对比剂（contrast medium）是指以医学成像为目的引入人体内，以改变机体局部组织的影像对比度的物质，目前用于介入放射学的对比剂多为有机碘制剂。

理想的对比剂应该具备以下特点：对比成分（碘）含量高，对比度大；低渗透压；合成简单且产量高，价格低廉；体内外稳定性好；具有无限的水溶性；黏稠度低；溶液不带电荷，机体耐受性好；无生物活性。其中低渗透压和不带电荷这两点最重要。

对比剂分为离子型和非离子型两类（表4-1）。离子型对比剂按结构分为单酸单体和单酸二聚体。单酸单体的代表药物有复方泛影葡胺、碘他拉葡胺等。单酸二聚体的代表有碘克沙酸。离子型对比剂的不良反应发生率高，机体的耐受性差。

非离子型对比剂亦可为为单体和二聚体，前者的代表药物有碘帕醇等，后者有碘曲仑等。非离子型造影剂不良反应发生率低，机体的耐受性好。

对比剂还可按渗透性分为高渗、低渗和等渗三种。高渗对比剂代表药物为泛影葡胺，属于非离子型对比剂。其渗透压为血浆渗透压的5～8倍。高渗性是造成其不良反应的重要因素。因其不良反应远多于非离子型对比剂，目前在心血管造影中已很少应用。低渗对比剂的渗透压为血浆渗透压的2倍，代表药物为碘海醇，属于非离子型单体对比剂。低渗对比剂比高渗对比剂毒副作用明显减少，是目前心血管领域最常用的一类对比剂。等渗对比剂代表药物为非离子型二聚体对比剂碘克沙醇。其任何临床浓度都与血浆等渗，安全性更高，发生造影剂肾病的概率低。目前主要用于对比剂肾病高危人群。

对比剂反应可分为特异质反应和物理-化学反应，前者与剂量无关，后者则与剂量有明确的关系。

特异质反应即变态反应，也称类过敏反应，其症状与速发型变态反应类似。特异质反应出现迅速，可于静脉使用造影剂即刻或数分钟至1小时内发生，引起一系列过敏样症状，严重者可致患者死亡。特异质反应发生机制是多因素参与的复合机制，包括直接刺激细胞释放介质、抗原-抗体反应、酶诱导、激活补体系统、激活激肽系统、激活纤溶系统等，精神因素（如紧张、恐惧）也促进了特异质反应的发生。

特异质反应根据程度可分为轻、中、重三度。

皮肤瘙痒、潮红、灼热感，有的出现局限性荨麻疹等。

腹部不适、恶心、呕吐等。

发热感、咳嗽、流涕、多汗等。

出现头晕等。

这些反应通常在注射时或注射后发生，大多数为一过性，可自行消退。此型症状较轻，应立即停药，无需特殊处理。或可给予抗组胺药物、镇静药物治疗。但这也可能是重度反应前兆，故应严密观察病情变化。

眼睑、颜面水肿，广泛性荨麻疹等。

剧烈呕吐、腹痛等。

支气管痉挛、呼吸困难等。

胸闷、低血压、心悸、心动过速或心动过缓、偶发期前收缩等。

头痛、短暂昏迷等。

此型立即停药并进行积极、快速的对症治疗。可给予抗组胺药物、镇静药物、糖皮质激素。此型临床预后尚好。

严重荨麻疹、严重红斑等。

喉头水肿、重度支气管痉挛、急性肺水肿、呼吸衰竭等。

显著低血压、休克、致命性心律失常（心室颤动、心脏停搏）。

惊厥、昏迷。

此型不良反应发生率极低，但一旦发生，可危及生命。因此必须紧急抢救，行心肺复苏，以确保患者生命安全。此型预后较差。

凡造影前检查发现高危因素（如造影剂过敏史、心肾功能不全、失水状态、糖尿病、哮喘、荨麻疹、湿疹等）的患者，应尽量避免造影检查。熟悉患者病史及全身情况，着重询问有无药物、食物过敏史或过敏性疾病，对有过敏史或过敏性疾病的患者应特别重视，因其更容易出现特异质反应。另外，应熟悉各种造影剂的理化特点和适应证，根据患者具体情况正确选择造影剂。对上一次使用造影剂无不良反应的患者也不能掉以轻心，因为许多造影剂不良反应发生在再次应用时。

