四、临床情景实例与临床思维分析

1.临床情景实例
（1）患者，女性，25岁，孕39周，自觉胎动减少2天入院。请为患者行胎心监护检查。
（2）胎心监护结果如图3-1，请进一步处理。
图3-1　患者胎心监护图
临床思维分析：
①妊娠足月时，正常胎动>10次/12小时。胎动过频是胎动消失的前驱症状，胎动减少是胎儿窘迫的一个重要指标，胎动消失后，胎心在24小时内也会消失。因此监测胎动可预知胎儿的安危。胎动异常的产妇一定要行胎心监护；②胎监结果提示胎心基线在170次/分左右，中等变异。处理原则为左侧卧位，吸氧，积极寻找原因并给予纠正；复查胎心监护及胎儿生物物理评分，如结果正常可继续待产，如胎心监护出现胎心基线率异常伴基线波动异常、OCT频发晚期减速或重度变异减速、胎儿生物物理评分<4分者，均应行剖宫产终止妊娠。
2.临床情景实例
（1）患者，女性，26岁，孕 2产 0，停经37周，下腹痛10小时，阴道流液1小时入院。入院后查：宫口开大2cm，羊水胎粪样，胎先露-2。请立即为患者行胎心监护。
（2）胎心监护结果如图3-2，请进一步处理。
图3-2　患者胎心监护图
临床思维分析：
①产妇已正式临产，胎心监护记录胎心率变化，了解胎盘于宫缩时一过性缺氧的负荷变化，测定胎儿的贮备能力；②宫口尚未开全，短时间内无法经阴道分娩，胎心率持续低于110次/分，羊水Ⅲ度污染，立即剖宫产；同时向患者家属交代病情，新生儿预后可能差，做好新生儿复苏准备。
3.临床情景实例
（1）患者，女性，23岁，停经38周，阴道见红1小时就诊。体格检查：腹膨隆，未扪及宫缩，胎心140次/分。请为产妇行胎心监护检查。
（2）胎心监护结果如图3-3、图3-4，请进一步处理。
图3-3　患者胎心监护图
图3-4　患者胎心监护图
临床思维分析：
①胎心监护结束时一定要在图纸上标注患者姓名、年龄、记录时间等信息；②核对患者病史、体格检查和胎监信息，图3-3可见明显宫缩波形，提示信息不正确；③根据图3-4判断产妇胎心情况，NST有反应型，继续监测，无需特殊处理。
4.临床情景实例
（1）患者，女性，26岁，孕36周前来常规产检，自诉无阴道流血及腹痛，胎动正常。患者胎心监护检查结果如图3-5。请予以分析。
图3-5　患者胎心监护图
（2）调整探头位置后胎心监护结果如图3-6，请进一步处理。
图3-6　患者胎心监护图
临床思维分析：
①产妇并无特殊不适，故胎心基线持续偏低时需高度怀疑胎心探头所监测是否为腹主动脉音，此时可触及产妇脉搏或听诊产妇心率，如节律一致则需重新定位寻找胎心位置；②胎心监护可见变异减速，有脐带受压表现。应嘱咐产妇自计胎动，B超检查了解脐带情况。定期复查胎心监护。
5.临床情景实例
（1）患者，女性，29岁，体外受精-胚胎移植（IVF-ET）术后双胎妊娠。现孕周为34周，请给患者进行胎心监护检查。
（2）一胎儿胎监评分8分，另一胎儿胎监评分9分，请与家属沟通。
临床思维分析：
①双胎孕妇胎心监护时根据不同的胎心监护仪器采用不同的方法。如有两个胎心探头，可在腹部不同部位听及两个不同频率的心率并进行描记。如只有1个胎心探头则分别听及不同的胎心并先后描记。②胎心监护评分表见表3-2。现胎儿评分良好，继续观察，定期复查。
表3-2　胎心监护评分表
注：判断标准：8～10分为良好；5～7分为可疑；0～4分提示胎儿缺氧。
6.临床情景实例
（1）患者，女性，33岁，孕39周，下腹痛6小时入院。入院后查：宫口开大2cm，胎先露-2。请为患者行胎心监护检查。
（2）胎心监护结果如图3-7，请进一步处理。
图3-7　患者胎心监护图
临床思维分析：
①临产后的胎监在判断胎心率的同时还可以了解宫缩的频率和强度，如宫缩稀弱则需加强宫缩，如宫缩过强则需适当抑制宫缩镇静处理；②该胎监图形为晚期减速，是胎儿缺氧的表现。因宫口仅开大2cm，估计短时间内无法经阴道分娩，需要剖宫产。
7.临床情景实例
患者，女性，39岁，孕41周前来产检，给患者进行胎心监护，无法探及胎心，你如何处理，与家属沟通？
临床思维分析：
如通过触诊判断的胎背处无法听及胎心，首先要询问胎动情况，更换位置看能否在腹部其他位置听及胎心，如依然无法听及胎心音则需及时B超检查了解胎心情况。如确定胎儿已死亡，则需向患者家属交代病情，立即引产终止妊娠。
8.临床情景实例
（1）患者，女性，28岁，孕 2产 0，宫内孕39周活胎，因下腹胀痛10小时，阴道流液3小时前来就诊，请你为患者进行胎心监护检查。
（2）入院后检查宫口开大3cm，胎监宫缩图见图3-8；4小时后检查宫口开大仍为3cm，胎监宫缩图如图3-9，请给予进一步处理。
图3-8　患者胎心监护图
图3-9　患者胎心监护图
临床思维分析：
①孕妇足月临产，胎膜早破，胎心监护有助判断胎儿宫内情况；②宫缩明显稀弱，诊断：继发性宫缩乏力；③处理：无头盆不称，胎心正常情况下可考虑小剂量缩宫素加强宫缩（2.5U缩宫素+500ml生理盐水静脉滴注，视宫缩调节给药速度）。
9.临床情景实例
患者，女性，31岁，因停经38周，规律性下腹痛3小时，阴道流液1小时由急诊平车入院，孕 1产 0，未定期产检，胎儿估计4300g，请给患者行胎心监护检查。胎心监护进行8分钟时，平卧位的产妇突然出现头晕、恶心、呕吐、胸闷、面色苍白、出冷汗等不适。请予以处理。
临床思维分析：
①胎儿体重估计4300g，判断孕妇腹部膨隆较明显，平卧位时增大的妊娠子宫可压迫下腔静脉，使下腔静脉及盆腔内静脉回流受限，回心血量减少，右心房压下降、心搏出量随之减少，从而引起血压下降出现休克的一系列表现，即仰卧位低血压综合征；②处理：左侧卧位。
10.临床情景实例
患者，女性，25岁，因体外受精-胚胎移植（IVF-ET）术后34周，阴道流血2天前来就诊，外院B超提示胎盘前壁，完全覆盖宫颈内口。请给患者行胎心监护检查。请向患者解释是否能进行宫缩应激试验。
临床思维分析：
①前壁胎盘有时可以在耻骨联合上方听到胎盘杂音，和孕妇的心率脉搏一致，注意和胎心相鉴别；②宫缩应激试验（CST）是产时常用的监测方法之一，可通过宫缩时胎心率的变化了解胎盘的功能及胎儿对宫缩时一过性缺氧的耐受能力，从而判断胎儿的安危。前置胎盘是CST的禁忌证，故不能进行。
（刘　珏　朱俊勇）
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