第四章　女性不孕不育症的中西医检查与诊断

第一节　检查方法及步骤

妊娠的过程十分复杂，其中任何一个环节的异常都可能影响生育力，故不孕不育夫妇应作为一个生殖整体或单元来考虑，有计划、有步骤地进行有关检查，通过双方全面系统检查找出原因，是诊断、治疗不孕不育症的关键。下面重点介绍女方的检查步骤，但诊断女性不孕不育症，必须通过男方检查以排除男性因素，据报道男性不育占不孕不育症病因的25%～40%，其中纯属男性病因者约占20%。女性不孕不育症经检查如属男女双方因素引起者，则必须男女同治。
一、女方检查
（一）病史、体格检查和常规检查
1.病史
详细询问病史是诊治不孕不育症的关键。问病史必须诚恳、耐心，清除患者的紧张、顾虑，诱导患者讲述全面、详尽的病史。除一般性病史外，应特别注意以下情况：
（1）月经史：
包括初潮年龄、月经周期、经量、持续时间、伴随症状及末次月经首日等，对诊断有无排卵、有无子宫内膜异位症或炎症有重要意义。
（2）婚姻史：
结婚年龄、婚次，有无避孕史及避孕的方法与时间等。
（3）既往妊娠史：
有无流产（包括人工流产）、早产、死胎史；有足月分娩者，应了解孕期、产时及产后有无异常，如有无难产、产后出血等，同时也应了解授乳情况。
（4）性生活史：
注意性生活的频度、时间与排卵的关系，有无性生活障碍及性欲异常。
（5）既往病史：
了解有无腮腺炎、麻疹、猩红热、结核、血吸虫病、代谢内分泌疾病、阴道炎等；了解有无营养不良；对手术史应特别注意下腹部手术，如阑尾炎、肠梗阻、异位妊娠等；要了解有无人工流产等宫腔操作史。应记录手术时间、地点及手术前后的特殊情况。
（6）家族史：
有无先天性、遗传性疾病，了解双亲及兄弟姐妹的妊娠生育能力。
（7）体重的增减与性欲的关系：
了解体重、体态的变化及性欲情况。
（8）职业、家庭与嗜好：
了解职业的性质、劳动强度，有无接触放射线或化学毒物，有无烟酒嗜好。
（9）不孕症诊治史：
在何时、何地做过何种检查与治疗，结果如何。详细记录检查时的情况和治疗后的反应。
（10）详细询问配偶的情况：
年龄、职业、健康状况、相关的既往史等。参阅男性不育症部分。
2.体格检查
对于不孕症患者，应该进行全面、系统的体格检查，重点注意下列几个方面：
（1）一般性体征：
体格、体重、体态均能反映机体内分泌的改变。有无异常的脂肪沉积、色素沉着、痤疮、浮肿、出汗等；有无先天畸形、有无凸眼、甲状腺肿大、肢端肥大等。
（2）第二性征：
注意患者的音调、毛发的分布、乳房的大小、有无溢乳等现象。
（3）妇科检查：
阴毛的分布可依内分泌的状态而分为正常型、稀少型或男子型；注意阴蒂有无膨大、大小阴唇的发育；阴道分泌物的性状，有无阴道横膈、纵隔；窥视宫颈的位置、宫颈口的大小、宫颈黏液的性状，有无肥厚、糜烂等慢性炎症改变；双合诊了解子宫大小、位置、活动度，穹窿部有无触痛结节，双侧附件区有无增厚、包块、压痛等情况。
3.常规检查
（1）血液常规检查：
包括血常规、血型、肝肾功能、血糖、血脂、乙肝三系、肝炎系列抗体、HIV、RPR、TPPA、TORCH等检查。
（2）凝血功能检测：
包括凝血酶原时间（PT）测定、纤维蛋白原（FIB）检测、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）测定、纤维蛋白原降解产物（FDP）测定及血浆D-二聚体（DD）测定，以了解有无凝血功能异常情况。其中D-二聚体是目前国内最好的诊断静脉血栓、溶栓监测及DIC的指标，以及血清同型半胱氨酸（Hcy）水平的检测，对不孕不育症尤其是复发性自然流产的诊断与治疗具有重要的临床意义。
（3）尿常规检查：
了解有无泌尿系感染等。
（4）白带常规：
观察白带的清洁度，白细胞量可提示是否有非特异性感染，了解有无细菌、滴虫、假丝酵母菌、淋球菌、衣原体、支原体等病原体感染。
（二）特殊检查
1.基础体温测定
基础体温（Base Body Temperature，BBT）是指清晨醒后（睡眠6～8小时），未做任何活动前所测得的体温，是机体在最基本的活动下的体温。女性的基础体温随体内激素水平的变化而呈现周期性波动。
（1）测记方法：
按上述要求测量后，将测得的结果记录在基础体温表上，同时应记录月经时间、性交次数。如有其他情况可特别注明，如感冒、发热及周期内下腹痛、阴道点滴出血等。正常月经周期的妇女BBT呈双相，即在月经后半周期，由于黄体素的作用，BBT较前半周期升高0.3～0.4℃，测记录的结果如图4-1。
图4-1　正常月经周期的妇女BBT曲线
（2）临床应用：
BBT是一种简单易行的方法，能够反映卵巢的周期性活动，一般测量2～3个周期，即可推断排卵规律，预测排卵时间。BBT测定的主要临床应用有：
1）判断有无排卵：
通常BBT曲线双相表示为有排卵性月经周期，单相为无排卵周期。
2）预测排卵日期：
一般以月经中期体温最低日或体温升高的前一日为排卵日。
3）指导受孕：
以体温最低日前后各两天为最易受孕日，此前为相对安全期。
4）诊断早孕：
高温相持续达20天以上者可诊断为早孕。
5）诊断黄体功能不全：
如高温期短于10天，高温低温之差小于0.3℃，应考虑为黄体功能不全。黄体功能不全是致不孕不育的因素之一。
（3）注意事项
1）基础体温不能肯定排卵的确切时间，而只能给定一个可能的排卵时间范围，用于指导受孕。
2）双相体温不一定都有排卵，如卵泡不破裂黄素化综合征患者的基础体温呈双相，但无排卵。也有研究表明在激素测定监测排卵的周期中，基础体温呈单相，但有排卵。所以，判断有无排卵，最好用综合指标。
2.宫颈黏液检查
宫颈黏液是由宫颈管内膜细胞产生的，其量、透明度、黏稠度、延展性、结晶形成及细胞数等，随卵巢的周期性变化而发生特征性变化。通过对患者宫颈黏液的检查，可以判断有无排卵，且对研究卵巢功能有一定价值。
（1）宫颈黏液的采集：
以窥器插入阴道、暴露宫颈，用干棉球擦干宫颈外口周围的分泌物，以干燥消毒的塑料或玻璃导管轻轻插入宫颈管内，以负压抽吸，吸净为止。操作时应避免出血。
（2）检查项目及内容
1）外观：
月经净后宫颈黏液量少、稠厚、混浊，越接近排卵期宫颈黏液分泌的量越多、质越稀薄，透明。排卵后又恢复到原状。
2）量：
宫颈黏液的量在体温升高前一天达峰值，约0.3ml以上，体温上升后1～2天迅速降低。
3）拉丝试验：
将黏液涂于一干燥玻片上，用另一玻片的一角解除黏液，再向上轻轻牵拉，观察拉丝的最大长度。拉丝度自月经净后逐渐增加，在排卵期可长达10～20cm。
4）宫颈黏液结晶：
将黏液涂于玻片上自然烘干，低倍镜下观察，由于黏液的高盐特性而呈现典型的羊齿状或叠瓦状结晶，且有较多的分支。不典型的为树枝状与较粗的羊齿状。一般结晶在体温升高前8天开始形成，越接近排卵期结晶越典型、越明显。雌激素促进结晶的形成，而孕激素和雄激素呈抑制作用，在孕激素的作用下，宫颈黏液出现椭圆体（图4-2）。
5）细胞学：
排卵期宫颈黏液内细胞数很少，每高倍视野约0～3个白细胞，如此时白细胞数较多，应怀疑宫颈管及其以上部位有炎症存在。
6）抗精子抗体（AsAb）：
对部分免疫性不孕的患者，宫颈黏液内可检出AsAb。
图4-2　宫颈黏液结晶
7）抗子宫内膜抗体（EMAb）：
对部分子宫内膜异位症，尤其是输卵管、宫颈局部或子宫腺肌病，宫颈黏液可检出EMAb。
8）化学成分分析：
宫颈黏液的pH值，蛋白、糖、黏蛋白、氯化物等含量也都呈周期性变化。
（3）宫颈黏液评分及其意义：
根据前述的几项检查指标进行综合评分，是一种简单、半定量的监测月经周期的方法，能客观、准确地反映宫颈黏液的质量，从而估计卵泡成熟的情况，预测排卵。宫颈黏液评分的标准见表4-1。
表中每项评分0～3分，总分最高为18分，小于12分表示宫颈黏液分泌欠佳，小于6分表示宫颈黏液分泌差。
表4-1　改良lnsler宫颈黏液评分标准
用于监测排卵应从周期性第10天开始，每日1次，连续5～10天。评分在排卵时达峰值，排卵后开始下降。评分最高的2天精子才能有效地穿入，为性交或人工授精的最佳时机。
3.阴道细胞学检查
阴道上皮细胞主要受雌激素影响，分为表层、中层和底层。细胞由底层至中层，再到表层，其形态由圆形到多角形，细胞浆由浓稠变稀薄，细胞核由纤维状逐渐致密。孕激素在雌激素作用的基础上使中层细胞增多，但无雌激素不能发展为表层细胞。阴道细胞学检查可反映雌激素的分泌状态，从而反映卵巢的功能，预测排卵。
（1）标本采集与制作：
窥阴器扩张阴道后，用棉棒或木制刮板于穹窿部或中段侧壁取少量分泌物涂于玻片上，立即浸于乙醚和95%乙醇1∶1固定液中5分钟，然后用Shorr或Papanicolaon法染色，再在显微镜下观察。
表层细胞大而扁平，多角形，胞浆嗜碱性，核圆而小，核质浓缩。
中层细胞呈圆形或菱形，比表层细胞小，胞浆碱性，有时有小空泡，核稍大，呈小泡状。
底层细胞小、圆形、核大，占整个细胞的1/3～1/2。
（2）常用指数
1）成熟指数（MI）：
