深度是指，B超检查表示最大羊水池的垂直深度，小于2cm表示羊水过少，大于8cm表示羊水过多；②对压迫症状明显，孕周小，胎肺尚不成熟者，应考虑羊膜腔穿刺放液减压，而不是高位破膜，因其可能导致早产；③放液时注意：避开胎盘部位穿刺；放液速度应缓慢，每小时不超过500ml，一次放液不超过1500ml，以孕妇症状缓解为度，放出羊水过多可引起早产；有条件应在B型超声监测下进行；密切注意孕妇血压、心率、呼吸变化；严格消毒，防止感染，酌情用镇静药预防早产；放液后3～4周如压迫症状重，可重复放液以减低官腔内压力。
4.临床情景实例
（1）患者，女性，26岁，孕39周临产，宫口开大5cm后因宫缩乏力出现产程停滞，无头盆不称、胎头已衔接。经一般支持镇静处理后，你还能采取什么方法加强宫缩？
（2）患者人工破膜后突然出现寒战、胸闷、呛咳的呼吸困难、面色苍白，考虑什么诊断？
临床思维分析：
①协调性宫缩乏力首先应寻找原因，检查有无头盆不称与胎位异常，阴道检查了解宫颈扩张和胎先露部下降情况。如头盆不称，估计不能经阴道分娩者，应及时行剖宫产术；如无头盆不称和胎位异常，估计能经阴道分娩者，应采取加强宫缩的措施，如人工破膜。②人工破膜后，胎头直接紧贴子宫下段及宫颈内口，引起反射性子宫收缩，可加速产程进展。③羊水栓塞。
5.临床情景实例
（1）患者，女性，26岁，孕42周，腹痛4小时入院。入院后查：胎心166次/分，胎监示：宫缩20～30s/5～6min，性质弱。阴道检查：宫口开大3cm，羊膜囊明显。你该如何处理？
（2）人工破膜后羊水性状棕黄色，请与患者家属沟通。
临床思维分析：
①产妇分娩过程中胎心过快，需要通过观察羊水性状了解有无胎儿宫内窘迫，进而选择分娩方式。该患者宫缩乏力，如考虑阴道分娩，人工破膜还可加强宫缩。②正常羊水：清亮，可见到少量白色的脂状物质，为胎儿的胎脂。Ⅰ度羊水：浅绿色。Ⅱ度羊水：深绿色或黄绿色，但没有明显的固体物质。Ⅲ度羊水：棕黄色，稠厚，可见到暗色的固体物质，是胎便。③10%～20%的分娩中会出现羊水胎粪污染，羊水中胎粪污染不是胎儿窘迫的征象，出现羊水胎粪污染时，如果胎心监护正常，不需要进行特殊处理；如果胎心监护异常，存在宫内缺氧情况，会引起胎粪吸入综合征（MAS），造成不良胎儿结局。
6.临床情景实例
（1）患者，女性，29岁，体外受精-胚胎移植（IVF-ET）术后双胎妊娠。孕周36周临产，第1胎娩出后30分钟以上无宫缩，第2胎胎心正常，LOA。阴道检查：羊膜囊明显，请给患者进行处理。
（2）破膜后脐带脱垂，如何处理？
临床思维分析：
①双胎的第1个胎儿娩出后30分钟以上无宫缩，或第2个胎儿在宫内胎心音不正常，可采用人工破膜，使胎儿尽快娩出。②出现脐带脱垂后，立即评估先露位置、宫缩情况，如能阴道分娩，则尽快阴道助产分娩；如不能迅速经阴道分娩，则行急诊剖宫产术以尽快挽救胎儿。
7.临床情景实例
患者，女性，29岁，孕 2产 1，宫内孕40周，下腹胀痛2小时入院。3年前急产分娩一次。查：胎心130次/分，宫缩40～50s/1～2min，性质强。阴道检查：羊膜囊明显，宫口开大2cm，患者要求行人工破膜术，请予以处理。
临床思维分析：
①有急产史的孕妇，在预产期前1～2周不应外出远走，以免发生意外，有条件应提前住院待产。临产后不应灌肠、人工破膜加强宫缩。②严密监测胎心及宫缩情况，一旦发生强直性收缩，给予宫缩抑制剂。
8.临床情景实例
（1）患者，女性，27岁，孕 1产 0，宫内孕39周，下腹胀痛8小时入院。查：胎心130次/分，宫缩10～20s/6～7min，性质弱。阴道检查：羊膜囊明显，宫口开大3cm，请为患者行人工破膜术。
（2）破膜后未见明显羊水流出，有鲜红色血液流出，可能是什么情况？
临床思维分析：
①协调性宫缩乏力情况下使用人工破膜可加强宫缩；②如未见羊水而是红色血液，则要考虑钳夹宫颈组织或宫颈血管，低置胎盘等。
（刘　珏　朱俊勇）
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