近十年来，随着循证护理在国际护理领域的快速发展，在全球已形成了多个国际性的循证护理协作网络。1996年，英国York大学的研究机构成立了全球最早的循证护理中心，并最早提出循证护理的概念。该中心主要进行循证护理的研究，教育和培训，并在Cochrane协作网负责证据收集、证据总结、系统评价以及指南的制定，不断促进护理实践及健康结局的发展。该中心1998年与加拿大MC-master大学共同创办了evidence-based nursing《循证护理杂志》，该杂志刊载的文章均是经过全球知名的专家、学者严格评鉴后整理而成的系统评价，证据总结以及循证实践论文等。目前该中心已开发了循证护理系列应用软件JBI SUMA RI系统，包括用于系统综述管理的软件CReMS（Comprehensive Review Management System），用于Meta分析的MAStARI（Meta Analysis of Statistics Assessment and Review Instrument），用于质性研究资料评价的QARI（Qualitative Assessment and Review Instrument），用于专家报告评价的NOTARI（Narrative，opinion and text assessment and Review Instrument），以及用于疗效和成本分析的ACTUARI（A-nalysis of Cost，Technology and Utilization Assessment and Review Instrument）。同时还开发了文献快速评价方案网络数据库RAPID（Rapid Appraisal Protocol Internet Database）。

澳大利亚乔安娜布里格斯（Joanna Briggs）循证卫生保健中心是目前全球最大的循证护理协作网，该合作中心成立于1996年，并先后在澳大利亚、英国、加拿大、美国、西班牙、新西兰、南非、新加坡、泰国、比利时等国家成立分中心，在中国香港（1997）、上海（2004）、台湾（2005）以及北京（2012）设立分中心，目前建立了国际性的JBI循证护理全球协作网，进行护理及相关科学领域的证据汇总、传播及应用，大力推动了循证知识的普及、推广及应用。在循证理论研究的基础上构建了JBI卫生保健模式，每年举办循证卫生保健国际论坛，定期在全球各分中心举办循证护理的培训班，推动了循证护理在全球的发展。

2004年，由美国honor society of nursing sigma theta tau international主办的worldviews on evidence based nursing创刊，该期刊源于1994年的journal of knowledge synthesis for nursing。该刊收录系统评价、证据临床应用以及证据总结等循证领域的论文，2009年以1.944的影响因子成为72本SCI护理期刊中影响因子最高的期刊，说明了全球护理领域对循证实践的关注，同时体现了循证护理实践的快速发展。

2005年，由澳大利亚Joanna Briggs institute循证卫生保健中心主办的international journal of evidence based healthcare创刊，来源于2003年创刊的JBI report。主要收录循证卫生保健领域的系统评价、循证护理研究、证据应用类论文等，成为全球第三本影响力较高的循证护理领域的专业期刊。

2006年，introduction to evidence-based practice in nursing and health care出版，该书主要介绍了21世纪新的护理实践模式、循证护理实践的临床路径、循证护理教学的基本特点、构建循证实践的基础设施以及信息管理的基础设施等。

其他著名的循证护理中心包括美国Minnesota大学循证护理中心、美国Texas圣安东尼循证实践学术中心、德国循证护理中心以及加拿大循证护理中心等。这些循证护理中心通过开展系统评价、循证护理教育及培训、寻求最佳循证实践证据或制定临床实践指南等推动全球循证实践的发展。

目前，国外循证护理实践已处于较成熟的阶段，循证护理的理念已不断被临床护理人员接受和认可，现如今已有学者探讨研究适合注册护士及高级实践护士提高循证护理实践能力的标准及测评工具。另外，国外循证护理在临床护理、社区护理、护理教育、护理科研以及护理管理等方面均取得较大的进展，得到了卫生保健人员、临床医护人员以及患者及家属的一致好评，在一定程度上大力带动了全球循证护理的发展。

自1999年开始，JBI循证护理全球协作网在中国已设立了4个分中心：1999年在香港中文大学护理学院设立了香港JBI循证护理分中心，2004年11月在上海复旦大学护理学院设立了复旦大学JBI循证护理分中心，2005年在中国台湾阳明大学护理学院设立了台湾阳明大学JBI循证护理中心，2012年4月在北京大学护理学院设立了北京大学JBI循证护理分中心。这些分中心的工作任务主要是培养循证护理专门人才、开展证据临床应用、系统评价、引进国外循证护理资源等。宗旨都是在临床护理和社区卫生健康服务中，运用循证实践的观念开展临床护理、护理研究以及护理教育，促进护理研究的成果在护理实践中的应用，提高护理服务质量。

中国内地最早的循证护理中心是成立于2004年11月上海复旦大学JBI循证护理合作中心，是JBI循证卫生保健中心在全球的第20个合作中心，旨在在中国内地推广循证护理实践，进行证据合成、传播和证据应用，翻译并传播国外循证护理系统评价最佳证据的报道，以推动中国循证护理实践的发展，其主要任务包括有：①开展系统评价及与循证护理有关的方法学研究，为临床护理人员、护理研究和教学、政府的护理决策提供可靠的依据；②收集、翻译并传播国内护理领域系统评价的摘要、最佳护理实践证据的汇编以及循证护理实践证据指南；③翻译循证护理相关理论和知识，传播循证护理的思想；④进行循证护理知识和方法的教育，提供培训、咨询、指导以及服务；⑤组织开展证据的应用项目，通过循证护理促进临床护理实践质量的持续改进和提高。