为三层阴道上皮细胞的百分比，表示为MI =底层（A）∶中层（B）∶表层（C），一般计数400个细胞，计算其平均数。若底层细胞百分率高称左移，表层细胞百分率高称右移。中层细胞百分率高称居中。雌激素作用越强，比值右移。
2）致密核细胞指数（KI）：
100个表层细胞中致密核细胞的百分比，其值越高，雌激素作用越强。
3）嗜伊红细胞指数（EI）：
100个表层细胞中嗜伊红细胞的百分率。
4）皱褶指数（FI）：
主要为中层细胞，其边缘皱褶或扁平，常呈堆积状，主要反映孕激素水平。
5）堆集细胞指数（GI）：
4个以上集合成群的细胞与分散细胞之比，其意义同FI。
（3）反映卵巢功能的阴道细胞学标准
1）对卵巢功能低落者，以底层细胞计数
轻度低落　< 20%
中度低落　21%～40%
高度低落　> 40%
2）对卵巢功能影响者，以表层细胞计数
轻度影响　< 20%
中度影响　21%～60%
高度影响　> 60%
4.B型超声检查
是不孕不育常用诊断手段，具有无损伤、方便、检出率和准确率高，可摄像记录以作比较等优点。
（1）超声检查的目的
1）指导助孕技术的实施：
如监测卵泡发育，了解有无正常排卵周期、卵泡数目、卵泡大小并预测排卵等。超声引导下取卵及卵泡穿刺，是现代开展体外受精-胚胎移植术（IVF-ET）必不可少的助孕技术之一。
2）妊娠预后监测：
确定是否妊娠、单胎或多胎妊娠、是宫内还是宫外妊娠等；预测妊娠结局，指导临床应用保胎治疗。还可由超声引导下实施减胎术，3胎妊娠以上者一般主张减为1胎或2胎，对胎儿发育及母体健康有利。
3）协助排除其他不孕原因：
如阴道、子宫、卵巢、输卵管、盆腔等有否器质性如炎症、子宫肌瘤、卵巢囊肿、子宫内膜异位症或发育异常等病变。
（2）超声方法的选择
1）经腹超声检查（TAS）：
探头应选用凸阵或扇扫形，频率3～3.5MHz，最适合卵巢及卵泡发育的观察。
2）经阴道超声检查（TVS）：
需配阴道探头，频率7～7.5MHz。TVS是目前对卵巢、卵泡及宫内膜进行检测，超声引导下取卵最理想的方法。对肥胖患者，盆腔有粘连，卵巢位置过深，经腹扫查有困难的患者，经阴道超声检查能显示清晰。
（3）超声检查注意事项
1）经腹超声检查（TAS）前准备：
①患者一定要适度充盈膀胱。膀胱充盈不良或过度均影响子宫、卵巢的声像显示，更看不清内部结构回声，将达不到临床要求的目的。②患者在检查前排空大便，特别是对便秘患者，最好在检查前一天给予缓泻剂，以免干结的粪块影响子宫、卵巢的显像。
2）经阴道超声检查（TVS）：
不需充盈膀胱，但仍需排空大便。
（4）超声监测卵泡发育：
不孕症患者应需了解排卵是否正常，若排卵障碍，进行药物治疗时，更需监测卵泡发育，以指导临床用药，指导性生活、人工授精和卵泡穿刺。
1）正常月经周期卵泡发育超声表现
①卵泡出现时间：每个月经周期开始有多个卵泡同时发育，但一般仅1个或2个卵泡发育成熟，称为主卵泡（优势卵泡），其余卵泡相继闭锁。有学者报道，90%以上的周期只有一个卵泡迅速生长至成熟，5%～11%有2个主卵泡发育。卵泡超声显像检查可在月经周期第5～7天进行，可显示的卵泡最小直径为4～5mm。
②卵泡生长速度：超声在月经周期第3～5天，可在卵巢内发现小卵泡，以后逐渐长大，平均第14天最大，可发生排卵。月经第5天到排卵前，主卵泡平均每日增长1.5mm；第10天前平均每天增长1.2mm，排卵前4天平均每日增长1.9mm，至卵泡发育成熟。
成熟卵泡可显示如下特征：a．卵泡呈圆形或椭圆形，直径达15～30mm［（21.2 ± 0.53）mm］，卵泡内呈无回声区，清亮纯净，边界清晰，壁菲薄。b．20%成熟卵泡在排卵前1天，可见卵丘（cumulus oophorus）图像，在卵泡内近壁处呈短强回声。上海复旦大学附属妇产科医院对54个正常自然周期主卵泡生长发育情况的超声测值见表4-2。
表4-2　正常自然周期主卵泡生长发育情况
③临近排卵卵泡超声图像：a．卵丘出现率约20%，大多出现在> 18mm成熟卵泡中，预测排卵发生在24小时内。b．卵泡周围透声环，随黄体生成素值上升，膜组织水肿，粒层细胞从膜层细胞分离而形成。预测排卵发生在24小时内。目前超声显示概率很低。c．卵泡壁粒层细胞与膜组织底层完全分离，出现卵泡壁齿状。54个自然周期生长卵泡直径改变，预示排卵发生在6～10小时。超声显示概率极小。有学者认为成熟卵泡直径在18～25mm，妊娠概率大，卵泡直径< 18mm不易妊娠。
④排卵后超声表现：成熟卵泡消失，约占80%周期；卵泡体积缩小，壁厚，边界模糊，内部出现光点；卵泡呈多孔状，24小时内消失；约40%周期排卵后子宫直肠窝内见少量液体，厚4～6mm。
2）监测内容和时间
①超声监测卵泡发育内容，要求测量双侧卵巢的大小，卵泡数量、大小、形态，边界是否清晰，内部回声。同时要测量子宫大小、形态，回声有否异常以及宫腔内状况。
测量卵泡大小要求在卵泡最大切面测量3条径线，排卵前2～3天须每天监测1或2次。
②监测时间，一般在月经周期第9～10天；正常周期可在10～11天，药物诱导周期要求用药5～7天后，开始监测卵泡发育；根据卵泡大小和卵泡增长速度及时监测。
3）药物诱导周期卵泡超声表现：
药物诱导排卵治疗不孕已广泛应用，并取得巨大成就。正常诱导周期一般于周期5～7天可见主卵泡图像，多卵泡发生率为35%～80%。多个卵泡分布在一侧或两侧卵巢内，互相挤压变形。不少文献报道诱发周期的卵泡每天生长速度和排卵前卵泡最大直径与自然周期无明显差异，也有学者包括笔者认为诱导周期的卵泡发育显著大于自然周期。排卵发生在hCG给药后36～48小时，多个卵泡可在同一天破裂，也可分别相隔1～2天破裂。诱导周期的排卵期和黄体期的超声表现与自然周期无明显不同。
①氯米芬（Clomiphene）：又称氯底酚胺，其卵泡期与自然周期相似或稍长，主卵泡大多超过1个，通常1或2个以上卵泡成熟。其成熟卵泡直径比自然周期大，平均23mm（18～25mm）。超声监测必须连续进行，近排卵前2～3天应每天监测。
②尿促性腺素（hMG）：含促卵泡素和黄体生成素，或用纯促卵泡素FSH诱发排卵治疗。其卵泡超声表现可呈不规则圆形、椭圆形、三角形、多边形，一个卵巢内的多处卵泡大小不等。用hCG后卵泡进一步增大，平均卵泡直径25.6mm（18～30mm）。排卵后直肠窝暗区较多。
③促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）：联合hMG或FSH诱发排卵，是目前治疗不孕症、进行体外受精-胚胎移植（IVF-ET）较理想方案。它有效抑制内源性黄体生成素分泌，避免过早形成黄体生成素峰，能增加细胞采集率、受精率及妊娠率。
（5）超声监测子宫内膜：
正常子宫内膜受卵巢激素分泌的影响发生周期变化。子宫内膜生长环境适宜与否是胚胎着床成败的关键，在IVF-ET中，内膜对胚胎植入的敏感性也极为重要。因此应用超声连续观察月经周期子宫内膜形态和厚度变化，对不孕症患者治疗结果的重要价值已被公认。
1）监测子宫内膜的方法及时间
①方法：经阴道B超（TVS）监测子宫内膜优于经腹部B超（TAS）已被实践证明和接受。要求经阴道检查显示子宫体矢状面，在距宫底下2cm处测量前后子宫肌层与内膜交界面的距离。内膜实际厚度包括两层子宫内膜，一般测量3次，取其平均值。
②时间：监测时间在子宫内膜增生（滤泡期）和分泌期（黄体期）的早、中、晚期进行。
增生期：早期——月经第5～7天；中期——月经第8～11天；晚期——月经第12～14天。
分泌期：早期——月经第15～19天；中期——月经第20～23天；晚期——月经第24～28天。按hCG肌注或出现黄体生成素（LH）峰值计算。
2）正常月经周期子宫内膜超声表现：
正常育龄妇女，子宫内膜随卵巢激素周期性变化的影响也有相应的周期性改变，不同周期的子宫内膜超声表现也不同。
①增生期子宫内膜超声表现：增生早期，子宫内膜呈一薄回声线，厚4～6mm。增生中期，子宫内膜逐渐显示三条强回声线，其间低回声区为两层功能内膜，内膜厚度8～10mm。增生晚期，三线二区更加清晰可见，内膜厚度加宽，9～12mm。
②分泌期子宫内膜超声表现：排卵后，功能层内膜腺体内黏液和糖原积聚，低回声转变为强回声，三线征逐渐消失；分泌早期，由于内膜光点增加，使三线模糊，但仍可区分，宫腔中线回声仍清晰；分泌中期，三线消失，子宫内膜光点明显增强，呈均匀一致强回声；分泌晚期，子宫内膜呈强回声。分泌期子宫内膜厚度，早、中、晚期变化不明显，但与增生期明显相关，一般厚10～20mm。如月经快来潮，内膜厚度可略变薄并显示不均强回声；若能受孕，子宫内膜受妊娠黄体的影响，厚度可达20～24mm，回声更增强。
（6）异常卵泡周期超声表现：
卵泡的正常生长受卵巢自身功能和下丘脑-垂体-卵巢轴以及中枢神经系统、内分泌系统的复杂影响。卵泡发育异常是不孕的原因之一，占不孕症患者的15%～25%。在月经周期规律、BBT双相的妇女中，通过超声检查发现有13%～44%的周期卵泡发育和排卵异常。卵泡发育异常也可发生在不孕症患者诱发排卵治疗过程中，其超声表现与自然周期大致相同。
