第三章　胆道系统超声诊断

一、概述

（一）解剖

胆道系统包括肝内胆道和肝外胆道两部分。肝内胆道包括肝内的毛细胆管、小叶间胆管、肝段胆管、肝叶胆管和左、右肝管。肝内胆管的走行与肝内门静脉和肝动脉及其各级分支走行大体一致，三者均为一结缔组织鞘（Glisson鞘）所包绕。肝内胆管可按肝的分叶、分段来命名，左、右肝管为一级支，左内叶、左外叶、右前叶、右后叶胆管为二级支，各肝段胆管为三级支。

肝外胆道包括肝总管、胆囊、胆囊管和胆总管。肝总管由左、右肝胆管汇合而成，汇合处一般距肝门横沟约0.2～0.4cm，比门脉及肝动脉分叉点高。肝总管全长约3～4cm，直径约0.4～0.6cm，位于肝十二指肠韧带内的右前方，下行与胆囊管汇合而成胆总管。

胆囊呈梨形，位于胆囊窝内，即肝正中裂处。长7～9cm，直径2.5～3.5cm，容积35～50ml，分为胆囊底、胆囊体和胆囊颈三部，但三者之间无明确的界限。胆囊底圆钝，一般游离，贴近腹前壁。胆囊底部向左后延伸形成胆囊体部，体部的上面借结缔组织与肝连接，体部下缘游离，与结肠右曲和十二指肠上部相邻。胆囊体向后上弯曲变窄形成胆囊颈部。胆囊颈与胆囊管连接处呈囊性扩大，称为胆囊颈的壶腹部（Hartmann袋），胆囊结石很容易嵌顿于此处而引起梗阻和急性胆囊炎。胆囊管由胆囊颈延伸而成，长约2～3cm，直径约0.2～0.3cm。胆囊管内壁黏膜形成螺旋状黏膜皱襞，称为Heister瓣，具有调节胆汁进出胆囊和防止胆囊管扭曲的作用。当胆道炎症而引起Heister瓣水肿，或因较大结石嵌顿于此时，会导致胆囊增大、积液。

胆囊管与肝总管汇合而成胆总管。胆总管长约4～8cm，直径0.6～0.8cm。根据胆总管的行程和毗邻关系，可分为四段：十二指肠上段，自肝总管与胆囊管汇合处开始，止于十二指肠上缘。十二指肠后段，位于十二指肠第一段的后方。胰腺段：在胰头后方的胆管沟内或胰腺实质内下行，上起胰头的上缘，下至十二指肠壁。十二指肠壁内段：是胆总管穿过十二指肠降部中段后内侧壁的部分，85%的人在此段与主胰管汇合形成一共同的通道，并膨大形成Vater壶腹，向十二指肠腔内突出，使十二指肠黏膜隆起，形成十二指肠乳头。Vater壶腹、胆总管和胰管的末端均有括约肌环绕，统称Oddi括约肌，是调节胆道系统内压力的重要结构，它对控制和调节胆总管和胰管开口以及防止十二指肠内容物的胆道反流起重要作用。

（二）解剖变异

肝管的变异较多，有时还可见到副肝管，尤其是右侧副肝管较为多见，由肝门右侧出肝，可汇入肝管、胆囊管或胆总管。15%～20%的胆总管不与主胰管汇合形成共同通道，而是分别开口于十二指肠的降段。

胆囊的变异较少见，包括异位胆囊（如肝内胆囊），双胆囊，无胆囊等。胆囊管与肝总管汇合部位常有变异，可经肝总管前方或后方与其左侧壁汇合，或汇入右肝管或左肝管，或与肝总管平行行走一段后再汇入（见图3-1）。

（三）重要相关知识

当血清中胆红素浓度超过34.2μmol/L（2.0mg/100ml），可出巩膜、黏膜肌皮肤的黄染，成为黄疸。黄疸按病因可分为溶血性、肝细胞性和梗阻性黄疸。其中梗阻性黄疸是由于胆汁排泄通道受阻，结合胆红素逆流入血，同时胆肠循环被阻断，引起血中结合胆红素明显升高引起的，见于胆石症、胆道肿瘤、胰腺炎、胰腺假性囊肿、胰头部肿物、肝脏肿瘤、肝门部肿物（如肿大淋巴结，淋巴结转移）等。超声检查有助于评估胆道梗阻部位、梗阻程度及梗阻原因，对临床诊断和治疗具有重要指导意义。超声对胆道系统结石及胆囊炎具有较高的诊断准确性。