近十年来，循证护理成为中国护理领域关注的焦点。循证护理的文献及其著作不断涌现。至2013年12月，在CBM中可检索到4787篇以循证护理为标题的论文，而这个数字在2005年只有379篇，可见循证已成为护理领域的重要关注。国内循证护理文献主要集中于应用循证护理开展专科护理实践，包括临床实践报道、个案护理报告等，但护理领域的系统评价、临床护理实践指南的构建及应用性论文较少，尚存在对循证护理的实质及规范应用缺乏深刻理解的现象。

2007年之前国内尚未有中文版的循证护理学专著出版，伴随着循证的不断深入发展，近几年已有几本书籍正式出版，包括有胡雁主编的《循证护理学》；蔡文智主编的《循证护理研究与实践》；刘建平主编的《循证护理学方法与实践》；胡雁，李晓玲主编的《循证护理的理论与实践》。这些书籍主要从循证护理的研究方法、研究技能及临床循证实践等方面展开全面系统地讲述，使得高校老师及临床护理人员对循证护理有了更加全面系统的认识。另外，现今已有较多高校将循证护理纳入课程教学，引入了循证护理学习的基本理论及方法，但取得的效果并不显著。可能与国内课程的设置、教学内容、教学方式等有关，尚未深入培养学生的循证思维能力及相关技能，如计算机及网络的使用，统计学方法的应用，英语水平的提高，文献检索的能力及证据评鉴能力等。

循证护理实践可以使护理从传统经验式的实践转化为科学决策和专业化实践，缩小研究证据与临床实践间的差距，促进护理决策的科学性、有效性，大大提高了临床护理质量。实践证明，循证护理的实施能提高病人的安全性，降低危险结局的发生，降低病人及医院的成本，提高服务质量，因此得到临床医务工作者及病人的普遍认可。然而，作为一种新的理念及工作方式，循证护理的推行却面临重重障碍。

组织文化是指一个组织共有的价值体系，包括组织共有的价值观念、行为方式、道德规范、习惯、精神及作风等。医院文化是在医院这个特殊的社会组织中，在一定的民族文化传统中逐步形成的具有医院特色的基本信念、价值观念、道德规范、规章制度、生活方式、人文环境，以及与此相适应的思维方式和行为方式的总和。它贯穿于医院发展的全过程，对于改善医患关系，提高医疗服务质量，完善员工自身素养等有着非常重要的意义。有调查显示医院组织文化建设水平与医院循证实践水平成正相关关系。由此可见，医院循证文化氛围的建设对循证实践的发展具有重要意义。在国内尚未发现有关医院循证文化建设的报道，可见循证组织文化的建设尚未引起大家的关注。

循证知识包括对循证护理概念及实施步骤内涵的理解掌握，以及在实施循证护理中需要具备的相关知识，如流行病学、统计学、英语、计算机、科研知识等。循证技能包括批判性思维能力、文献检索能力、文献评价能力、临床沟通能力及临床决策能力等。在近几年，国内护理学者对北京、上海、广东、重庆、湖北等地区护理人员展开调查，结果发现，不同地区、不同护理人员的循证知识和技能水平各异。但总体来说，由于国内高等护理教育八十年代中期才恢复，目前护士学历构成以中专和大专为主，护理人员循证基础知识普遍比较薄弱、循证护理实践技能普遍较为低下，缺乏英语及统计学、流行病学等方面的循证知识，缺乏信息获取能力等，导致护理人员寻找解决问题的主动性不足，从而阻碍循证护理的开展。

尽管高等护理教育的不断发展和完善，国内外学术交流频繁，护理科研有了较大发展，但国内的护理人才多重于实干，在护理科研方面的成果却并不显著，与发达国家比较，临床护理研究仍较薄弱，具体表现为：经验总结性报道文章居多，设计严密的实验性研究论文较少；研究内容较零散、规模小、研究广度和深度不够，没有对护理现象进行深入的临床观察和研究；护理科研成果与临床应用脱节；缺乏对科研成果的适用性和有效性评价等。能够用于临床的科研成果和有特色的专科护理文献太少，研究成果缺乏学术权威性。循证护理的基础是查找科学研究实证，而实证来源于高质量的研究成果，目前尚缺乏高质量的研究成果和科学证据，导致循证护理难以开展。

在中国，大部分医院一直是以医疗为主体，护理只处于辅助或从属的地位；部分医院对护士只重使用不重培养；且大部分医院护理人员编制缺乏，护理人员没有时间从事护理科研或循证；护理研究资金设备不足；再加上应用最佳的科研证据有时需要承担相当的法律风险和惯性工作抵抗等等原因，护理科研成果的临床试验和临床应用困难重重。不仅如此，在循证中，患者的愿望也是影响临床决策的因素之一，国外已有学者从循证医学的角度探讨患者的价值观及意愿，而国内该领域尚属空白。