1）无卵泡发育：
超声表现为无卵泡生长，或可见一个或数个卵泡发育，但直径< 14mm即停止生长或消失。
2）小卵泡发育：
小卵泡发育的病因目前尚不明确，有学者推测与黄体早熟有关。在连续超声监测中，卵泡测值及日平均增长速度均明显小于正常周期，卵泡张力不大，内壁模糊，生长缓慢，发育到一定程度即停止生长，排卵前卵泡最大径线一般> 14mm，< 18mm。
3）大卵泡发育：
在不孕症患者或诱导排卵治疗患者中，超声表现为排卵前卵泡直径> 30mm。其机制尚需进一步研究。有学者报道卵泡直径> 30mm没有妊娠者。
4）卵泡不破裂黄体化（LUF）：
LUF是指卵子未从卵泡中排出而分泌已达到黄体水平。其病理尚不十分清楚，不孕患者可能与内分泌失调、子宫内膜异位症、精神因素造成高催乳素血症有关，促排卵治疗患者出现LUF现象，有学者认为是由于服用氯米芬后血清中FSH不适当增加，引起相对应的黄体组织结构异常所致。
超声表现：①在预测排卵日卵泡体积不变，囊壁逐渐增厚或内部回声逐渐增多，2～4天后卵泡内充满大量光点并逐渐消失；②卵泡体积迅速增大至30～50mm或更大，可持续存在至此周期末或下周期初甚至更长时间。所不同的是在诱导排卵中的LUF现象虽然存在，但其他卵泡仍可有排卵发生。
5）多囊卵巢综合征（PCOS）超声表现有以下特征：
①双侧卵巢体积增大，可为正常的2～3倍，最大径线可达50mm。
②卵泡包膜增厚，声像图显示卵巢轮廓清晰，表面回声增强，周围可出现一薄强回声环。
③卵巢皮质层内见12个以上小卵泡暗区，多达20～30个，其直径2～5mm，很少见到超过10mm的卵泡。
④髓质水肿，表现为卵巢中央髓质部见一强回声区。正常情况下声像图不显示卵巢髓质回声。
⑤子宫正常大小或稍大。
⑥长期无排卵或闭经时间较长者见宫腔内有强回声区，为增厚的子宫内膜。
6）卵泡囊肿：
超声监测可见主卵泡发育至成熟卵泡大小，但无排卵声像表现。在预定排卵日后卵泡持续存在或进一步增大，可达40mm，月经来潮后开始萎缩。此类患者BBT呈单相，子宫内膜病理检查呈增殖期表现，可与LUF鉴别。在卵巢囊性肿瘤< 5cm时，超声表现与卵泡囊肿和LUF相似。但可于月经后复查，若缩小或消失，则为卵泡囊肿或LUF；否则为卵巢囊性肿瘤。通过连续超声追踪，鉴别更为可靠。
7）卵巢过度刺激综合征（OHSS）：
OHSS是诱发排卵治疗中最严重的并发症。尤其是多囊卵巢综合征患者应用HMG + HCG治疗的更容易发生。其机制至今未完全阐明。过度刺激的卵泡内雌激素含量极高，但只有注射HCG后黄体形成才会发生此并发症。根据临床表现及卵巢大小分为轻、中、重三度，其超声表现如下。
①轻度：卵巢增大，直径< 5cm，双侧卵巢可呈小网眼状，但张力不大，盆、腹腔内可见少量暗区，为少量腹水。患者无明显不适。
②中度：卵巢增大，5cm <直径< 12cm，盆、腹腔内见游离暗区，子宫可飘浮于暗区中，患者腹部稍隆起，有腹胀不适，但能平卧。
③重度：卵巢可极度增大，腹部可扪及，有发生破裂或扭转的危险。腹腔内见大量腹水或同时伴有胸腔积液。患者可出现呼吸困难、不能平卧、低蛋白血症和电解质紊乱等。
8）多卵泡卵巢（MFO）：
MFO为青春期妇女的一种无排卵月经失调。超声表现为双侧卵巢偏大，内见多个小卵泡，直径约5mm，有时易与PCOS混淆，但MFO与PCOS有如下不同：①MFO卵巢虽偏大，但无饱满感；②无包膜增厚，表面回声不增强；③皮质层小卵泡较PCOS之小卵泡稍大，而卵泡数目较PCOS少；④无髓质水肿；⑤子宫通常偏小，显示子宫发育不良；⑥临床无多毛、肥胖等表现。有人认为MFO为一过渡阶段卵巢，可发展为正常卵巢，或成为PCOS。
5.内分泌学检查
（1）激素测定：
常用的测定方法有化学发光免疫法、酶联免疫吸附试验测定法（ELISA）。女性内分泌激素测定的主要目的一方面是寻找不孕、闭经或内分泌失调的病因，另一方面是监测卵泡发育、排卵及治疗效果。激素水平随着卵泡发育在整个月经周期中呈周期性变化。通常在月经周期2～5天取血测定基础值，月经周期第16～21天，测定血雌、孕激素，了解排卵及黄体功能。血清生殖激素检查前至少1个月内未用过性激素类药物，避免影响检查结果（雌、孕激素治疗或促排卵治疗后复查除外）。月经稀发及闭经患者，如尿妊娠试验阴性，阴道B超检查双侧卵巢无直径> 10mm卵泡，子宫内腔< 5mm，也可作为基础状态。PRL可在月经周期任一时间测定，应在上午9～11时、空腹、安静状态下抽血。
1）下丘脑促性腺激素释放激素测定：
体内促性腺激素释放激素（gonadotrophin-releasing hormone，GnRH）是由下丘脑弓状核神经细胞分泌的一种10肽激素。人工合成的10肽GnRH因能使垂体分泌黄体生成素（luteinizing hormone，LH）的作用高于卵泡刺激素（Follicle-stimulating hormone，FSH），故也称为黄体生成素释放激素（luteinizing hormone releasing hormone，LHRH）。正常妇女月经周期中最显著的激素变化是在中期出现排卵前LH高峰。由于GnRH在外周血中含量很少，半衰期又短，故直接测定GnRH有困难，目前主要采用GnRH刺激试验（也称垂体兴奋试验）与氯米芬试验了解下丘脑和垂体的功能以及其病理生理状态。
①GnRH刺激试验
【原理】　LHRH对垂体促性腺激素的释放有兴奋作用，给受试者注射外源性LHRH后在不同时相取外周血测定促性腺激素含量，可了解垂体功能。垂体功能良好，则促性腺激素水平反应性升高；垂体功能不良，则反应性差或延迟反应，促性腺激素水平不升高或延迟升高。
【方法】
A．经典法：上午8时静脉注射GnRH（10肽）100μg（溶于0.9%氯化钠溶液5ml中），于注射前和注射后15分钟、30分钟、60分钟和90分钟分别取静脉血2ml，测定促性腺激素含量。
B．微量法：GnRH-a（9肽）10μg加入0.9%氯化钠溶液5ml静脉注射，余同前。
【结果分析】
A．正常反应：静脉注射GnRH后，LH值比基值升高2～3倍，高峰出现在15～30分钟。
B．活跃反应：高峰值比基值升高5倍以上。
C．延迟反应：高峰出现时间迟于正常反应出现的时间。
D．无反应或低弱反应：注入GnRH后LH值无变化，一直处于低水平或稍有上升但不足基值的2倍。
【临床意义】
A．青春期延迟：GnRH刺激试验呈正常反应。
B．垂体功能减退：如希恩综合征、垂体手术或放射治疗垂体组织遭到破坏等，GnRH刺激试验呈无反应或低弱反应。
C．下丘脑功能减退：可能出现延迟反应或正常反应。
D．卵巢功能不全：FSH、LH基值均> 30U/L，GnRH刺激试验呈活跃反应。
E．多囊卵巢综合征：LH/FSH比值≥2～3，GnRH刺激试验呈活跃反应。
②氯米芬试验
【原理】　氯米芬（Clomiphene）又称克罗米芬，其化学结构与人工合成的乙烯雌酚相似，是一种具有弱雌激素作用的非甾体类的雌激素拮抗剂，在下丘脑可与雌、雄激素受体结合，阻断性激素对下丘脑和（或）腺垂体促性腺激素细胞的负反馈作用，引起GnRH的释放。氯米芬试验可用以评估闭经患者下丘脑-垂体、卵巢轴的功能，鉴别下丘脑和垂体病变。
【方法】　月经来潮第5天开始每日口服氯米芬50～100mg，连服5日，服药后LH可增加85%，FSH增加50%。停药后LH、FSH即下降。若以后再出现LH上升达排卵期水平，诱发排卵为排卵型反应，排卵一般出现在停药后的第5～9日。若停药后20日不再出现LH上升为无反应。分别在服药第1、3、5日测LH、FSH，第3周或经前抽血测孕酮。
A．下丘脑病变：下丘脑病变时对GnRH兴奋试验有反应，而对氯米芬试验无反应。
B．青春期延迟：可通过GnRH兴奋试验判断青春期延迟是否为下丘脑或垂体病变所致。
2）垂体促性腺激素测定
【来源及生理作用】　FSH和LH是垂体嗜碱性粒细胞分泌的促性腺激素，均为糖蛋白，在血中与α 2和β球蛋白结合，受下丘脑GnRH和雌、孕激素的调节。育龄期女性的这些激素随月经周期出现周期性变化。FSH的生理作用主要是促进卵泡成熟及分泌雌激素。LH的生理作用主要是促进排卵和黄体形成，促使卵巢分泌孕激素和雌激素。LH在卵泡早期处于低水平，以后逐渐上升，至排卵前24小时左右与FSH同时出现高峰，且LH峰更高、更陡，黄体后期逐渐下降，排卵期出现的陡峰是预测排卵的重要指标。
【正常参考值】　见表4-3、表4-4。
表4-3　血FSH正常范围（U/L）
表4-4　血LH正常范围（U/L）
【临床意义】
①协助判断闭经原因：FSH、LH水平低于正常值，则闭经原因在垂体或下丘脑。FSH、LH水平均高于正常值，病变在卵巢。
②测定LH峰值：可估计排卵时间及了解排卵情况。
