《素问·太阴阳明论》云：“阳者天气也，主外；阴者地气也，主内。故阳道实，阴道虚。”即阳明胃病多实证，太阴脾病多虚证，因为阳明胃腑主降，推送糟粕下行外出，病则浊气不降、糟粕不行，且阳明阳土，易于化热燥结，故病则多为实证；太阴脾脏主运化升清，病则水谷精微不能布运化生，清阳不升，且湿易伤脾阳，故病多虚证。尽管脾病多虚、胃病多实，但在临床上虚实病机并不是固定不变的，而是错杂传变的，所以脾胃病在病理演变方面，常见虚实错杂，传变转化。

脾失健运，胃失通降，则机体的消化吸收功能即因之而失常，而出现腹胀、便溏、食欲不振及大便秘结，以致倦怠、消瘦和气血生化不足等病变，发为虚证；运化水液功能减退，必然导致水液在体内的停滞，而产生湿浊痰饮等病理产物，或导致水肿，因虚而致实；外邪侵袭，损伤脾胃，导致功能不足即为因实致虚；脾胃本虚，复感外邪，或内伤，则为虚实夹杂。

从临床实际看，胃病初期多以实证为多，随着病情的发展，脾气受损，在病机上逐渐发生转化，而出现虚实夹杂的病理变化，最终由于气血生化乏源，脾气虚惫，阴阳耗损，而由实转虚。许多慢性胃病，如胃脘痛、呕吐、噎膈、泄泻等，尽管病程长短不一，病情轻重有别，但在其病变过程中，大体均存在虚实病机转化的规律。

胃病久而累及于脾，土阳不振，脾虚失运，以致升降失常，清浊混淆。如饮食伤胃，食滞胃脘，浊气不降，胃脘胀满，不饥少纳，日久可损伤脾气，转化为脾不升运，而见腹胀、泄泻、身倦乏力等症。同样，脾病亦可累及于胃，如劳倦伤脾，食入不化，腹胀，肠鸣，往往又可导致胃失通降，而出现脘腹胀满等症；脾为湿困，运化失司，清气不升，亦可影响胃的受纳，致浊气不降，而见纳呆、恶心、呕吐、脘腹胀满等症。

脾胃同居中焦，脾属太阴，胃为阳明，脾胃互为表里，脾胃同病多病情复杂，常见寒热错杂之证。脾气虚衰是寒化的病理基础，胃气壅实是热化的病理基础。《灵枢·师传》记载：“夫中热消瘅，则便寒；寒中之属，则便热。胃中热则消谷，令人悬心善饥。脐以上皮热，肠中热，则出黄如糜。脐以下皮寒，胃中寒，则腹胀；肠中寒，则肠鸣飧泄。胃中寒，肠中热，则胀而且泄；胃中热，肠中寒，则疾饥，小腹痛胀。”故脾胃病寒热错杂常见上热下寒（胃热肠寒）、上寒下热（脾虚肠热）、脾寒胃热。

上热多由外感热邪入胃化热，或劳倦内伤，或情志不遂，“五志化火”，或他脏之热传于胃腑。以上四种原因导致邪热郁结中焦，气机阻滞，胃失和降，故多见口干苦、面赤、头痛、吞酸、渴欲饮冷、胸膈烦满等。

下寒多由寒邪入侵大小肠，脾阳虚弱，小肠传导失常，使水谷不得正常聚集、变化、吸收、传导，故多见腹部冷痛、肠鸣时作、大便溏泄、小便清长等症。

上寒多由外感寒邪直中脾胃，阳气被遏，不得舒展，或寒从中生，脾阳虚衰，胃失温养，从而出现胃痛喜暖、口吐清水、饮食不化、泛恶欲呕等症。

下热也不外乎由邪热入侵肠道，或七情内伤化火，或他脏之热下移。《素问·举痛论》云：“热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣。”故下热多见大便秘结、粪便黏腻臭秽、尿赤溲黄、小便淋沥热痛等症。

脾寒胃热或称中焦寒热互结，多先有脾胃虚寒，后有其他原因伤及脾胃，入里化热而出现胃热，故脾虚胃热，寒热错杂，痞结心下，症见胃脘胀满，遇凉或受风加重，喜温，恶心呕吐、嘈杂吞酸，泛吐清水，肠鸣、大便时干时稀，气短，肢冷等。辛开苦降法用于治疗中焦寒热互结证，即《伤寒论》半夏泻心汤证。