面对循证实践过程的诸多困难及挑战，广大护理人员不能因此恐惧而裹足不前，而是应该针对护理人员的循证认知不足、循证能力较低、人力资源分配不均、开展循证护理的环境缺乏、国内护理人员广泛科研水平不高、护理研究质量偏低和缺乏循证组织文化等阻碍因素，不断地探索找出解决问题的方法及途径，推动中国的护理工作向科学化、标准化和规范化的方向发展，真正做到护理工作有理可循、有证可依，实现科学护理，广大护理人员任重而道远。

由于循证护理在中国的发展尚处于起步阶段，因此借鉴国外较成熟的理论框架或实践模式，有助于完善国内循证护理的实施过程，从而提高成效。例如：美国杜克大学护理学院开展的老年护理创新性循证继续教育项目，以创新发散思维理论等为基本理论框架，综合运用多种教学方法，使参加课程的学员掌握尿失禁管理、跌倒预防、疼痛控制等最佳护理实践方式，并在临床实践中推广应用。现如今国外流行的一些循证实践模式，包括研究与实践合作促进模式（Advancing Research&Clinical Practice Through Close Collaboration Model，ARCC）、健康服务领域研究成果应用的行动促进框架（Promoting Action　on　Research　Implementation　in　Health　Services　Framework，PARIHSF），星级模式（The Academic Center for Evidence-Based Practice star model，the Ace star），爱尔华模式（the Iowa model），约翰霍普金斯护理模式（the Johns Hopkins Nursing EBP model），斯泰特勒模式（the Stetler model）。现具体介绍如下。

该模式最早于1999年提出，它基于控制理论和认知行为理论，其核心是强调已具有循证思维模式和擅长沟通交流、传递信息的指导者在循证实践中（Mentor）的作用。指导者一方面协助护理人员和其他临床工作者学习循证理念知识，培养循证实践技能，并实施开展循证项目以提高临床服务质量；另一方面，指导者还需要具备敏锐的洞察力，及时发现阻碍组织环境中开展循证实践的因素，并积极采取策略以克服这些不利因素，从而建立起循证实践的组织文化氛围。此外，该研究与实践合作促进模式还包括对最佳实证的传播推广应用，对循证实践项目的效果评价等内容。美国纽约州立大学等高校和医疗机构已尝试探索应用ARCC模式，为该模式的发展提供了实证来源。Levin等在社区保健机构开展的促进循证实践的小规模试验中也显示，在临床工作中应用该模式时，护士的循证实践信念、循证行为水平、团体凝聚力、工作满意度等均高于对照组，而人员流失率则较低。这也启示我们为了促进循证实践在医疗机构中的发展，可以成立医院循证支持小组，选择部分管理者或临床骨干人员首先参加培训，系统、深入的学习并掌握循证实践知识和技能，发挥“培训指导者（training the trainers，TTT）”的作用。在之后的临床活动中，这部分人员将发挥所长，负责起整个组织的循证实践推广活动，并为其他护理人员提供指导帮助。

为了促进研究成果在临床实践中的应用，Kitson等提出了该行动促进框架。它改变了以往仅从单一角度促进实证应用的方式，综合指出循证实践行动的成功与否取决于决策中的证据（evidence），证据应用的组织环境（context）以及证据转化为实践的促进措施（facilitation）三大因素。其具体内涵包括：①其证据的含义与循证护理的基本理念相一致，指临床决策的制定应依据相关科研证据、临床医务工作者的实践经验和病患个人的主观体验；②组织环境因素的核心是指其是否有利于改革创新，包含该组织文化是否支持对研究证据的积极应用，是否具备促进团队合作、组织革新的领导文化，以及组织对于日常的服务工作监督管理和评价的方法；③保障促进措施包括促进者自身特点（是否具有丰富的引导促进他人行为改善的经验、是否为相关革新领域的专家等），促进者角色定位（促进者的工作中心是否为协助他人发现工作领域需要改变的部分和如何改变以达到期望目标等）和促进的方式（是否足以引起组织内各个工作小组的认同和响应，能否做好协调工作，加强各学科间的互助合作等）。同时，英国皇家护理学院研究所通过心血管疾病康复治疗、术后疼痛管理等四个相关护理研究案例在这三个因素水平与最终干预有效性关系的比较后，得出只有这三大维度水平共同提高，才能达到促进循证实践过程的最好效果。

