第四章　立体定向和功能神经外科麻醉

第一节　麻醉对颅内环境影响

一、麻醉用药对脑血流、颅内压、脑代谢的影响

（一）吸入麻醉药

吸入麻醉药或多或少地都有扩张脑血管、增加脑血流量（CBF）和脑血容量、升高颅内压（ICP）且降低脑氧代谢率（CMRO2）的作用。在一定吸入浓度范围内，CBF/CMRO2的变化与浓度大致呈直线相关。氟烷对脑血管的扩张效应最强，安氟醚次之，氧化亚氮、七氟醚、异氟醚和地氟醚的作用较弱。吸入上述麻醉药可使脑血管自动调节功能减弱或消失，对CO2的反应性似乎仍保存。

（二）静脉麻醉药

大部分静脉麻醉药，包括硫喷妥钠、丙泊酚、依托咪酯、安定类、麻醉性镇痛药等药物都具有降低CBF、ICP和CMRO2的作用，其作用程度在一定范围内随剂量的增加而增强。这种CBF和ICP的下降与抑制脑电活动和降低CMRO2有关。当脑电图呈等电位时，CBF和CMRO2则不再降低。硫喷妥钠和依托咪酯对CBF及CMRO2的抑制作用最强；异丙酚、安定类次之；而麻醉性镇痛药最弱。氯胺酮可增加CBF、CMRO2和ICP，很少用于神经外科的麻醉。静脉麻醉药不影响脑血管自动调节功能以及CO2对脑血管的作用（表4-1）。

（三）肌松药

肌松药不能通过血脑屏障，对CBF和CMRO2无直接影响。可通过血压（如阿曲库铵）和心率（泮库溴铵）而改变脑血流动力学，间接影响CBF和CMRO2。琥珀胆碱可使CBF和CMRO2一过性升高，预先给予非去极化型肌松药，可明显减轻其作用。

（四）血管活性药物

血管收缩药如去甲肾上腺素、肾上腺素，可增加脑灌注压，使CBF增加。血管扩张药（如硝普钠和硝酸甘油）对脑血管有直接舒张作用，如果维持动脉压不变，可使CBF增加、ICP升高。

二、麻醉对脑电活动的影响

（一）麻醉深度与脑电活动

常规脑电图（EEG）在描述不同麻醉深度时均遵循1959年由Martin等提出的规律，即将麻醉分为四期：一期为α波期，即脑电波是以α波为主，但波幅较清醒时低；二期为α波解体，代之为β波和θ波，即随着麻醉的加深，慢波增多；三期主要以θ波为主，同时混有δ波；四期在EEG中可出现爆发性抑制波，即从高幅δ波转至为低幅δ波，甚至转成低平δ、θ波。浅麻醉时脑波的频率增加；麻醉加深后，频率变慢，波幅增高。深麻醉时脑电出现突发性抑制，最后呈等电位。全麻时脑电波形、频率、波幅随不同麻醉深度而不同（图4-1、表4-2）。

（二）麻醉药物的脑电活动特点

不同麻醉药引起EEG改变不完全相同。如吸入麻醉药引起中等幅度的中频（亚α频率范围）脑电活动；巴比妥类药物通常能引起10～30Hz的频率活动；苯二氮类药物可使各种频率的EEG波幅呈中等或低阈值形式改变。常用麻醉药物对EEG活动的影响（表4-3）。