《素问·阴阳应象大论》云：“寒气生浊，热气生清。清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生 胀。此阴阳反作，病之逆从也。”这就是寒热错杂的结果。《温病条辨》中言：“治中焦如衡，非平不安。”即治疗脾胃病要寒热并用，攻补兼施，相辅相成，以达中焦平衡。

《黄帝内经》中关于经络及疾病入经入络的论述较多。如《灵枢·经脉》：“脾足太阴之脉，起于大指之端，循指内侧白肉际，过核骨后，上内踝前廉，上踹内，循胫骨后，交出厥阴之前，上膝股内前廉，入腹，属脾，络胃，上膈，挟咽，连舌本，散舌下……”《灵枢·经脉》：“胃足阳明之脉，起于鼻之交 中，旁纳太阳之脉，下循鼻外，入上齿中，还出挟口，环唇，下交承浆，却循颐后下廉，出大迎，循颊车，上耳前，过客主人，循发际，至额颅；其支者，从大迎前下人迎，循喉咙，入缺盆，下膈，属胃，络脾……”

“初病在经，久病入络”首见于叶天士《临证指南医案》。《临证指南医案》云：“初病在经，久病入络，以经主气，络主血”，“初为气结在经，久则血伤入络”。叶天士提出“经主气，络主血”，即初病在经是气分病，久病入络是血分病，说明随病邪进一步深入，邪气会进入经络深层，并用于强调和解释“久病入络”的机制。

足阳明胃经为十二经之长，为多气多血之经。胃病初病较轻，在经属气，多由饮食不节、外感六淫、浊毒之邪等致病，使气机升降失常，出现胸膈痞满、嗳腐吞酸等浅表性胃炎症状，即病在于经；而病久迁延不愈，导致脾气虚弱和胃络瘀阻，出现胃脘疼痛、痛有定处、气短体倦等萎缩性胃炎症状，即病在于络。故胃病有“初起多在于气，久病则入络”之说。

瘀血阻络是脾胃病发展的重要阶段。叶天士指出：“凡气既久阻，血亦应病。”又云：“胃痛久而屡发必有凝痰聚瘀。”说明随着病程的进展，多见瘀血、痰湿、浊毒交阻之证。脾胃之病，多摄食减少，故化源不足，病久耗气伤脾，必见气虚，血运不畅，血滞络瘀，血瘀则气滞，气郁中焦而化热化火，致瘀热互结而造成胃络损伤。《伤寒论·辨脉法》说：“中焦不治，胃气上冲，脾气不转，胃中为浊，荣卫不通，血凝不流。”明确论述了脾胃为病每易瘀血内结。瘀血阻滞胃络，不通则痛，故见胃脘疼痛，痛有定处，痞闷不舒，宿痰，结聚，舌紫或黯黑，脉涩等。胃病初病较轻，在经属气，多为浅表性胃炎，主要表现为气滞和郁热；病久入络在血，且多夹痰湿热毒，病情较重，多为萎缩性胃炎及肠上皮化生或不典型增生等胃癌前病变，甚至癌变，主要表现为胃络瘀阻，为慢性胃炎的重要病理机制和转归。

脾在五行中属土，中土四方兼顾，能生化万物，因此脾为后天之本。《景岳全书·杂证谟·脾胃》中论述：“脾胃有病，自宜治脾，然脾为土脏，灌溉四旁，是以五脏中皆有脾气，而脾胃中亦皆有五脏之气，此其互为相使，有可分而不可分者在焉。故善治脾者，能调五脏，即所以治脾胃也；能治脾胃，而使食进胃强，即所以安五脏也。”即脾胃病变必然累及其他脏腑，而五行相生相克，脏腑相互联系，故他脏病变也会病及脾胃。