让患者了解整个造影过程，认真做好解释工作，消除患者的紧张情绪，必要时术前可应用镇静药物。造影前准备好各种抢救药物及设备。造影前应注意补液。高危人群造影前3天开始服用醋酸泼尼松30mg每天1次或术前10～15分钟使用糖皮质激素和（或）抗组胺药物，如静脉注射地塞米松5～10mg和（或）肌内注射异丙嗪25mg。手术过程中应密切观察患者生命体征，关注患者不适主诉，以便及早发现异常，及时采取救治措施。

一旦发生特异质反应，应立即停止注射，保留血管内针头或导管，以便采取治疗措施。保持呼吸道通畅、保持静脉通道通畅、吸氧。再根据变态反应严重度不同，分别采取措施。轻度反应：停药后安慰患者不要紧张，张口深呼吸，根据症状可给予止吐药、H ₂受体阻滞剂，必要时静脉注射地塞米松、肌内注射抗组胺药物（异丙嗪、苯海拉明等），多在短时间内治愈。中度反应：除采取上述措施外，将患者置头低足高位，生命体征监护，如果血压下降合并心动过缓，用0.125～0.15mg异丙肾上腺素经稀释后缓慢静脉注射；如血压下降伴呼吸困难者可静脉注射氨茶碱0.125g；如出现喉头水肿、喉痉挛、支气管痉挛及肺水肿时，应及时给予肾上腺素0.5～1mg皮下注射、地塞米松20mg静脉注射、异丙嗪25mg肌内注射。重度反应：除采取上述措施抗过敏、抗休克措施外，呼吸心跳停止者应立即进行心肺复苏术。

对比剂物理-化学反应的发生与对比剂的理化性质，如渗透压、水溶性、黏稠度、所带电荷、化学毒性等密切相关。其发生率及严重程度与所用对比剂的量、浓度和注射速度有关。对比剂反应中常见的恶心、呕吐、潮红、发热及局部疼痛等均由此所致。

非离子型对比剂由于其较低渗透压、不带电荷、较低的黏稠度和化学毒性，不良反应显著低于离子型对比剂。

多见于神经系统选择性动脉造影，也可见于一般造影如CT增强时。轻度神经系统反应表现为焦虑、头晕、烦躁、恶心、视物模糊，通常在注射时或注射后即刻发生，停用后自行好转，多数属于可逆的。较严重的神经系统反应表现为偏瘫、失语、知觉丧失、惊厥或昏迷。此外，对比剂尚可损伤脊髓导致瘫痪。对比剂的神经系统副作用与对比剂引起脑血管痉挛、脑组织缺氧及造影剂通过血-脑脊液屏障有关。对比剂的神经系统副作用主要与对比剂的渗透压、所带电荷有关。所以对于有神经系统反应的高危人群（如既往有脑血管疾病、癫痫、老年患者）应尽可能调低对比剂用量，降低对比剂浓度，选择渗透压低的非离子型对比剂。

对比剂血管内注射后可引起注射部位血管疼痛、血管炎和血栓形成，还可引起血管张力的变化。高渗性对比剂对血管平滑肌有直接松弛作用，使小动脉扩张，引起动脉性充血，而较大范围的扩张，可引起外周组织充血，使回心血量减少，血压降低。对有心功能不全的患者，可引起心肌缺血。高渗性对比剂对组织间液有吸引作用，致使血容量迅速增加，加重心脏负荷。此外，高渗性对比剂还能对窦房结产生抑制作用，引起心率减慢，诱发各种心律失常。等渗对比剂的心血管副作用明显减少。