循证实践学术中心（ACE）创立了ACE星级模式，将之作为跨学科策略，便于把知识应用到护理和医疗保健实践来达到改善质量的目标。该模式阐述了EBP过程的转化和实践两个方面。此模式的五个步骤：①发现临床新问题；②严格审查、总结证据；③将证据应用于临床实践；④评价证据使用效果并将改革建议用于实践；⑤根据实践变革对改善医疗保健质量的贡献大小评估其影响。这个模式强调将证据应用到临床护理实践并考虑在实践中采用相似证据的因素。Ace星级模式已经用于教育和临床。例如，在教学上，Wisconsin-Eau Claire大学使用该模式设计一种循证方法提高学生NCLEX-RN考试通过率。使用ACE星级模式的其他教育项目包括鉴定临床护理专家的EBP能力和将该模式作为组织框架对大学生EBP概念进行教育。在临床工作中，执业者用该模式指导建立呼吸机相关肺炎的临床实践准则以及应用于从事社区和学校的青少年工作的社会支持和积极医疗实践的相关知识。ACE星级模式能被个体从业者和机构用来指导不同情况下的实践变革。而且，此模式被用来指导EBP和护理课程的整合，加上此模式的实施过程与护理过程相似，也易于临床护士理解。此模式主要重视知识转化，将有助于证实护理干预措施在改善质量方面具有更大的贡献。但是这个模式没有提及转化阶段应涉及的临床专家的知识或技能以及与患者讨论的相关知识。另外，对于成功实施实践变革的策略，例如影响采纳实践改革的机构文化和背景，该模式也没有详细说明。

爱荷华模式，由爱荷华医院和诊所大学创立，最初只是一种研究利用模式，后来被改为关注EBP在机构层面上实施的模式。该模式被描述为一种具有明确的决策点和反馈环的算法。第一个决策点是某问题或知识激活物是否值得机构优先考虑。经确定后进一步组建一个检索、评鉴和整合文献的团队。第二个需要作决定的地方是考虑变革实践的证据是否充分。若证据不充分，工作者需选择是进行研究还是利用其他类型的证据（例如，事件报告和专家观点）。找到充分的证据后，就可以指导变革的方向。评估指导方向后到达第三个决策点—是否采取实践变革。持续评估变革和传播其变革后的效果是爱荷华模式的后续组成部分。爱荷华模式应用于机构实践变革的例子不胜枚举。一家纽约医院将爱荷华模式用于一种急性疼痛观察工具，在重症监护室对不能说话的病人进行疼痛评估。护士发现问题起因是缺乏一种评估不能说话的病人急性疼痛程度的工具。于是，外科重症监护室的管理人员与临床护理专家合作，确立问题并查找证据。在对文献进行彻底回顾后，大家最终确定了具体的指导疼痛评估实施的工具。在利用此工具后，他们得出结论：使用该方法能改善治疗效果。后来，该疼痛评估工具获准使用，表明了爱荷华模式的广泛应用。这个模式考虑了整个组织体系在每一步的投入程度，包括临床医生，护士，病人，机构的基础设施。该模式的另一优势是在作出实施的决定前需进行实践改革实验，但此模式没有具体说明如何使工作人员了解实践变革的过程。

约翰•霍普金斯的循证护理实践模式由约翰•霍普金斯医院和同名护理学校的护理教育和实践领导者合作创立。该模式的核心是转化最佳证据以便临床护士用于护理决策。该模式包括三个主要步骤：①团队协作确定临床实践问题；②收集证据，包括搜索、评鉴、总结、确定证据强度和提出建议；③转化证据用于实践，包括确定采取变革和制定实施行动计划的可行性。该模式包括以下辅助工具：问题确立工具，证据评估量表，和划分研究及非研究证据的公认标准。在教学上，国外有一所大学的本科学生运用约翰•霍普金斯模式检索和评价文献。此大学教授和医院护理研究者描述了该大学和两家医院研究会关于EBP项目的合作。在合作中，临床护理管理者确定护士提出的“迫切”需要解决的临床实践问题，大学的护理硕士生围绕该问题对文献进行批判性评价并提出使用该模式的实践建议。在临床上，实践变革的例子包括同日术后患者静脉血栓预防，注册护士实施干预预防与识字有关的成人失读症，和针对药物依赖的成年患者撤销镇静剂制定EBP协议。约翰•霍普金斯模式全面说明了EBP过程中的所有重要组分，提供了确认实践问题和领导责任、评估证据、提出建议和将证据转化为实践变革的具体步骤。该模式包括评估证据力度量表和研究与非研究证据质量的评估量表。评估表涉及从业者的专业技能和病人体验。这个严格的评价工具有助于指导教育者教授证据评价过程。然而，本模式缺乏在多种临床场所应用的实例，亦不重视机构文化及变革。

斯泰特勒模式，在其最初的发展过程中注重研究利用，现已被更新和改进为EBP模式。该模式强调批判性思维，最初是以从业者为导向，后来也被团体使用以实施正式的机构变革。Stetler模式包括五期：Ⅰ期：准备阶段，包括明确目的，评估环境和搜索证据。Ⅱ期：确认证据。Ⅲ期：整合、比对、利用证据，在该期批判整合证据，在考虑内外因素后决定使用何种证据。Ⅳ期：改进，为实践变革提供实施/转化指导。Ⅴ期：评估效果的完成情况和实践变革的执行力度。Romp和Kiehl使用Stetler模式来指导一个教师项目的重新设计，旨在改善新护士的满意度和降低流动率。在运用Stetler模式的指导下，回顾了与教师教育有关的文献，设计者通过召开委员会会议、个人会议或直接发邮件的方式向管理者、经营者和教育者分布建议。最终的设计使得新护士对教育者的满意度显著提升，人员流动率明显下降。其他的应用实例包括分析与癌症患者沟通时幽默的使用，评估与帕金森病患者有关的焦虑筛查工具，和改进产后抑郁筛查工具。该模式的实施考虑了EBP个体的特征，注重了证据评估的批判性思维和逻辑过程。在该模式中，证据包括质量改进数据、运转和评估数据以及专家的一致意见，然而，大家可能会对此模式的一些细节问题和模式本身的复杂性感到困惑。