一方面，脾为气血生化之源，且脾能统血摄血，如果脾失健运，气血生化不足，或统摄无权而失血可导致心失所养，心血亏虚，出现面色不华、心悸眩晕、脉细无力等症。脾阳虚衰可子病累母导致心阳不振，出现心悸胸闷、畏寒肢冷、口唇青紫等症。脾虚生湿，痰饮内停，上凌心阳，心脉闭涩，因痰致瘀，出现心悸痞满、下肢浮肿、小便短少等症。中焦胃热炽盛，热扰心神，可出现心悸不寐、面赤口渴、心烦不宁等症。另一方面，心为“君主之官”、“五脏六腑之大主”，心主血和主神的功能正常，脾胃才能运纳健旺。若心火亢盛必损伤脾胃，最后导致心脾两虚。

一方面，脾虚运化功能减退，则肺不能得到脾胃的资助而导致肺气不足，症见咳嗽无力、气短而喘、自汗等。脾失健运，气不化水，水湿内停，聚而成痰成饮，影响肺的肃降，症见胸廓饱满、咳嗽气喘、身体转侧时牵引胁痛等。另一方面，脾运化的水谷精微及水液都要依赖肺主宣肃来布散全身，若肺失宣肃或通调水道的功能发生障碍，则必然影响水谷精微的输布及水液的代谢，从而出现纳食不化、腹胀、便溏、水肿等症，这是“上病及中”的典型表现。不论脾病及肺，或肺病累脾，其结局都会导致脾肺气虚。

一方面，脾失健运，生湿蕴热，熏蒸肝胆，则影响肝的疏泄功能，症见黄疸、胁肋胀痛、口干口苦等。若脾虚生血不足，肝失所养，导致肝血虚，症见头晕眼花、视物模糊、经少、肢麻等。另一方面，肝为“五脏之贼”，若肝失疏泄，气机不畅，可横逆犯胃克脾，而形成肝胃不和或肝郁脾虚的病证，多见情志抑郁、脘腹胀痛走窜、嗳气、肠鸣、大便溏结不调等。

肾为先天之本，脾为后天之本，如先天不足，肾的温煦蒸腾作用减弱，可影响脾生化气血；后天失养，脾化生气血不足，则肾不能正常地“受五脏六腑之精而藏之”，从而导致肾中精气的匮乏。在运化水谷精微及水液代谢方面，若肾阳虚衰，脾失温煦，则脾虚不能制水，使肾水上泛。无论肾阳虚还是脾阳虚，久而久之均可导致脾肾阳虚，虚寒内生，温化无权，症见腰腹冷痛、畏寒肢凉、完谷不化、久泻久痢、遍身水肿等。

胆附于肝，禀肝之余气，内藏清净之汁，即胆汁，其来源于肝，下注于小肠，有促进饮食消化的作用。若胆汁不足，则不能帮助脾胃之运化；若脾胃湿热，累及于胆，则可出现上腹部疼痛、呕吐苦水、不思纳食等症。

小肠受盛胃中水谷，将食物进一步消化，而且泌别清浊，清者为水谷之精微，浊者则为糟粕。清者由脾转输于周身各部位以资营养；浊气或下注大肠，或渗入于膀胱，成为大小便排出体外。若小肠发生病变，则不能泌别清浊，从而影响胃中食物之下降和脾之运化转输精微，出现大小便异常的症状。

大肠的主要功能是接受小肠所下传的浊物，经过吸收其剩余的水液，变化为粪便，然后通过肛门排出体外。如果大肠发生病变，就会影响小肠、胃、脾的功能活动，使食物残渣不能变化成粪便后及时排出体外。而脾胃运化不健，亦能影响大肠的功能活动，使大肠传导失司，引起泄泻或便秘等症。

膀胱为贮尿和排尿之腑。尿为水液变化而成。水液经过胃的作用下传于膀胱，通过气化而排出体外。膀胱的气化不但与肾中元阳的温煦有关，而且与脾气之充养有关。如脾气虚弱，转输无权，则小便亦可发生异常，所以《灵枢·口问》中说“中气不足，溲便为之变”。

1.张志聪．黄帝内经灵枢集注[M]．上海：上海科学技术出版社，1957.

2.张志聪．黄帝内经素问集注[M]．上海：上海科学技术出版社，1991.

3.黄英志．叶天士医学全书[M]．北京：中国中医药出版社，1999.

4.柴可夫．活血化瘀法防治慢性萎缩性胃炎辨识[J]．中医药学刊，2004，22（3）：389-390.

5.张景岳．景岳全书[M]．北京：人民卫生出版社，2007.