③诊断性早熟：用于鉴别真性和假性性早熟。真性性早熟由促性腺激素分泌增多引起，FSH、LH有周期性变化。假性性早熟的FSH和LH水平较低，而且无周期性变化。
3）垂体催乳激素测定
【来源及生理作用】　催乳激素（PRL）是垂体催乳激素细胞分泌的一种多肽蛋白激素，受下丘脑催乳激素抑制激素和催乳激素释放激素的双重调节。促甲状腺激素释放激素（TRH）、雌激素、5-羟色胺等对其均有促进作用。PRL分子结构有四种形态，小分子、大分子、大大分子及异型PRL，仅小分子PRL具有激素活性，占分泌总量的80%。临床测定的PRL是各种形态PRL的总和，故PRL的测定水平与生物学作用不一致。PRL的主要功能是促进乳房发育及泌乳，与卵巢类固醇激素共同作用促进分娩前乳房导管及腺体发育。PRL还参与机体的多种功能，特别是对生殖功能的调节。
【正常参考值】　见表4-5。
表4-5　不同时期血PRL的正常范围
【临床意义】
①闭经、不孕及月经失调者均应测定PRL以除外高催乳素血症。
②PRL异常增高时应除外垂体催乳激素瘤。
③PRL升高还常见于性早熟、原发性甲状腺功能低下、卵巢早衰、黄体功能欠佳、哺乳、神经精神刺激、药物（如氯丙嗪、避孕药、大量雌激素和利血平等）因素；PRL水平低多见于垂体功能减退、单纯性催乳激素分泌缺乏症等。
4）雌激素测定
【来源及生理变化】　雌激素主要由卵巢、胎盘产生，少量由肾上腺产生。可分为雌酮（E 1）、雌二醇（E 2）及雌三醇（E 3）。三种雌激素成分均可从血、尿和羊水中测得。E 2活性最强，是卵巢产生的主要激素之一，对维持女性生殖功能及第二性征有重要作用。绝经后女性体内以E 1为主，主要来源于肾上腺分泌的雄烯二酮，在外周经芳香化酶转化而成。E 3是雌酮和雌二醇的代谢产物。妊娠期间胎盘产生大量雌三醇，测定血或尿中E 3水平可反映胎儿、胎盘状态。
幼女体内雌激素处于较低水平，随年龄增长，由青春期至成年，女性E 2水平不断上升。在正常月经周期中，E 2随卵巢周期性变化而波动。卵泡早期水平最低，以后逐渐上升，至排卵前达高峰，后又逐渐下降，排卵后达最低点，然后又逐渐上升，至排卵后8日又达第二个高峰，但峰值低于第一个高峰。绝经后女性卵巢功能衰退，E 2水平低于卵泡早期。
【正常参考值】　见表4-6。
表4-6　血E 2、E 1参考值（pmol/L）
【临床意义】
①监测卵巢功能：测定血雌二醇或24小时尿总量雌激素水平。
A．判断闭经原因：激素水平符合正常的周期性变化，说明卵泡发育正常应考虑闭经原因为子宫性。雌激素水平偏低，闭经原因可能为原发性或继发性卵巢功能低下或受药物影响而抑制了卵巢功能；也可见于下丘脑-垂体功能失调、高催乳素血症。
B．诊断无排卵：雌激素无周期性变化着常见于无排卵性功血、PCOS及部分绝经后出血。
C．监测卵泡发育：在药物促排卵时，测定血中雌二醇可作为监测卵泡发育、成熟的指标之一。
D．诊断女性性早熟：临床多以8岁以前出现第二性征为性早熟，血E 2水平> 275pmol/L为诊断性早熟的激素指标之一。
②监测胎儿-胎盘单位功能：妊娠期雌三醇主要由胎儿胎盘单位产生，测定孕妇尿雌三醇含量可反映胎儿胎盘功能状态。正常妊娠29周尿雌激素迅速增加，足月妊娠尿雌三醇排出量连续数次< 37nmol/24h，或骤减> 30%～40%，均提示胎盘功能减退；雌三醇< 22.2nmol/24h尿，或骤减> 50%也提示胎盘功能减退。
5）孕激素测定
【来源及生理作用】　人体孕激素由卵巢、胎盘和肾上腺皮质产生。正常月经周期中血孕酮（P）含量在卵泡期极低，排卵后由于卵巢黄体产生大量孕酮，水平迅速上升，在月经周期LH峰后的6～8日达高峰，经前的4日逐渐下降至卵泡期水平。妊娠时血孕酮水平随时间增加而稳定上升，妊娠6周时，孕酮主要来自卵巢黄体，妊娠中晚期则主要由胎盘分泌。孕酮的作用是使子宫内膜增厚、血管和腺体增生，利于胚胎着床，降低母体免疫排斥反应，防止子宫收缩，使子宫在分娩前保持静止状态。同时孕酮还可促进乳腺腺泡导管发育，为泌乳作准备。
【正常参考值】　见表4-7。
表4-7　血孕酮正常范围
【临床意义】
①监测排卵：血P > 15.6nmol/L，提示有排卵。若P符合该水平而无其他导致不孕的因素时需结合B超检查，除外未破裂卵泡黄素化综合征（LUFS）。使用促排卵药时，可监测血P水平来了解排卵效果。
闭经、无排卵功血、多囊卵巢综合征、口服避孕药或长期使用GnRH激动剂时，均可使孕酮水平下降。
②了解黄体功能：黄体期血P水平低于生理值，提示黄体功能不足；月经4～5日血P仍高于生理水平，提示黄体萎缩不全；若卵泡期查血P水平高于生理值需除外高孕酮血症。
③了解妊娠状态：排卵后，若卵子受精，黄体继续分泌孕酮。自妊娠第7周开始，胎盘分泌孕酮在量上超过卵巢黄体。妊娠期胎盘功能减退时，血孕酮水平下降。异位妊娠血孕酮水平多数较低，若单次孕酮水平≤15.6nmol/L（5ng/ml），提示为死胎。先兆流产时，孕酮值若有下降趋势，有发生流产的可能。
④孕酮替代疗法的监测：早孕期切除黄体侧卵巢后应用天然孕酮替代疗法时，应监测血孕酮水平。
6）雄激素测定
【来源及生理变化】　女性体内雄激素来自卵巢及肾上腺皮质。雄激素主要有睾酮（T）、雄烯二酮（A）。而睾酮主要由卵巢和肾上腺分泌的雄烯二酮转化而来，主要功能是促进阴蒂、阴唇和阴阜的发育，对雌激素有拮抗作用，对全身代谢有一定的影响。雄烯二酮50%来自卵巢，50%来自肾上腺皮质，活性介于睾酮和脱氢表雄酮（DHEA）之间。脱氢表雄酮主要由肾上腺皮质产生。绝经前血清睾酮是卵巢雄激素来源的标志，绝经后肾上腺皮质是产生雄激素的主要部位。60%睾酮与性激素结合蛋白（SHBG）结合而具有生物活性的游离睾酮（FT）仅占全部睾酮的2%～10%，临床测定游离T（FT）比总T能更准确地反映体内雄激素水平。
【正常参考值】　见表4-8。
表4-8　血T正常范围（nmol/L）
附：成年女性雄烯二酮、游离睾酮、硫酸脱氢表雄酮、性激素结合球蛋白、游离睾酮指数正常参考值。
①雄烯二酮（A）：5.28 ± 1.33nmol/L。
②游离睾酮（FT）：1.19（0.701～2.19）%。
③硫酸脱氢表雄酮（DHEA-S）：2.1～8.8μmol/L。
④性激素结合球蛋白（SHBG）：64.3（24.6～122）nmol/L。
⑤游离睾酮指数（FTI）1.53：（0.297～5.62）%。
※FTI =睾酮（nmol/L）/SHBG（nmol/L）× 100
【临床意义】
①短期内出现进行性加重的雄激素过多症状多提示卵巢来源的男性化肿瘤。
②多囊卵巢综合征患者血清雄激素可正常，也可升高。治疗前较高，治疗后下降可作为疗效评价的指标之一。
③肾上腺皮质增生或肿瘤时，血清雄激素异常升高。
④两性畸形的鉴别：男性真两性和假两性畸形，血睾酮水平在男性正常范围内；女性者在女性正常范围内。
⑤女性多毛症测血清T水平正常时，为毛囊对雄激素敏感所致。
⑥应用雄激素制剂或具有雄激素作用的内分泌药物时，用药期间需监测雄激素。
⑦有雄激素过多的症状和体征者，常规测定血雄激素在正常范围内时应测定血催乳素水平。
7）人绒毛膜促性腺激素测定
【来源及生理变化】　人绒毛膜促性腺激素（HCG）由合体滋养细胞产生。少数情况下肺、肾上腺和肝脏肿瘤也可产生HCG。现发现血中HCG的波动与LH脉冲平行，月经中期也有上升，提示HCG由垂体分泌。
正常妊娠受精卵着床时，即排卵后的第6日受精卵滋养层形成时开始产生HCG，约1日后可以检测到血浆HCG，此后每1.7～2日上升1倍，排卵后14日约达100U/L，妊娠8～10周达高峰（50 000～100 000U/L），后又迅速下降，至妊娠中晚期，其值仅相当于高峰值的10%。因HCG的å链与LH的å链有相同结构，故在检测时应测定特异的β-HCG浓度。
【正常参考值】　见表4-9。
表4-9　不同时期血清β-HCG浓度（U/L）
【临床意义】
①诊断早期妊娠：血HCG浓度> 25U/L为妊娠试验阳性，可用于诊断早早孕，迅速、简便、价廉。目前应用广泛的有早早孕诊断试纸。另外也有利用斑点免疫层析法原理制成的反应卡进行检测。
②异位妊娠：血β-HCG浓度维持低水平或间隔2～3日测定无成倍上升，需怀疑异位妊娠的可能，但也取决于异位妊娠胚胎的活性。
③滋养细胞肿瘤的诊断和监测
A．葡萄胎和侵蚀性葡萄胎：血β-HCG浓度异常身高，常> 10 5U/L，且子宫明显大于妊娠月份则提示有葡萄胎可能，葡萄胎块清除后，HCG大幅度下降，在清宫后的8周应降低至正常，若下降缓慢或下降后又上升，排除宫腔内残留组织则可能为侵蚀性葡萄胎。
B．绒毛膜癌：β-HCG是绒毛膜癌诊断和监测滋养细胞活性的实验室指标，β-HCG下降与治疗有效性一致，尿β-HCG < 50U/L及血β-HCG < 3.1μg/L为阴性标准，治疗后临床症状消失，每周查1次HCG，连续3次阴性者视为近期治愈。