使用对比剂后可发生造影剂肾病。有机碘对比剂90%以上经肾脏排泄，所以对肾脏影响明显，其具体机制非常复杂，主要通过血管损害、肾小球损害、肾小管损害三个途径引起肾衰竭。对比剂可引起肾脏血管强烈收缩，肾髓质缺血缺氧。对比剂引起渗透性利尿，可加重肾脏组织工作负荷，加剧肾组织缺氧。此外，高渗性对比剂可直接损伤肾小管，还可引起肾小管阻塞。对比剂肾病是指血管（静脉或动脉）内应用对比剂后出现的急性肾损伤。使用对比剂后3天内发生的急性肾功能损害，血清肌酐水平较造影前至少升高25%或升高0.5mg/dl并排除了其他肾脏损害因素，便可诊断该病。对比剂肾病总的发病率为1%～12%。当应用大剂量对比剂、重复造影或多个高危因素并存时，对比剂肾病的发病率可大于20%。以下人群容易发生对比剂肾病：已有肾功能不全、糖尿病、对比剂用量过大、血容量不足、充血性心力衰竭、高龄男性、使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及非甾体抗炎药。其中，肾功能不全合并糖尿病危险性最大。对比剂肾病多表现为非少尿型急性肾衰竭，多数患者肾功能可于7～10天恢复正常，部分需长期透析治疗。对比剂肾病可以通过现有的综合措施降低其发生率。

对比剂对血液系统的影响表现在引起微循环障碍和对凝血机制的影响。当高渗性对比剂进入血液后，红细胞处于高渗环境，细胞内水分外渗，细胞变小、变形、变硬，使红细胞的可塑性降低，使红细胞不易或无法通过毛细血管，引起微循环障碍。非离子型对比剂在体内有促凝作用，因此在应用非离子型对比剂做心血管造影，特别是冠状动脉、脑动脉造影时必须注意预防血栓栓塞并发症。

高渗离子型对比剂可致恶心、呕吐、腹痛、腹泻、体液丢失、肠梗阻，对肝脏的毒性作用表现为黄疸、肝区疼痛、肝功能异常，肝活检显示中心小叶坏死。

对比剂中含有少量游离碘，同时在体内可产生无机碘化物，参与碘代谢，影响甲状腺功能。离子型对比剂可使血液中钙、镁的浓度降低引起手足抽搐。另外，高渗性对比剂可引起肺血管痉挛收缩，加上红细胞变形、脱水，血管外液进入血管内，血容量增加，加重肺循环阻力，可导致右心衰竭，甚至死亡。

首先，了解对比剂物理-化学反应发生的高危情况：肝肾功能异常、糖尿病、多发性骨髓瘤、甲亢、失水状态、心力衰竭、严重心律失常、肺动脉高压、镰状细胞贫血、嗜铬细胞瘤、婴幼儿、老年人、虚弱或恶病质者、复杂病变对比剂用量大者。对于存在这些危险因素者术前要充分权衡利弊，以决定是否进行造影检查。一旦确定进行造影检查后，应该针对患者的危险因素尽可能进行干预，包括脱水患者的补液、肝肾功能的改善、心律失常和心力衰竭的控制等。其次，根据患者的危险程度及经济状况，尽量选择不良反应少的造影剂。大部分的物理-化学反应与对比剂的渗透压有关，所以应尽量选择渗透压低的对比剂。而对于危险度很高的患者，最佳的选择当然是等渗对比剂。在造影过程中，将对比剂适当加温，可降低黏滞度。尽可能缩短对比剂与血液在导管、注射器内的接触时间，注射对比剂后立即用肝素盐水冲洗导管。尽量减少对比剂的用量，一旦遇到复杂病变，少量对比剂不能解决问题时，可以考虑分次操作。最后，造影结束后多饮水，必要时适当输液、利尿，以促进造影剂排泄。同时严密观察患者各项指标变化，以便及时治疗。

除一般的防治措施外，针对对比剂肾病高危人群还要强调以下几点：停用ACEI及非甾体抗炎药等不利药物。水化是目前使用最多、被广泛接受的有效减少对比剂肾病发生的方法。推荐使用的方法是：从造影前12小时至造影后12小时，用0.45%氯化钠注射液以1.0～1.5ml/（kg•h）的滴速静脉滴注，保持尿量75～125ml/h。对心功能不全的患者要注意补液速度，以免加重心脏负荷。门诊患者术前口服补液，造影后补液6小时，也可取得良好效果。尽量选择等渗对比剂，减少对比剂用量，推荐对比剂剂量计算公式：5ml×体重（kg）/Cr（mg/dl），最大量每次手术操作不超过300ml。