案5 朱良春教授辨治类风湿关节炎—肾虚络痹，痰浊瘀阻证
张某，女，45岁。初诊2011年4月4日。
主诉：四肢关节痛6年，加重2个月。
患者6年前出现四肢关节痛，外院确诊为“类风湿关节炎”，予以相应处理后病情一直未能缓解，症状渐加重，每因天气变化或寒冷气候时疼痛加重，并出现小关节变形，生活不能自理，需轮椅代步。近2个月症状加重，双膝瘫痪不能行走，局部肿胀，完全轮椅，患者四肢关节痛不能自已，遂由家人推送来诊。舌淡苔黄腻，脉弦细小数。
目前仍在使用甲氨蝶呤、注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体抗体融合蛋白（益赛普）、来氟米特等治疗。
中医诊断：尪痹（肾虚络痹，痰浊瘀阻）；西医诊断：类风湿关节炎。
治则：益肾蠲痹，化痰通络。
首诊处理：①穿山龙50g，全当归10g，生地、熟地各15g，仙灵脾15g，蜂房12g，地鳖虫10g，乌梢蛇12g，菟丝子15g，补骨脂30g，制南星30g，徐长卿15g，炒元胡30g，甘草6g。14剂。②浓缩益肾蠲痹丸，每粒4g，每日3次，口服。③新癀片每粒0.32g，每次0.96g，每日3次，口服。
二诊（2011年4月25日）：患者关节仍痛，肿胀，身痛，全身燥热，手掌烘热，服上药后觉胃脘不适，舌质淡红，苔薄腻，脉细弦。此非矢不中的，乃力不及鹄，前法继进。
处理：①穿山龙50g，青风藤30g，忍冬藤30g，生地黄20g，银柴胡10g，白薇15g，地龙15g，地鳖虫10g，泽兰、泽泻各30g，生苡仁30g，虎杖20g，徐长卿15g，寒水石15g，炒元胡30g，甘草6g。14剂。②芙黄膏10盒，每支加六神丸4支、犀黄丸2支，拌成药膏，外敷患部，每日一换。③浓缩益肾蠲痹丸，每粒4g，每日3次，口服。④新癀片，每粒0.32g，每次0.96g，每日3次，口服。
三诊（2011年5月9日）：患者服药后身痛、燥热减轻，肿胀仍有，手指皮肤湿疹瘙痒，进食、药后呕吐，汗多，舌红，苔微黄，脉细弦数，前法继进。
处理：①穿山龙50g，忍冬藤30g，地龙15g，生地黄30g，地鳖虫10g，寒水石30g，姜半夏15g，僵蚕12g，知母12g，桑枝30g，炒元胡30g，甘草6g。20剂。②浓缩益肾蠲痹丸，每粒4g，每日3次，口服。③新癀片，每粒0.32g，每次0.96g，每日3次，口服。
四诊（2011年5月30日）：患者恶心呕吐已瘥，周身疼痛明显，汗多，燥热，口干欲饮，舌红苔黄，脉细数，前法继进。目前益赛普2支/周。
处理：①穿山龙50g，赤芍20g，生地黄40g，知母15g，寒水石40g，水牛角30g，葎草40g，炒黄柏15g，土茯苓40g，地龙15g，炒子芩15g，炒元胡30g，甘草6g，白薇15g，浮小麦30g。30剂。②中成药同前。
五诊（2011年6月20日）：患者全身关节痛减轻，身烘燥热，进食前仍有呕吐，食欲不振，口干欲饮，二便正常，舌质微红，苔薄腻，脉细弦。考虑症情顽固，邪气偏重，郁热未清，前法继进。
处理穿山龙40g，赤芍、白芍各15g，姜半夏15g，蜂房10g，竹茹10g，乌梢蛇10g，徐长卿15g，僵蚕10g，生地黄15g，炒元胡30g，青风藤30g，忍冬藤30g，凤凰衣10g，玉蝴蝶8g，甘草6g。5剂。
六诊（2011年7月4日）：患者胃脘痛好转，自觉燥热，口干，口苦，全身疼痛，目糊溲黄，舌红苔薄，脉细弦。自述服白薇后病情加重，已试过两次均如此，已自行停之。前法继进。
处理：上方姜半夏改为10g，生地黄改为20g，加川石斛20g，甘杞子15g，女贞子20g。7剂。
七诊（2011年7月18日）：患者近两周以来燥热、呕吐均未再发作，唯仍有全身关节疼痛，不寐，舌红苔薄，脉细弦。药既奏效，前法继进。
处理：①穿山龙40g，川石斛15g，生白芍20g，忍冬藤30g，地龙15g，僵蚕10g，蜂房10g，炒元胡30g，徐长卿15g，生地黄15g，甘草4g。7剂。②新癀片，每粒0.32g，每次0.96g，每日3次，口服。③肿痛安胶囊2粒，每日3次，口服。
八诊（2011年8月1日）：患者燥热已无再发作，唯关节仍痛同前，RF、CRP已正常，ESR 31mm/h，舌质红，苔薄微腻，脉细弦。前法继进。
处理：①穿山龙50g，生地黄20g，川石斛15g，全当归10g，僵蚕10g，蜂房10g，乌梢蛇10g，制南星30g，赤芍、白芍各15g，炒元胡30g，甘草6g。14剂。②肿痛安胶囊2粒，每日3次，口服。③吲哚美辛栓1粒/晚，塞肛用。
九诊（2011年8月15日）：患者诉口干，周身关节疼痛，活动不利，舌红苔薄，脉细弦。复查相关检查：ESR 63.6mm/h，CRP 16.1mg/L，ASO 202U/ml，RF 18.9IU/ml，前法继进。