总之，这些模式主要应用于国外循证实践，国内较为少见，由此提示护理专家及学者应尽快将循证实践模式引入到护理管理的决策体系中来，结合医院的发展状况及临床人员的自身特点，针对性有层次地建立多方面循证实践体系，促进国内循证护理实践的发展。

现阶段国内医院管理者已开始从观念上接受认可循证思想，认识到其有利于促进管理效果与效益相统一的重要价值，且实现了以人为本的管理理念。只有积极更新管理模式，引入循证医学思维，才能满足医疗市场的需求，促进医院可持续发展。已有部分护理管理者开始在护理安全管理、围手术期管理等方面尝试引入循证思维，促进了科学、规范、专业化的临床决策制定，但仍缺乏促进行动的具体而清晰的规划策略，今后可借鉴国外先进的管理策略和循证实践模式，从“评估—计划—实施—评价”的管理程序出发，形成医疗机构创新特色的循证实践管理促进模式。

组织环境是促进循证实践发展的重要因素。因此，要促进循证护理实践的开展，管理者首先必须对现有的条件下该组织循证实践准备度进行全面评估，才能根据具体情况创造环境、实施策略。首先是评估人力资源的准备度。可以采用一些公开的较成熟的量表或根据本单位的特点自行设计问卷进行调查，了解护理人员的基本教育背景，对循证护理的了解程度及态度，是否具备文献检索评价等基本循证技巧等。其次是评估物质或信息资源的准备度，了解开展循证实践过程中可能遇到的障碍等。例如，高等医学院校的附属医院往往信息资源较丰富，也不乏可提供指导的循证医学专家，但他们可能因为任务承担太多而缺乏时间精力。同时，前期的评估结果也是计划制定的基础。管理者只有对开展循证护理实践的组织准备度有一个全面和客观的了解，才能制定一个切实可行的计划，进行科学合理的经费预算和经费申请。只有根据护理人员自身的基本素质和能力制订出的方案决策才能提高他们的参与度，而且计划中还应包括针对评估中预期的障碍给出的解决方案。

一旦进入实践阶段，管理者就要通过不同的方式和途径向各级护理人员广泛宣传推广循证实践的目的、意义及与日常护理工作的关系等，让他们都清楚地意识到管理者对循证实践活动的重视和实施的决心，营造积极的组织氛围。同时加强行政支持，充分重视护理人力资源的合理配置，做到人尽其才，才尽其能；创造继续教育学习的机会，给予方法技能的支持，鼓励临床实践以“证据”为基础，应用科学的技术和方法等。在此过程中，应把握时机，借鉴国外成功的循证实践模式，可以引进或培训循证实践的指导者，发挥其引导协助作用，建立循证实践的保障促进措施，也可以与高等院校建立合作关系等，综合运用多种方法，以促进循证思维观念的建立，知识技能的学习和实践活动的开展。此外，还应重视循证实践过程中的反馈评价。既要与临床实践人员时刻保持互动，鼓励他们根据具体实施情况给予反馈，提出问题，以便于及时优化调整方案；又要在每一个循证实践的具体项目完成后，及时汇报总结，并通过记录调查病患的客观指征和主观满意度来确定循证实践活动是否达到了预期效果，实现了提高护理服务质量的最终目标。

除了经典的实践模式外，现阶段为促进循证护理教育和循证实践共同发展，多采取医疗机构与高等护理院校合作的方法。通常现阶段的多数人员又缺乏检索评价证据或开展应用等EBP相关的基本知识、技能、自信心或时间精力。许多临床一线的护理人员具备了发现、形成问题的洞察力和经验，更了解病患的主观需求和偏好，但通常现阶段的多数人员又缺乏检索评价证据或开展循证实践的基本知识、技能、自信心或时间精力。而高等护理院校的在校学生往往更加熟悉搜索引擎的应用，能够花费最少的时间获得更多的研究证据，并且他们更易于相互咨询合作，以及求助于教师和图书馆员，在其指导帮助下对证据评价，获取更加精简的高等级证据资源。因此，在循证实践活动开始的早期，建立与高等护理院校的合作关系，能够实现优势互补，克服循证实践过程中的常见障碍。医疗机构和高校合作的形式主要有两种：一种是临床护理工作者帮助学校师生确定循证讨论的主题。学生通常负责全面、准确的检索相关研究证据，并在教师的指导下完成证据的评鉴工作。之后，在讨论专题会上，临床工作者提供照护的实际情境、病患的主观需求，再结合临床工作者的个人经验，双方一起讨论如何将研究证据应用到临床实践当中，促进实际工作的进步等。另一种是更高学历的护理专业学生（包括硕士、博士）进入医疗机构，以讲授的方式向临床护理人员讲解有关循证护理的基础知识，如何检索数据库资源，如何评价研究证据，如何结合临床实际情况和病人的主观愿望应用证据等。有报道显示，由临床护理工作者和护理专业学生、护理专业教师一起组成的新知讨论小组（New Knowledge Discussion Groups，NKDG）可以有效地促进循证护理实践在急症、社区等多学科的开展。