④性早熟和肿瘤：最常见的是下丘脑或松果体胚细胞的绒毛膜瘤或肝胚细胞瘤及卵巢无性细胞瘤、未成熟性畸胎瘤分泌的HCG可导致性早熟，血清甲胎蛋白升高是肝胚细胞瘤的标志。分泌HCG的肿瘤尚可见于肠癌、肝癌、卵巢腺癌、胰腺癌、胃癌，在女性可导致月经紊乱，故女性出现月经紊乱伴HCG升高时需除外上述肿瘤。
8）促甲状腺激素和甲状腺激素测定
①促甲状腺激素（TSH）
【正常参考值】　0.2～7.0mU/L。
【临床意义】　TSH的作用是促进甲状腺激素的合成和释放。如果下丘脑和垂体前叶功能正常，TSH反映了组织中甲状腺激素的状态。
对原发性甲状腺功能减退症患者，因甲状腺激素分泌减少，对垂体的反馈抑制减弱，TSH分泌增多；甲状腺功能亢进接受治疗后或某些严重缺碘获地方性甲状腺肿流行地区的居民中，亦伴有TSH升高。继发性甲状腺功能减退症患者及甲状腺功能亢进患者TSH值正常或减低。
②三碘甲状腺原氨酸（3，5，3′-triiodothyronine，T 3）测定
【正常参考值】　1.34～2.73nmol/L。
【临床意义】　三碘甲状腺原氨酸（T 3）是由甲状腺滤泡上皮细胞分泌的具生物活性的甲状腺激素，可促进机体生长发育，促进蛋白质合成，在体内具氧化生热作用。
A．甲状腺功能亢进，包括弥漫性毒性甲状腺肿及毒性结节性甲状腺肿时，血清T 3显著升高，且早于T 4。
B．T 3型甲亢，如功能亢进性甲状腺腺瘤、缺碘所致的地方性甲状腺肿与T 3毒血症等血清中T 3值也较T 4升高明显。
C．亚急性甲状腺炎，使用甲状腺制剂治疗过量，甲状腺结合球蛋白结合力增高征等血清中T 3值也明显升高。
D．黏液性水肿、呆小病、慢性甲状腺炎、甲状腺结合球蛋白结合力下降及非甲状腺疾病的低T 3综合征等患者血清中T 3值均明显下降。
E．轻型甲状腺功能低下时，血清中T 3值下降不如T 4明显。
③甲状腺素（thyroxine，3，5，3′，5′-triiodothyronine，T 4）测定
【正常参考值】　78.38～157.4nmol/L。
【临床意义】　甲状腺素（T 4）是由甲状腺滤泡上皮细胞分泌的具生物学活性的甲状腺激素，可促进机体生长发育，促进糖、脂代谢及蛋白质合成，在体内具氧化生热作用。
A．甲亢、T 3毒血症、大量服用甲状腺素、慢性甲状腺炎急性恶化期及甲状腺结合球蛋白结合力增高征等血清T 4值显著升高。
B．原发或继发性甲状腺功能低下，如黏液性水肿、呆小病以及服用抗甲状腺药物，甲状腺结合球蛋白结合力降低、肾病综合征及重症肝病患者血清中T 4显著降低。
④游离三碘甲状腺原氨酸（free-triiodothyronine，FT 3）测定
【正常参考值】　3.67～10.43pmol/L（化学发光法）。
【临床意义】　甲状腺功能亢进包括甲亢危象时，FT 3明显升高。
A．T 3甲亢、弥漫性毒性甲状腺肿及初期慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）等FT 3显著升高。
B．缺碘亦会引起FT 3浓度的代偿性升高。
C．甲状腺功能减退，低T 3综合征、黏液性水肿及晚期桥本甲状腺炎等FT 3明显降低。
⑤游离甲状腺素（free-thyroxine，FT 4）测定
【正常参考值】　7.50～21.0pmol/L（化学发光法）。
【临床意义】　甲状腺功能亢进包括甲亢危象时，FT 3明显升高。
A．甲状腺功能亢进包括甲亢危象、多结节性甲状腺肿、弥漫性毒性甲状腺肿及初期桥本甲状腺炎等FT 4明显升高。
B．部分无痛性甲状腺炎、重症感染发热及重危患者亦会引起FT 4升高。
C．甲状腺功能减退、黏液性水肿、晚期桥本甲状腺炎及应用抗甲状腺药物等FT 4的降低较FT 3更为明显，部分肾病综合征患者FT 4亦有下降。
9）肾上腺激素和促肾上腺皮质激素测定
①皮质醇（cortisol，F）
【正常参考值】　上午8时：0.17～0.44μmol/L　下午16时：0.06～0.25μmol/L
【临床意义】　皮质醇是肾上腺皮质分泌的主要激素之一，也是最主要的糖皮质激素，其含量代表了血中80%的17-羟类固醇。F的升高或节律异常常见于皮质醇增多症、高皮质醇结合球蛋白血症、肾上腺癌、垂体促肾上腺皮质激素腺瘤、休克或创伤所致应激反应等；F的降低常见于肾上腺皮质功能减退症、Graves病及家族性皮质醇结合球蛋白缺陷症。
②促肾上腺皮质激素（ACTH）测定
【正常参考值】　血清上午8时< 26pmol/L，晚上10时< 2.2pmol/L（化学发光法）。
【临床意义】　促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropic，ACTH）是由垂体分泌的多肽激素。可刺激肾上腺皮质增生、合成与分泌肾上腺皮质激素，并受血清皮质醇浓度的反馈调节。ACTH的分泌具有昼夜节律性，分泌高峰见于清晨6～8时，低谷见于午夜22～24时。ACTH主要作用于原发性和继发性肾上腺功能不全的鉴别诊断，一般同时测定皮质醇。
A．血清高ACTH和高皮质醇者，可能是严重的应激反应、垂体ACTH瘤及异原性ACTH瘤。
B．血清ACTH增高，而皮质醇降低，多见于原发性肾上腺皮质功能减退。
C．血清ACTH降低，而皮质醇增高，主要见于肾上腺腺瘤或肾上腺癌所致的原发性肾上腺功能亢进。
D．血清ACTH降低，而皮质醇降低，多见于垂体非ACTH瘤、鞍旁瘤、垂体前叶受损所致的和继发性肾上腺功能亢进。
10）生长激素（GH）测定
【正常参考值】　见表4-10。
表4-10　电化学发光法测定血液中GH的参考值
【临床意义】　生长激素（Growth Hormone，GH）是垂体GH细胞分泌的肽基激素，促进机体生长发育、物质代谢和生殖生理功能。GH增加见于垂体GH腺瘤和PRL腺瘤，可引起闭经、溢乳、糖尿病、成人肢端肥大症和巨人症；GH分泌降低引起生长发育迟缓、智力障碍和低血糖症，也可影响男女性腺功能而引起不孕不育。
（2）激素功能试验
1）孕激素试验：
方法为黄体酮20mg/日肌注，共3～5日；或甲羟孕酮8～10mg/日，共5～7天；或达芙通10mg/次，2次/日，5～7日。停药后2～7日内有撤退性出血为试验阳性，即Ⅰ°闭经，表示生殖道完整，体内有一定水平的内源性雌激素，但有排卵障碍；如本试验为阴性，则为Ⅱ°闭经。
2）雌激素试验：
孕激素试验阴性者则应行雌激素试验，以排除子宫性闭经。方法为口服雌激素（己烯雌酚1mg，或炔雌醇0.05mg，或倍美力0.625mg，或补佳乐1mg）每天1次，共20日，于用药第16日开始用孕激素制剂（黄体酮20mg肌注，1次/日；或甲羟孕酮8～10mg，1次/日；或达芙通10mg，2次/日）共5天。停药后2～7天内有撤退性出血者为阳性，即Ⅱ°闭经，表示子宫内膜正常，下生殖道无梗阻，病变系内源性雌激素缺乏引起；试验阴性表示病变在子宫，重复两个周期仍无出血，子宫或下生殖道梗阻可诊断。
3）GnRH刺激试验及氯米芬试验：
见“内分泌学检查下丘脑促性腺激素释放激素测定”。
4）胰岛素和葡萄糖耐量试验（OGTT）-胰岛素释放试验
【原理】　胰岛素的分泌形式有两种，在无外来因素干扰的情况下，空腹状态时的胰岛素分泌称为基础分泌，各种刺激诱发的胰岛素分泌称为刺激后分泌。葡萄糖是最强的胰岛素分泌刺激物。在OGTT同时测定血浆胰岛素，能了解胰岛β细胞功能及有无胰岛素抵抗。
【方法】　禁食8～12小时，清晨空腹取静脉血检测空腹血糖及胰岛素，于口服75g葡萄糖后30分钟、60分钟、120分钟、180分钟分别取静脉血，测定血糖及胰岛素水平。
【检测结果及分析】　结果见表4-11。
表4-11　OGTT-胰岛素释放试验结果正常范围
结果分析：
①正常反应：正常人基础血浆胰岛素5～20mU/L。口服葡萄糖30～60分钟上升至峰值（可为基础值的5～10倍，多数为50～100mU/L），然后逐渐下降，3小时后胰岛素降至基础水平。
②胰岛素分泌不足：空腹胰岛素及口服葡萄糖后胰岛素分泌绝对不足，提示胰岛β细胞功能衰竭或遭到严重破坏。
③胰岛素抵抗：空腹血糖及胰岛素高于正常值，口服葡萄糖后血糖及胰岛素分泌明显高于正常值，提示胰岛素抵抗。
④胰岛素分泌延迟：空腹胰岛素水平正常或高于正常，口服葡萄糖后呈迟缓反应，胰岛素分泌高峰延迟，是2型糖尿病的特征之一。
【临床意义】
①糖尿病分型：胰岛素释放试验结合病史及临床特点有助于糖尿病的诊断分型。胰岛素分泌不足提示胰岛素功能严重受损，可能为1型糖尿病；胰岛素分泌高峰延迟为2型糖尿病的特点。
②协助诊断某些妇科疾病：高胰岛素血症及胰岛素抵抗有助于诊断多囊卵巢综合征、子宫内膜癌等。
5）促肾上腺皮质激素（ACTH）刺激试验：
