王女士最近被确诊患有多发性硬化。她的姑姑也曾患过同样的疾病，她清楚姑姑患了该病后，病情对其工作及生活方式产生了一些负面影响。然而，王女士的失意还不止于此，最近大部分时间，她都感到比较疲劳，影响工作；比疲劳更糟糕的是还出现上下肢笨拙、不能行走的新问题，导致她大部分主动活动都有困难。按照神经科医生的建议，她在当地医院的神经内科接受了住院治疗。出院回家后，王女士觉得步行功能仍然没有好转。于是，神经科医生建议她寻求物理治疗服务来解决协调和平衡的问题。这样，王女士就被转介到康复科，要求能提供针对解决自身问题的个性化物理治疗服务。

对于物理治疗师（PT）而言，要主动参与并提供有效的物理治疗服务，就必须先搞清楚患者接受物理治疗服务的程序，这样才能确保自己胜任在物理治疗服务和管理中所扮演的角色。有鉴于此，物理治疗师首先要掌握如何进行充分交流的技巧，让患者了解进入物理治疗服务的程序；其次要掌握如何做好必要的、有效的文件记录以确保患者获得满意的、综合的、有效的和经济的服务（图1-1）。

物理治疗程序贯穿于物理治疗师对患者处理的整个过程之中，一旦某个患者进入物理治疗程序，这种模式就会通过检查、评估、诊断、预后和干预五大要素来确保患者获得理想的治疗结果（表1-1）。

检查由物理治疗师在患者干预治疗之前完成，其目的是为患者制订一个最佳的干预治疗计划。检查通常包括病史、系统检查、测试与测量三部分。病史主要通过患者主诉及病例回顾获得；系统检查包括患者身体各系统的检查，如神经系统、心血管系统、皮肤系统、肌肉骨骼系统、呼吸系统、交流、认知、语言等；测试与测量包括关节活动度测量、肌力测试、感觉测试、肌围度测量等。

检查完成后，物理治疗师根据患者的主观、客观资料做出临床判断就是评估。

诊断由物理治疗师依据对患者评估的结果及自身的临床经验判断来确定，可参考其他人（包括助理物理治疗师）所洞察到的患者参与水平的进步、耐力的提高等方面。

由物理治疗师预测患者功能水平的进步、治疗目标、预期的结果、治疗的频率与持续的时间及可能的干预方法。

干预由物理治疗师或助理物理治疗师（physical therapist assistant，PTA）根据患者功能水平的变化来执行。干预的内容通常包括：①协调、交流与文件记录，这些信息主要来源于一起工作的物理治疗师、作业治疗师、语言治疗师和医生、护士等，其目的是在各部门间建立和维持一条开放的交流渠道；②患者的联系方式，包括患者和其家庭的信息，以便联系患者及其家属；③程序上的干预，包括各种理疗、活动度训练、力量训练、步态训练、转移训练等，其目的在于减轻炎症或疼痛、增强运动能力等。

在我国，现阶段进入物理治疗程序的患者一般为直接到康复科或康复机构就诊的患者，或者因疾病、外伤术后等原因由临床其他科室转介而来的患者。

一旦患者进入物理治疗程序，物理治疗师就通过检查/评估程序开始患者的处理，这个程序包括7部分内容：①病史询问；②系统回顾；③测试和测量；④评估；⑤诊断；⑥预后；⑦治疗计划。通过检查评估，物理治疗师就可以从自己所获得的患者的信息资料来确定是否可治疗该患者。

在物理治疗程序中，典型的资料收集包括以下几个方面：①一般资料（患者的姓名、性别、年龄、种族等）；②社会关系；③职业/工作（工作/上学/学前）；④发育史；⑤居住环境；⑥一般健康状况；⑦生活习惯（过去和现在）；⑧家族史；⑨现在情况/主诉；⑩功能状态和活动水平；⑪药物治疗；⑫其他临床检查（实验室检查、放射学报告等）。

当获得了患者的相关情况和医疗处理后，物理治疗师就要完成一个系统回顾，通过患者的心血管/呼吸系统、皮肤系统、肌肉骨骼系统、神经系统、交流能力、情感、认知、语言和学习模式等方面来综合评价患者的健康状况。在这个程序中，根据所收集到的信息，物理治疗师将选择和完成适当的测试及测量。测试及测量是物理治疗师用于收集决定诊断和干预策略所需数据的方法和技术，也可用于以后评价患者功能的进步和结果。物理治疗师依据评估检查所获得的信息来做临床判断，发现和决定物理治疗诊断和预后，从而建立治疗计划，这个临床决策的过程就是我们所熟知的评估。