研究与实践合作促进模式（ARCC）旨在分析循证实践中的优势及劣势因素，并针对此因素采取相应的策略方法，以促进循证实践的发展。该模式目前在国外已应用于大型医院及社区健康促进等循证实践领域，并得到医护人员的广泛认可。Block等指出，在导师的指导下，护理人员能够更好地将理论研究与实践结合起来，促进循证护理在临床环境的实施，促进护理服务质量的提高。ARCC模式指导循证护理实施的具体步骤如下：①评估医疗保健系统中实施的组织文化以及实施准备情况；②诊断鉴别EBP在组织实施过程中的优点及障碍；③鉴定EBP的导师人员；④将获得的证据整合实施于临床实践中；⑤评价改变实践方式后的结局。此模式的主要特点是利用导师制模式指导护理人员临床实践，以提高其在实施循证护理过程中的知识与技巧。在循证实践发展的过程中，可以运用系统的思想进行管理策略，促进护理质量的全面提升。在此过程中，关键环节在于：在循证护理实践之前要评估出EBP实施的优势、劣势及实施准备情况，完成评估后则对循证导师进行相关培训，在导师掌握了循证理论与实践技能后，分配导师在相应的科室展开循证护理实践，最终将获得的证据应用于临床实践。具体的实施框架（图8-2）。

在ARCC模式指导下，为了推进循证护理实践，某三级甲等医院开展了以下的工作：

护理部成立循证护理小组，成员包括护理部副主任1名，担任组长；核心成员4名；普通成员12名。均为护理本科及硕士学历，护师及以上职称，具备较强的科研及协调能力。循证小组成员随时掌握本学科和本专业的相关文献和科研动态，敏锐发现临床相关问题，积极带头开展各项循证实践和科研活动；循证小组成员通过workshop讨论和自我导向学习成为循证实践的导师（Mentor）。另外，小组成员在ARCC模式的指导下，评估医院在建立循证实践组织文化和实施准备情况的水平，及时把握了解护理系统、医疗和社会环境等动态，以及鉴别医院在循证实践中的优点及障碍。

循证小组的各成员在组长及核心成员的指导下，学习并编制有关循证的自我导向学习资料包，资料包主要是针对护理人员的循证基础理论知识及实践技能的学习，共分为4个版块，包括循证护理基础知识篇、循证护理实践技能篇、循证护理案例分析篇以及循证护理学习拓展篇。与此同时，护理部还创建了循证护理研究培训网络平台，在资源平台上上传自我导向学习的资料包以及可获取的最新的临床实践指南资源库，医院的护理人员可以根据自己工号及密码进入此网络平台进行自我的导向学习及应用。

循证小组设立问题信箱（huliwenti@163.com），将护理人员在临床中遇到的问题进行搜集综合整理，然后循证小组成员在一起讨论、学习，并组织相关专家开展专题研讨会，从中找出在临床实践中具有一定价值、意义的专业问题，按PICO模式，并将其特定化、结构化，以形成循证护理问题，再分配到相关科室，组成新知讨论小组，在循证实践导师的指导帮助下，共同寻找解决问题的策略。

举办“高级临床实践能力学习班”，培训内容涉及面广，比如，循证护理实践的理论概述，科研中常见的统计学问题及如何正确运用统计学方法，如何善于发现提出临床护理问题，如何查询有关循证的数据库等相关资源，如何提高科研文献质量评价以及如何能够发现循证护理实践的科研项目等。通过这些学习班的培训，以提高护理人员的护理研究和循证护理实践能力，促进护理研究和临床实践步入一个新的台阶。

在护理部的领导下，各科室的管理者组织各临床科室的护理人员成立循证护理杂志俱乐部（EBN Journal Clubs），对科室相关疾病和护理组织大家广泛查阅文献，并定期组织俱乐部成员聚会，学习和讨论与临床护理相关的最新文献，针对文献的类型，进行文献质量评价，从而提高护理人员的科研文献阅读及评鉴能力，提高其批判性思维能力，以及循证护理知识、态度及实践水平。此俱乐部的成立摆脱了枯燥的理论说教，创新了学习模式，增加护理人员学习、查阅文献的积极性、主动性，而且可以提供令人愉快的对话场景，鼓励大家畅所欲言，从而促进知识、技能更好地传播。