促肾上腺皮质激素可刺激肾上腺皮质分泌肾上腺皮质激素，包括糖类皮质激素、盐类皮质激素、性激素类皮质激素。上述激素的代谢产物17-羟皮质类固醇（17-OHS）和17-酮皮质类固醇（17-KS）经肾脏排泄。本试验是引入外源性ACTH，然后测定血或尿中17-OHS、17-KS或血中嗜酸性粒细胞，通过试验前后的对照来判断肾上腺皮质功能状态，以鉴别肾上腺皮质功能异常是原发性还是继发性。本试验有多种试验方法，如：一次肌注法，连续48小时静注法，二日静滴法，五日静滴法。目前常用后两种方法，肾上腺皮质功能亢进性疾病可用二日静滴法，功能减退性疾病可用五日静滴法。二日静滴法：①试验前1、2日留24小时尿测定17-OHS、17-KS，或抽静脉血测皮质醇、测外周血嗜酸性粒细胞计数作为对照，可根据当地实验室条件选择。②试验日8∶00排空膀胱，然后静脉滴注ACTH，25U，溶于5%葡萄糖500～1000ml中，控制速度，于8小时滴完，连续2日。③收集24小时尿测17-OHS、17-KS，或于滴注完抽血测皮质醇，嗜酸性粒细胞。五日静滴法：试验前准备工作、试验方法，测定指标同二日法，唯时间延长到5日。正常人ACTH兴奋第1日尿17-OHS、17-KS排泄量比对照日升高1、2倍；第2日比对照日升高2、3倍，第3日比对照日升高3、4倍。血皮质醇较对照日升高2～4倍，嗜酸性粒细胞下降50%～80%。
ACTH兴奋后上述参数较基础值有变化为阳性反应。对肾上腺皮质功能亢进可鉴别良恶性，对功能减退者可鉴别原发或继发性，对女性男性化可鉴别病变部位在肾上腺还是性腺。
①肾上腺皮质功能亢进
A．双侧肾上腺皮质良性增生，反应明显高于正常人，17-OHS可达基础值的3～7倍。
B．单侧增生和良性腺瘤，反应正常或稍增高。
C．肾上腺皮质癌和异位ACTH综合征，17-OHS基础值较高，但对ACTH刺激大多无反应。
②慢性肾上腺皮质功能减退
A．原发性：17-OHS、17-KS基础值降低，病情较重者，连续兴奋5日无反应，即17-OHS、17-KS不上升。轻症者：五日法，头3日17-OHS、17-KS较基础值可有轻度升高，后2日不但不升，有时反而下降，提示肾上腺皮质贮备功能有限。
B．继发于腺垂体功能不全的肾上腺皮质功能减退：基础17-OHS、17-KS降低，病情较轻者反应正常或接近正常；重症者无反应。病情介于二者之间呈延迟反应，即五日法第1、2日无反应或反应较小，以后17-OHS、17-KS排泄量逐渐增多，一旦停用ACTH迅速回到基础对照值。
③先天性肾上腺皮质醇增多症：17-OHS无反应或反应低，17-KS反应性增高。
④女性单纯多毛症：17-OHS反应正常，17-KS反应略高于正常。肾上腺皮质功能异常。ACTH过敏者。
注意事项：①试验前停用糖皮质激素；②试验中注意观察，少数病人可有过敏反应；③本试验方法多种、观察指标也略有差异，可根据患者情况与实验室条件选择。
（注释：本文所引用的激素参考正常值均来源于相关文献资料和试剂说明书，仅供参考。临床应用时应建立自己实验室的参考正常值，以保证诊断和治疗的准确性和安全性。）
6.卵巢储备功能评估
卵巢储备功能，又称卵巢储备（OR），是指卵巢产生卵子数量和质量的潜能，间接反映卵巢的功能。卵巢功能的评估因与生育与不孕症诊治关系密切而日渐受到重视。若卵巢储备功能不足或低下（DOR），则卵巢中的存留卵子数量和质量的潜能下降，而导致生育力下降，尤其是在体外受精与胚胎移植（IVF-ET）诊疗过程中，超促排卵（COH）并获得多个成熟的卵子时，更取决于卵巢的储备功能和反应性。
目前在临床上应用的卵巢储备功能评估除年龄因素外，主要检验指标有基础FSH、FSH/LH比值、E 2、基础抑制素B（INHB）、基础抗米勒管激素（AMH）、氯米芬试验（CCCT）、GnRH-a刺激试验、基础卵巢体积、窦状卵泡数和卵巢间质动脉血流等。
（1）年龄：
生育期妇女的生物年龄是预测卵巢功能的一个重要指标之一，人类的生育能力随着年龄的增长而逐渐下降，其原因在卵巢储备功能的降低。研究发现，年龄与卵巢的反应性密切相关，35岁以后，卵巢卵泡的数量及质量急剧下降，38岁以后卵泡的闭锁明显加速，40岁以上被认为是卵巢低反应的高危因素。
（2）基础 FSH
1）监测方法及正常值：
FSH的检测方法目前主要采用电化学发光免疫分析法，正常值范围可能不同，与所在实验室采用的试剂药盒有关。
正常参考值（电化学发光免疫分析法，IU/L或mIU/ml）：月经期：4.6～8.6，卵泡期：3.3～7.9，排卵期：3.3～22.2，黄体期：0.5～5.0，绝经期：21～104。
2）临床意义：
月经周期第2～4天的基础FSH（bFSH）水平反映了卵巢的窦卵泡储备水平和卵泡募集的促性腺激素阈值。bFSH随年龄的增长和卵巢储备降低而升高，并在不同月经周期可能有波动，在4～25U/L的范围。bFSH >10U/L提示卵巢功能减退，助孕的成功率明显减低。bFSH > 40U/L提示卵巢功能衰竭，bFSH < 5U/L提示低促性腺激素水平。
（3）基础 FSH/LH
1）检测方法及正常值：
FSH及LH检测方法及正常值同上。
2）临床意义：
随着卵巢功能的下降，FSH和LH水平均升高，而FSH升高比LH要早几年出现。原因是正常卵巢尚能分泌抑制素，能抑制FSH的分泌，而当卵巢功能衰退时，抑制素的分泌减少，解除了其对FSH的抑制，使FSH水平升高更显著，导致FSH/LH值上升。因此，卵巢储备能力降低时可首先表现为FSH/LH升高，有认为FSH/LH值升高> 2，即使基础FSH水平正常，但LH相对降低也预示卵巢储备功能降低，促排卵时卵巢低反应。
（4）基础 E 2
1）检测方法及正常值：
E 2的检测方法目前主要采用电化学发光免疫分析法，正常值范围可能不同，与所在实验室采用的试剂盒有关。
正常范围参考值（电化学发光免疫分析法，pg/ml或pmol/L）：卵泡早期：20～150pg/ml，卵泡晚期：40～350pg/ml，排卵期：150～750pg/ml，黄体期：30～450pg/ml，绝经期：< 20pg/ml。
2）临床意义：
与卵巢储备功能和排卵有关的E 2检测临床意义：
①周期第2～4天基础E 2（bE 2）水平一般不高于80pg/ml，bE 2水平升高提示卵巢功能减退可能。
②如果E 2水平符合正常的周期变化，表明卵泡发育正常。
③如果雌激素无周期性变化，提示卵巢排卵障碍：a．如果血FSH及LH正常，常常提示持续性无排卵；b．如果伴FSH、LH及E 2三种激素水平均正常偏低，提示低促性腺激素性排卵障碍；c．如果伴FSH和LH升高，E 2水平下降，提示卵巢性高促性腺激素性排卵障碍，多见于卵巢功能减退和卵巢早衰。
④应用药物诱导排卵，特别是辅助生殖技术中的卵巢刺激时，测定血中E 2作为监测卵泡发育和成熟的重要指标之一，一般每个成熟卵泡的E 2水平在300pg/ml，用以：a．指导使用HCG促进卵泡破裂，或控制取卵时间；b．监测E 2水平，预测卵巢过度刺激综合征（OHSS）的发生；c．E 2低于相应成熟卵泡数的水平，提示卵泡和卵母细胞质量较差。
（5）基础抗米勒管激素（AMH）
1）检测方法及正常值：
月经周期第2～3天的AMH值称为基础AMH值，AMH的检测方法主要采用酶联免疫吸附法（ELISA）固相夹心法。
正常值：目前AMH阈值尚无统一标准，有待于进一步确定具有临床参考意义的检测标准。
2）临床意义：
AMH属于转化生长因子β（TGFb）超家族一员，是由二硫键连接而成的糖蛋白二聚体，由女性卵巢中窦前和小窦卵泡的颗粒细胞产生，参与卵母细胞成熟和卵泡发育的调节，可在血清中检测到。AMH在出生时即可被检测到，生后几周内逐渐增加，青春期时达到最高值。AMH水平随女性青春期的开始而逐渐增加，与窦卵泡数目相一致。成年妇女的血清AMH水平随着年龄增加而逐渐下降，并与初级卵泡数量减少直接相关，绝经后检测不到。初级卵泡数量决定了女性生殖相关事件的发生，如绝经开始的时间。
①大多数研究表明血清AMH水平在正常月经周期中没有表现出显著波动，故近来推荐AMH用于卵巢储备功能的标志物，可较准确地预测卵巢的基础状态和功能。
②研究发现，绝经过渡期AMH水平的变化先于卵巢内其他的内分泌信号，如抑制素B或雌二醇，因此，AMH可能是预示卵巢功能减退的可靠指标。有认为基础AMH < 9pmol/L用于预测卵巢储备功能降低的敏感性可达97%，高度提示卵巢储备，但需用窦卵泡数目（AFC）进一步证实。
③在PCOS患者中，血清AMH水平比正常高2～3倍；发生OHSS患者的AMH较正常人高6倍，提示AMH可能提前预测OHSS。
（6）基础抑制素 B（inhibin，INH-B）
1）检测方法及正常值：
月经周期第2～3天的INH-B值称为基础INH-B值。目前INH-B检测方法主要有酶联免疫吸附法（ELISA）和放射免疫测定方法（RIA）。由于抑制素存在多个亚单位，测定变得困难，需要精确的检测技术方法；目前INH-B阈值无统一标准，文献报道大多为40～56ng/L。也有认为基础INH-B < 14.4pmol/L提示卵巢储备功能下降。
2）临床意义：