处理：①上方加青风藤30g，葎草30g，拳参20g，谷芽、麦芽各15g，藿香6g。20剂。②吲哚美辛栓1粒/晚，塞肛用。③复方夏天无2粒，每日3次，口服。十诊（2011年9月5日）：患者药后关节疼痛好转，胃纳一般，偶尔恶心呕吐，口干口苦，舌红，苔薄，脉细弦，前法继进。
处理：上方加泽漆15g，姜竹茹15g，鸡内金10g。20剂。
十一诊（2011年9月26日）：患者药后已无恶心呕吐，但关节痛再发，手足心热，舌红苔薄腻，脉细弦。ESR 69mm/h，CRP 16.4mg/L，RF 18.5IU/ml，ASO 149.96U/ml，前法继进。
处理：穿山龙50g，生地、熟地各15g，全当归10g，拳参20g，青风藤30g，蜂房10g，地鳖虫15g，徐长卿15g，葎草30g，女贞子20g，甘草6g。20剂。
十二诊（2011年10月11日）：患者关节痛减轻，恶心呕吐又作，自行停药后关节痛再作，舌淡红苔白微腻，脉细弦。前法继进。
处理：①上方加制南星30g，炒元胡30g。20剂。②复方夏天无片，2粒，每日3次，口服。③独一味，1包，每日3次，口服。
随访虽仍时有发热，但较前明显改善。
【按语】
此为笔者跟诊过程中所见一例顽固的“热痹”案例。该顽痹患者突出问题是燥热、呕吐反复。笔者认为原因不排除热痹，或者甲氨蝶呤、益赛普、来氟米特等药物不良反应所致。
【诊治思路】
患者6年前出现四肢关节痛，确诊为“类风湿关节炎”，予以相应处理后病情一直未能缓解，并出现小关节变形、疼痛、肿胀，生活不能自理，来诊时舌淡苔黄腻，脉弦细小数。一直服用甲氨蝶呤、益赛普、来氟米特等治疗。此为肾督亏虚、痰浊阻闭重症顽痹，故立“益肾蠲痹，化痰通络”为法，以穿山龙、全当归、生地、熟地、仙灵脾、蜂房、地鳖虫、乌梢蛇、菟丝子、补骨脂补肾督通经络，以制南星、徐长卿、炒元胡通络止痛，并浓缩益肾蠲痹丸口服。患者症状非但没有减轻，并出现全身燥热、手掌烘热，舌质淡红，苔薄腻，脉细弦等症。此与正气渐复、祛邪外出，而络阻不通相关，故培补肾督当继续用，同时加强“通络”之功，并适当加用甘寒之品以助开闭达郁、促使热邪迅速挫降，以穿山龙、青风藤、忍冬藤、徐长卿、炒元胡通络止痛，以泽兰、泽泻、生苡仁以泄湿浊，生地黄、银柴胡、白薇、虎杖并寒水石清解内热，地龙、地鳖虫活血利水通络，并以芙黄膏、六神丸、犀黄丸拌成药膏，外敷患部。三诊时患者身痛、燥热减轻，但出现手指皮肤湿疹瘙痒，进食、药后呕吐，并出现汗多，舌红，苔微黄，脉细弦数等，效不更方，上方加姜半夏、僵蚕以开结破滞，加用知母、桑枝清热滋阴并通络。20剂后，患者虽恶心呕吐已瘥，但周身疼痛明显、汗多、燥热、口干欲饮、舌红苔黄，脉细数，一派“燥热内盛”之象，遂于前方基础上加水牛角、葎草、地龙、炒子芩以清热化燥通络，炒黄柏引火下行，并白薇、浮小麦清虚热、安神。五诊时，患者全身关节痛减轻，身烘燥热，进食前仍有呕吐，食欲不振，口干欲饮，舌质微红，苔薄腻，脉细弦。考虑症情顽固，邪气偏重，郁热未清，前法继进。5剂后，患者胃脘痛好转，但全身疼痛，仍有燥热，口干口苦，目糊溲黄，舌红苔薄，脉细弦。继续原治疗方案，加大生地黄剂量，加川石斛、甘杞子、女贞子滋肝肾之阴、清络中余热。此后患者燥热、呕吐均未再发作。服药近6个月，诸症减轻，关节痛减，唯恶心呕吐间有发作。
【朱师经验】
治热痹以“通”为用 此为典型“热痹”。热痹成因多由外感热邪，或阴虚感受外邪，邪从热化，或感受寒湿郁而化热，《经》曰“热者寒之”，但对“热痹”则需多方面考虑。无论热痹或是风寒湿痹，其共同点为“闭”，尤其是痹证后期，络道不利的因素占据了主导地位。“不通”则气血不能正常营运，筋脉肉皮骨得不到滋养，而有废用之变；“不通”则阳气敷布温煦通道受阻，不能发挥温养全身之功能，“不通”则易瘀滞化热，故治热痹应以“通”为用，以通为先机。
朱师认为热痹是在全身阳气不足的基础上发生的局部热变，如仅用寒凉之品，不但不能流通气血、开闭通痹，甚则有冰伏邪气、加重痹证之嫌，故临证多用辛温之品配合清热药物。对于温、清之药的比例，则强调因证、症及病变程度进行调整。朱师自制“乌桂知母汤”加减，以川桂枝、制川乌、制草乌配生地、知母、寒水石，痛甚加用元胡、六轴子（煎剂，成人每日2g）。
治热痹不避寒药 朱师强调治热痹不避寒药，当用则用，但前提是须正确辨识“热象”，区别真假寒热，方不致误用。朱师认为“热象”辨证除关节红肿热痛外，主要鉴别点为口干而苦，口干欲饮，舌红苔黄。若有两点并见，即当从热痹考虑，以温通之品佐清热通络之品并用，剂量视寒热进退而增减。