护理部以临床护理问题为中心，构建新知讨论小组（New Knowledge Discussion Groups，NKDG）。该小组由循证实践导师、临床护理工作者、护理专业学生、护理专业教师、患者或家属等组成，针对临床护理相关问题，共同开展科学研究或寻找解决问题的策略。在循证实践中，导师引导NKDG的成员寻找最新证据，结合自身的工作经验以及患者的意愿，开展循证护理实践，带动临床护士循证护理能力的提高，形成护理部—循证实践导师—临床科室护士三级循证护理实践框架，逐步开展跨专业、跨学科的循证护理实践，从而促进临床护理质量的不断提高，护理操作技术的不断改进以及病人的护理服务不断提升。

护理部组织全院展开护理研究论文宣讲比赛，激发全院护士的科研热情及信心，提高大家文献阅读、检索及评鉴的能力，从整体上提高其循证护理的科研知识水平，并让护士获得如何传播或分享研究成果的技巧和方法，促使循证护理实践在全院推广。

ARCC模式的开展，增加了护理人员循证实践的自信心，增加了各学科团队的凝聚力，提高工作满意度指数，提高护理人员的再生产力以及降低护理人员的流失率。EBP导师与全院的临床护士、护生、护理专业教师、患者或家属等组织在一起，共同探索解决临床问题的方法、策略，开展循证护理实践的各项工作，从而带动临床护士循证护理能力的提高，推动医院循证护理实践的发展。

循证护理要求护理人员在获得科学研究证据的基础之上结合自身的临床经验以及患者的意愿制订临床护理决策。作为一种新理念、新方法，循证护理在指导临床护理人员制订决策中起到了重要的指导作用。下面是某三级甲等医院手术室为预防气性坏疽院内交叉传播，在循证实践的指导下，制定消毒隔离程序的过程。

特异性感染手术比一般外伤清创手术需要更严格的消毒隔离程序，急诊外伤病人众多，及时、准确地判断病人是否感染气性坏疽，不仅可以保证病人得到合适的外科处理，同时也是为了合理利用手术室资源，避免人力、物力的浪费。气性坏疽感染的肢体临床表现具有特异性，如伤口有棕色渗液、按压时有捻发音和气体溢出、恶臭等，但是在受伤初期常不表现出其典型症状，鉴别诊断难度很大。气性坏疽传染性强，因此术中管理和术后消毒处理非常重要。研究者提出以下临床问题：①如何鉴别诊断气性坏疽？②气性坏疽手术的消毒隔离程序是什么？③术后应如何进行手术用物及手术间的处理？

电子检索途径包括中国期刊全文数据库（CNKI）、Cochrane图书馆、PubMed、Medline、Baidu及Google搜索等。检索顺序从证据水平最高的指南及系统评价开始，之后再依次检索随机对照试验、队列研究、病例对照研究，最后是病例报告及权威建议。中文检索主题词为气性坏疽，与以下各词分别组合：诊断、手术、管理、消毒、隔离；英文检索主题词为gas gangrene、myonecrosis、nosocomial infection，分别“AND”以下副主题词：diagnosis、surgery、nursing、therapy、prevention and control、transmission。图书馆手检相关教科书、文献参考目录中与本研究有关的文献等。

对纳入的各项研究资料进行严格评鉴。根据选定的量表和标准由两名研究者独立对所纳入证据资料进行评价，结果一致时可予以采纳，当意见出现分歧，则由第三方专家进行评价指导，最终取得一致评价结果。所入选资料中包括有一份外文指南及一篇随机对照试验，其他证据多为权威规范、病例分析和专家指导等。应用2004版Oxford CASP量表进行评价，该指南及随机对照试验为高质量证据，教科书为高质量证据，回顾性分析为中等质量证据，病例报告及专家建议为低质量证据。在循证护理实践中，循证证据的质量评价至关重要，高质量的证据具有更高的科学性和严谨性。但是对证据的应用，除了考虑证据质量的高低外，根据其有效性、对本研究的适用性、可操作性等，需进行推荐级别的考量。证据的质量级别并不一定反映其推荐级别，即使对于一项样本量足够大的随机对照试验，其质量很高，却有可能仍存在争议；而某些仅仅来自于多年临床经验的诊治意见却可以获得很高的推荐级别。研究者采用的是牛津循证医学中心指定的证据水平和推荐级别标准。

（1）如何鉴别诊断气性坏疽：气性坏疽的鉴别诊断从以下几方面：①常有较严重的外伤史，广泛软组织损伤合并骨折，受伤时间长且伤口有封闭的腔隙时感染率增加。当病人有糖尿病时，气性坏疽的发生率增加。②伤口疼痛剧烈，局部肿胀明显，按压伤口周围有捻发音和气泡溢出，皮肤温度不高，闻之有恶臭；伤口分泌物涂片可见大量革兰氏阳性粗大杆菌，且血常规检查示白细胞减少。③X-ray检查示伤口肌群中有气体存在。气性坏疽的病原菌在伤口内生长繁殖速度快，1.5%患者可侵入血液循环引起败血症，病人可表现出发热、低血压、心率增快、呼吸急促、神智淡漠等全身中毒症状（1b级证据，A级推荐）。