INH-B是转化生长因子β超家族成员，主要由生长的窦前和窦状卵泡的颗粒细胞产生，这些卵泡群在不同周期有变异，因此INH-B有周期内变异。INH-B对垂体FSH的合成和分泌具有负反馈调节作用，并在卵巢局部调节卵泡膜细胞对促性腺激素的反应。
①在体外受精治疗促排卵周期INH-B受促性腺激素的调控，故测定INH-B可对卵巢反应性做出及时评价，优于血清其他项目检查。
②预测辅助生殖技术妊娠结局，INH-B的价值有限，并不比女方年龄联合bFSH测定能更好地预测IVF妊娠的可能性。
③卵巢储备功能减退者bINH-B的降低早于bFSH的升高，故认为INH-B较FSH更能直接反映卵巢储备。
（7）氯米芬刺激试验：
氯米芬刺激试验（clomiphene citrate challenge test，CCCT）方法为月经第3天测基础FSH值，月经第5～9天每天口服氯米芬（CC）100mg，第10天再测FSH值。结果判断：
1）卵巢储备功能差的患者第3天FSH可能在正常范围，但第10天FSH >10U/L或服药前后FSH之和> 26U/L，E 2轻度上升，此为CCCT异常，预示卵巢储备功能下降和卵巢低反应。
2）卵巢储备功能好的妇女，FSH水平会轻度上升或维持原水平，E 2成倍上升。
该方法的机制可能是CC的抗雌激素作用可减弱雌激素对下丘脑的反馈抑制，促使垂体FSH分泌增加，FSH水平上升。但在卵巢储备和卵巢反应性良好的患者，其生长发育中的卵泡所产生的E 2和INH-B足以对抗CC激发的FSH水平过度上升。
Scott等人在普通不孕人群中运用CCCT研究了236例患者，有23例（10%）异常。年龄< 30岁异常率为3%，30～34岁为7%，35～39岁为10%，> 40岁为26%。CCCT异常的23例中仅7例基础FSH值升高，进一步提示CCCT较基础FSH更为敏感。
（8）GnRH-a刺激试验：
GnRH-a对垂体的刺激作用是天然GnRH的50～300倍，在用药初期由于GnRH-a与垂体的GnRH受体结合后，可迅速而短暂地刺激垂体促性腺细胞释放大量的Gn，即GnRH-a的初始“激发效应”（flareup）。利用GnRH-a的flare-up作用检测卵巢储备功能，因此命名GAST。
方法：在月经周期第2～3天皮下注射GnRH-a制剂0.75～1mg，在注射GnRH-a前和注射后24小时分别测定血清FSH、E 2水平。注射GnRH-a 24小时后E 2较注射前加1倍，考虑为卵巢储备功能正常。注射GnRH-a 24小时后，E 2升高≤1801pmol/L或增幅< 1倍，FSH > 10U/L或给药前后FSH水平之和> 26U/L为异常，预示卵巢储备下降和卵巢低反应。
该方法的特点在于它是定量的，E 2峰值水平的高低和成熟卵泡数量、可利用的胚胎的数量成正比，而其余评价卵巢储备功能的方法均是定性的（正常或异常）。但GAST对卵巢储备的预测并不优于AFC、基础FSH及INH-B。
研究发现有较大幅度且迅速的E 2升高者预示着有良好的治疗效果。GAST的E 2变化一般有4种模式：
①A型：E 2迅速地上升，然后第4天下降。
②B型：E 2延迟上升，第6天下降。
③C型：E 2迅速而持续地上升。
④D型：E 2对GnRH-a无反应。
临床上以A型最多见。临床的妊娠率在这4组中截然不同，它们分别为46%、38%、16%和6%。A、C型反应提示卵巢高反应，要警惕OHSS的发生；B型反应正常；D型提示卵巢低反应。
（9）超声检查
1）卵巢体积：
基础状态（月经第2～3天）的卵巢体积是指在促排卵开始前的卵巢体积。卵巢体积的计算方法是经阴道三维超声测量卵巢3个平面的最大直径 D1、D2、D3，体积 V = D1 × D2 × D3 × π/6。基础状态下卵巢体积小与卵巢储备的原始卵泡减少、卵泡生长的数目少有关，卵巢体积< 3cm 3提示在IVF周期中卵泡发育数、获卵数较少，周期取消率增加。
应用卵巢最大平面的平均MOD替代卵巢体积的测量，在IVF治疗周期中计算更方便有效。MOD系任一侧卵巢两个相互垂直平面最大径线的均值。以20mm作为MOD的界值，小于该值的患者IVF治疗结局较差。MOD与卵巢体积的相关性高达90%，普通超声即可测量，简单实用，有一定的指导和预测意义。
2）基础窦卵泡数目：
人类生育力和卵巢中的卵泡数有关，基础窦卵泡数目（bAFC）是早卵泡期阴道超声下检测到的直径2～9mm的窦卵泡数目。一般认为AFC≤5个，为卵巢储备功能不良，卵巢反应低下的发生率升高，周期取消率显著上升，妊娠率下降。AFC为6～10个时预示卵巢反应正常；AFC > 15个时，预示卵巢高反应，OHSS的发生率较高。
基础AFC可作为一个独立性预测因子，与其他预测卵巢储备功能的指标相比，AFC是预测卵巢低反应性的最好指标。早卵泡期AFC与获卵率、hCG日E 2水平呈正相关，而与患者年龄、基础FSH水平、FSH/LH值、Gn用量呈负相关。AFC对卵巢低反应的预测优于FSH。对于基础FSH正常的患者，AFC是一项良好的预测卵巢反应性及IVF结局的指标，在进行COH前早卵泡期通过超声检测窦卵泡数能帮助预测卵巢储备功能。
3）卵巢动脉血流：
卵巢动脉血流也可作为反映卵巢储备功能的参考指标。采用彩色多普勒监测基础状态下卵巢间质动脉血流指标，血流速度峰值（PSV）、阻力指数（RI）、搏动指数（PI）以及收缩期/舒张期流速比值（S/D）等。如RI、PI、PSV、S/D低，说明血管阻力低，卵巢和子宫血流灌注好，卵巢储备较好。S/D、RI、PI高，反映卵巢和子宫血流阻力高，灌注差，存在供血障碍，卵泡缺血缺氧，可使卵泡的发育、激素分泌受到影响，导致IVF周期不仅获卵数减少，进而使卵母细胞、胚胎质量和着床率、妊娠率下降。
7.性交后试验
性交后试验（postcoitaltest，PCT）是检测精子对宫颈黏液的穿透性和宫颈黏液对精子的接受能力（即相容性）的试验。
（1）试验方法：
试验前禁止性生活2～3天，并选择在临近排卵期前进行，性交后应卧床0.5～1小时，试验宜在性交后2～8小时进行。因性交后精子能在宫颈黏液中存活一段时间，正常生育能力的妇女，精子在宫颈黏液中滞留4～10小时后仍能保持一定的活力。一般性交后1.5～3分钟精子即可进入宫颈黏液，有人甚至7天后宫颈黏液内仍可见到精子，故有认为试验尚可推至性交后24小时进行。
将未涂润滑剂的窥器置入阴道，暴露宫颈，先取阴道后穹窿检查有无精子，若有精子证明性交试验成功，然后用干燥消毒长镊子或带塑料管的针筒于宫颈管内取黏液，置于干燥洁净的载玻片上，放上盖玻片，于400倍显微镜下观察，计算每个视野下的精子数目。
（2）结果判定及临床意义：
关于结果判定，一般认为每高倍视野内有21条或以上极度活泼的精子为最好，受孕的机会最多；每高倍镜视野中有6～20条活泼的精子者为良好；每高倍镜视野中有1～5条活动精子者属尚好；仅有少数不活动精子为较差；无精子者为阴性。
阳性结果提示：不育夫妇有正确的性交技巧；男方有正常的精液；女方阴道内环境适宜，宫颈黏液与男方精子有相容性，因而有较高的受孕机会。
阴性者应首先考虑有无性交方式的不当，可在指导性生活后重复进行。反复性交后试验阴性者应复查精液常规，双方查抗精子抗体及局部有无炎症等。若男方精液常规检查正常，而PCT阴性者，应排除男方功能性不射精或“逆行射精”可能，证据则可在性交后男方尿中找到大量精子。
（3）影响因素及注意事项
1）性交后试验应选择在排卵期前后进行，排卵期可根据基础体温测定情况和既往月经周期的天数来推断。做该试验同时应检查宫颈黏液的透明度、拉丝度和结晶情况，有助于分析推断其排卵期是否正确。
2）性交后试验不能代替常规的精液检查，特别是有精子形态学缺陷者，更应做镜检才能了解。
3）由于体内激素水平（特别是雌激素）及宫颈、阴道局部的炎症等影响，可引起宫颈黏液的量及理化性质的改变，从而影响PCT试验结果。
4）性交时应避免使用有杀精作用的润滑剂。
8.性激素受体测定
（1）雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）测定
1）原理：
子宫内膜及性激素靶组织（细胞）中雌、孕激素受体（胞浆受体和胞核受体）亚细胞结构，含量和功能，是性激素生物调节的重要机转。因此，性激素受体测定可了解性激素亚细胞水平的作用机制和功能状态，揭示某些妇科内分泌疾病的发生机制，指导抗孕药物的筛选和抗性激素的临床应用。
2）方法
①单克隆抗体免疫组织法（半定量）。
②甾体激素受体放射免疫分析（DCC）法。
③实时荧光定量RT-PCR法。
基本方法采取子宫内膜（或其他靶组织）后，立即液氮保存，临测前解冻，并在低温下制备组织浆液，离心分离上清液（含胞浆受体）和沉淀（含胞核受体），然后依放射免疫法测定。
3）子宫内膜正常值
①雌激素受体（estrogen recepter，ER）
A．雌激素胞浆受体（ECR）见表4-12。
表4-12　子宫内膜雌激素胞浆受体正常值