物理治疗计划是根据检查、评估、诊断和预后，与患者协商后制定的，通常包括以下几个方面：①每一阶段预期的功能进步水平；②每一阶段所提供的干预/治疗；③每一目标所需的时间和频率；④预期出院计划（可以是预后的一部分，也可单独书写）。

每项物理治疗计划必须包括简洁的“可测量的和有时间限制的”功能性目标，功能性目标是比较结果的工具，这就要求有效地计划评估从而来确定患者的进步程度或水平。一个完整的治疗计划也包括对干预类型、治疗参数、干预目的、进展情况、注意事项等的具体描述。

物理治疗计划一旦建立起来，直接的干预就开始了。一个正确的、紧凑的物理治疗计划应包含干预后预期所要达到的最主要结果，这个计划应包括以下三部分：①协作、交流和文件记录；②涉及患者的描述；③干预程序。传统上，当讨论物理治疗计划的时候，强调是物理因子疗法或治疗性运动计划，而如今发展到承认其他两个成分（协作、交流和文件记录；涉及患者的描述）的重要性。

当物理治疗干预开始后，患者向预定目标或结果的进步就显得相当重要。在治疗程序的大部分时间，要重复评估、真实地记录患者所处的阶段和功能进步/退步。根据再次评估的结果，物理治疗师可以改变治疗计划。作为治疗计划的一部分，物理治疗师可以管理计划，计划包括转移到另一环境（急性康复、护理技能、出院或家庭照顾）下的治疗服务。另外，在连续的物理治疗服务可能出现未获得预期目标的情况时，物理治疗师应记录其中的原因。对于家庭训练程序也应作为治疗计划的一部分。

我国目前还没有明确界定PT与PTA的作用。美国物理治疗学会的“助理物理治疗师指引”清楚地概述了PT与PTA在患者处理模式中所起的作用，现简要介绍如下。

在美国等国家，PT是被承认的专业人员，他们建立、指导和决定物理治疗服务的所有条款。PT的责任是接受转诊患者，完成初始检查与评定，确定物理治疗诊断、预后和治疗计划（包括目标和出院计划）；并且决定哪些干预需要PT的临床技能，哪些干预PTA可以提供。另外，PT负责患者的再评估与治疗计划修正。当然，PT也对物理治疗服务的文件记录负直接责任。

PTA在患者治疗活动方面的作用被限定于患者处理模式中的干预部分，他们执行由PT所决定的、选择好的治疗计划，在干预的3个方面扮演部分角色，并且准备参与协调、交流和记录与患者相关的指令与干预程序。PTA必须能利用可靠的临床判断看待患者的意愿，从而保证选择性的干预及干预后患者有适当的反应；PTA需要决定什么时候向PT请教患者的状态、进展或其他缺失；通过干预，PTA需要完成预期的测试来获取数据从而保证选择性的干预，并提供有用的信息给PT，使得患者朝着PT所建立的目标进步。作为一位PTA，可以改进指导其的PT所决定的治疗程序细节，从而保证患者的治疗计划能取得最有效率和最有效力的进步，确保提供给患者的治疗是安全和舒适的（图1-2）。

不管干预是由PT直接提供还是由PTA提供的，PT对物理治疗服务的所有方面均负有责任。作为PTA，其责任只是提供由患者的PT所决定的治疗干预，并作清晰、准确的记录。PTA与PT一起分担的责任是提供给患者自己所受教育和技巧水平能力范围之内的干预，并且这些干预是法律所允许的。

为了物理治疗服务的高效率，PT与PTA之间必须建立一种积极的工作关系，这种关系就是相互信任和彼此尊重，从而体现一个优秀团队必备的工作关系特点。

为了保证物理治疗服务能取得理想的结果，适当的协调和交流是必需的，这二者贯穿于整个服务的始终，并且应做简明扼要的记录。有大量的合作服务时，就需要交流的发生，包括与患者及其家属和照顾者一起协作。PT与PTA作为康复服务系统的成员，还需要与团队的其他成员（如OT、ST等）进行有效交流，这些有效交流包括言语的和非言语的交流。准确和有效的记录将为这些医疗活动提供客观依据。