气性坏疽潜伏期常为1~4d，受伤初期可不表现出典型症状，但伤口分泌物涂片可检出大量革兰氏阳性粗大杆菌，因此提高警惕、及早对伤口分泌物和坏死组织进行涂片检查具有非常重要的诊断价值（1b级证据，A级推荐）。对有开放性骨折合并大腿、臀部广泛肌肉损伤或挤压伤者，重要血管损伤或继发血管栓塞者，早期清创不彻底进行缝合的伤员，应提高警惕。本研究18例病例中，仅3例有典型的气性坏疽感染表现，其他病例伤口均不具有特异性表现，尤其是该例肘关节骨折的病人，是因受伤时间过长所以进行伤口分泌物涂片，结果提示气性坏疽感染。因此，我们的处理原则是：有明显气性坏疽表现的病人和伤口过深、有封闭腔隙伤口及受伤时间超过6小时的疑似气性坏疽病人均进行伤口分泌物涂片检查，同时按气性坏疽感染手术处理。

（2）气性坏疽手术的消毒隔离程序是什么？

1）术前准备：对已确诊和可疑病例，进行早期隔离和严格的无菌操作技术对于防止伤口感染和交叉感染具有重要意义。研究者认为在伤后6~8h内进行对创口有效地清创几乎可完全避免创伤性气性坏疽的发生（2b级证据，B级推荐），所以一旦确诊或疑似气性坏疽，手术室应尽快做好准备，确保伤口可以得到及时和彻底的清理。①转运：由专门的感染通道转运至手术室，置于专用的隔离手术间。感染通道要求与感染手术间距离短，不经过其他手术间，且通风良好。②手术间准备：手术间内仅放置与本手术有关的物品，如麻醉机、监护仪、手术床、电刀箱、吸引器等，准备手术器械，备适量的一次性用物，使用一次性敷料。准备大量的冲洗伤口用的0.5%过氧化氢溶液、0.95%活力碘和生理盐水。关闭手术间中央空调设备，形成独立的空间，防止空气交换导致交叉感染（2b级证据，B级推荐）。使用红色医疗废物垃圾袋，备锐器盒。③人员管理：在手术间门口悬挂醒目隔离标志，禁止人员随意进出，谢绝参观。所有参与手术的人员不得有伤口，戴双层手套、口罩、帽子，穿隔离衣、高筒鞋套进入手术间（2b级证据，B级推荐）。

2）术中管理：手术间内外各有专门的手术配合人员，手术间内设器械护士1名，巡回护士2名，手术间外设巡回护士1名，相对隔离。手术间内手术人员，应保证无皮肤破损，以确保医护人员自身安全。手术一旦开始，禁止手术间内任何人员外出。当手术间内物品不够或需其他特殊用物时，由手术间外的巡回护士专人负责传递，进入手术间的物品不可再拿出。术中使用过的手套、接触过病人伤口的敷料、被伤口分泌物污染的被服等应置于双层的红色医疗垃圾袋，所用敷料应严格入袋，不可随意丢弃，尽量减少地面的污染，溅有血液或伤口渗液时应及时处理（1b级证据，A级推荐）。

术后管理：手术结束，待伤口包扎好，将术中所用一次性用物全部置于双层污物袋中，更换一次性大单为病人遮盖，抬至转运推床上。气性坏疽病人在清创过程中可能有大量身体热能的散失，因此要注意保暖，由感染通道转运回病房隔离间（4级证据，B级推荐）。

（3）术后应如何进行手术用物及手术间的处理

1）用物的处理：按《消毒技术规范》，术中使用的手术器械，应用含氯消毒剂1000~2000mg/L浸泡消毒，30~45min，再进行酶洗、清洗和晾干，打包后标明为“特异性感染手术器械”，使用预真空高压蒸汽灭菌2次，方可再次使用；伤口引流物和冲洗液用含氯1000mg/L的消毒剂按1∶50进行混合，静置2小时后在流水下冲入下水道；一次性用物置于双层红色垃圾袋，封闭后注明“特异性感染医疗废物，焚烧处理”，由专人送污物处理厂（1b级证据，A级推荐）。

2）手术间的处理：手术结束病人转出手术间后，进行终末处理，采用3%过氧化氢或过氧乙酸加热熏蒸，湿度70%~90%，密闭24h。之后应开窗进行充分的通风处理，用500mg/L含氯消毒剂擦拭物体表面和手术间环境表面，有明显污染时，用1000mg/L含氯消毒剂擦拭。做空气培养合格后，可投入使用（1b级证据，A级推荐）。

3）手术人员的管理：参加手术人员在手术间门口除去帽子、口罩、隔离衣、手套及鞋套，应用皮肤消毒剂进行手卫生处理后方可离开手术间。（4级证据，C级推荐）

应用以上消毒隔离程序，对2011年6月至2012年9月间接诊的18例严重外伤致气性坏疽的急诊手术病人进行管理，取得良好效果，无一例死亡。手术室消毒隔离得当，未发生交叉感染及医护人员感染等意外事件。