B．雌激素胞核受体（EnR）见表4-13。
表4-13　子宫内膜雌激素胞核受体正常值
②孕激素受体（PR）
A．孕激素胞浆受体（PCR）见表4-14。
表4-14　子宫内膜孕激素胞浆受体正常值
B．孕激素胞核受体（PnR）见表4-15。
表4-15　子宫内膜雌激素胞核受体正常值
4）临床意义
①评估H-P-O轴的功能，子宫内膜中ER、PR的合成和含量受E 2和P的调控，即E 2促进ER、PR合成，故测定ER、PR含量，可了解和评估H-P-O轴的功能。
②计划生育抗孕药物的筛选和药理学观察。
③妇科性激素依赖性疾病，子宫内膜异位症、宫内膜癌、乳腺癌、功血、肌瘤等。
④妇科内分泌疾病发病机制的研究探讨，如不孕症、无排卵、月经失调，子宫内膜的病理学观察。
（2）LH-CG受体和FSH受体测定：
人的卵巢中存在能结合HCG、LH、FSH、PRL等多种受体，目前研究较多的是其中的HCG、LH、FSH受体。由于HCG和LH的α链相同，所以与它们结合的是同一个受体，称为LH-CG受体。研究结果表明，在多囊卵巢者中，卵泡FSH受体出现升高，而LH-CG受体则无明显变化。在卵巢病人中可见高分化癌的LH-CG受体含量明显高于低分化癌，而且LH-CG受体含量高的，其1年、3年生存率明显高于LH-CG受体含量低的。因此，测定LH-CG受体水平在判断卵巢恶性肿瘤临床预后和治疗效果方面有一定意义。
9.子宫内膜活检
子宫内膜随卵巢激素的变化易发生相应的变化，具有较高的敏感性。排卵前卵泡分泌雌激素使子宫内膜呈增生期改变，排卵后黄体分泌雌、孕激素，子宫内膜呈分泌期改变。因此对子宫内膜进行诊刮获取的活组织进行病理检查，可了解卵巢有无排卵，间接反映卵巢功能，直接反映子宫内膜病变（如结核、炎症、息肉、内膜纤维化、恶性变等）。
（1）适应证
1）不孕症：
了解子宫内膜发育、子宫内膜病变、有无排卵及黄体功能。
2）月经失调及子宫内膜异常出血：
确定月经失调类型，如功能失调性子宫出血或闭经，了解子宫内膜的变化及其对性激素的反应等，证实或排除子宫内膜器质性病变；对宫腔组织物残留或子宫内膜脱落不全导致长时间多量出血者，可同时起诊断和治疗作用。
（2）禁忌证
1）生殖器官急性炎症或慢性炎症急性发作。
2）可疑妊娠者，应排除妊娠后再行诊刮，以免引起流产。
3）患严重全身性疾病，如心、肝、肺、肾等重要器官疾病，难以耐受手术者。
4）生殖器官结核未控制。
5）体温 > 37.5℃者。
（3）子宫内膜活检时间
1）观察有无排卵、判断黄体功能及是否子宫内膜增生，在月经前2天或月经来潮12小时内诊刮。
2）功能失调性子宫出血或闭经，任何时间诊刮。
3）怀疑有子宫内膜不规则脱落者，月经第5天诊刮。
如为了解卵巢功能而诊刮，术前至少1个月停止应用激素类药物。
（4）子宫内膜活检方法：
排尿后取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道、宫颈，用阴道窥器暴露宫颈，钳夹宫颈，探测宫腔深度及方向，以小号刮匙刮取子宫底、宫体部及两侧宫角部内膜送病理检查。或用一金属或塑料的细管，进入子宫腔后前后左右抽吸，吸取子宫内膜组织送检。
（5）子宫内膜活检的临床意义
1）子宫内膜增生过长：
在各类不规则阴道流血中，病检报告为子宫内膜增生过长最多见。因受雌激素持续刺激，无内源性或外源性孕激素对抗所致。在雌激素的持续刺激下，正常增生的子宫内膜，可以经过增生过长到不典型增生，最后发展为分化好的腺癌。
子宫内膜增生过长一般分为3种：简单型增生过长、复杂型增生过长和不典型增生过长。
根据组织结构特点和有无细胞学异型性为基础，又将子宫内膜增生症分为4种诊断类型，即根据组织结构特点分为单纯性增生和复杂性增生；再根据腺上皮细胞有无异型性分为单纯型不典型增生和复杂型不典型增生。
①简单型增生过长：指腺体增生有轻度至中度的结构异常，相当于过去分类中的腺囊型增生过长。
②复杂型增生过长：指腺体拥挤，有背靠背现象及腺体结构复杂，相当于腺瘤型增生过长。不具有恶性细胞的特征，仍属两性病变。
③不典型增生过长：WHO及国际妇科病理协会（ISGP）制定了一命名标准，将非典型增生划分为单纯非典型增生和复合非典型增生。我国临床习惯使用轻、中、重度不典型增生。
不典型增生过长是在简单型和复杂型两种增生过长的基础上，出现细胞的异型性。复杂型与不典型增生过长的鉴别，主要在细胞核的改变。细胞不典型出现在简单型只能说过长者，称简单型不典型增生过长。细胞不典型出现在复杂性增生过长者，称复杂型不典型增生过长。
子宫内膜非典型增生为癌前病变，多为可逆性病变，其中8%～29%发展为子宫内膜癌。
2）异常分泌期内膜及临床意义
①分泌反应不足：这类内膜反映卵巢黄体发育及功能欠佳，是不孕和早期流产原因之一。
②子宫内膜不规则脱落：内膜的形态不一致，部分是月经期内膜，部分是收缩退化的内膜，甚至见增生反应的内膜表面带有脱落的分泌反应内膜。这种内膜由于脱落不全，修复不佳，使孕卵不能着床。
10.微量元素测定
人体的生育活动除了需要蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素、水和钠、钾等元素外，还需要铁、铜、锰、锌、硒、镁等微量元素。
（1）锌的测定值：
正常人体内锌的含量为2～2.5g，其中60%存在于肌肉中，30%存在于骨骼。眼球、头发、男性生殖器官含锌量甚为丰富。锌为体内120种金属酶的辅助因子，是RNA或DNA多聚酶、逆转录酶tRNA合成酶和蛋白延伸因子的组成成分。体内缺锌时，细胞生长缓慢，影响食欲而加剧体内缺锌。
1）正常参考值：
血清值 10.0～17.6μmol/L（65.4～115μg/dl）；尿液值 2.3～18.3μmol/24h（150～1200μg/24h）。
2）临床意义：
①减低见于：a．生殖功能减退；b．饮食缺乏或营养不良；c．皮质类固醇治疗；d．肝硬化；e．肾功能不全。②增高见于：a．甲状腺功能亢进症；b．嗜酸性粒细胞增多症；c．创伤；d．口服锌或锌中毒；e．锌输出量低综合征。
（2）磷的测定：
成人体内磷总量约为体重的1.0%，其中85%的磷与体内99%的钙形成羟基磷灰石存在于骨骼，余者大部分以有机磷形式存在于细胞内，极小部分以无机磷形式存在于血浆及细胞间液中，血浆钙磷乘积维持一定常数，常数增加促进骨形成。磷的主要排泄是经肾脏，甲状旁腺素能抑制肾小管对磷的重吸收，尿磷多寡还与食物中磷含量有关。
1）正常参考值：
成人血清值：0.97～1.62mmol/L（30～50mg/dl）；成人尿液磷为 22～48mmol/24h（700～1500mg/24h）。
2）临床意义：
①减低见于：a．甲状旁腺功能亢进症、胰岛素瘤；b．维生素D缺乏症；c．肾小管重吸收功能障碍性疾病；d．严重感染；e．慢性胃肠道疾病导致吸收不良；f．家族性血磷过低佝偻病，25mg/L为参考值，若高血钙病人低于此值则支持甲状旁腺功能亢进。②增高见于：a．甲状旁腺功能减退症；b．维生素D过多症；c．艾迪生病；d．多发性骨髓瘤，50mg/L为参考上限值，若超过此值则存在肾功能不全，应寻找引起高磷血症的原因。
（3）碘的测定
1）正常参考值：
50～100μg/24h尿。
2）临床意义：
①减低见于：25μg/24h为碘缺乏。缺乏者多呈地区性分布，青春期女性发病较多。表现为地方性甲状腺肿或地方性克汀病。②增高见于：碘过多或中毒，中毒量为200μg/日。
（4）血清铁的测定：
铁是人体正常生理过程不可缺少的物质，人体内的铁来源于食物，主要在十二指肠和小肠上部吸收，体内铁以铁蛋白和含铁血黄素形式储在骨髓、脾和肝脏内，有少量铁和血浆铁蛋白结合，通过血浆输送到各组织。血清铁含量很少，通常以比色法测定，要求有灵敏度高的有机显色剂，血清总铁结合力测定是在血清中加入铁，使其与未饱和的转铁蛋白结合，然后再按血清铁的测定方法测得总铁结合力。
1）正常参考值：
血清铁男性 10.7～26.9μmol/L（60～150μg/dl）；女性 9～23.3μmol/L（50～150μg/dl）。血清总铁结合力：45～77μmol/L（250～430μg/dl）。血清饱和铁：0.20～0.55（20%～55%）。未饱和铁结合力：25.1～37.4μmol/L（140～290μg/dl）。
2）临床意义
①血清铁增高：常见于红细胞破坏增多和红细胞再生成熟障碍，如溶血性贫血和再生障碍性贫血等。当铁吸收增加，利用减低或组织释放增加时，均可使血清铁增加。如铅中毒或吡哆醇缺乏症等。急性肝坏死时，从肝细胞内释放出储存铁，亦可使血清铁增高。血液病和含铁血黄素沉着症，血清铁亦增高。
②血清铁降低：常见于营养不良、胃肠道疾病、大量出血、妊娠及婴儿长期铁需要的增加所致缺铁，体内单核-巨噬细胞系统铁的释放减少，如急慢性感染、尿毒症、恶病质等。
③血清总铁结合力增加：常见于各种慢性缺铁所致的转铁蛋白合成增加、妊娠后期和口服避孕药亦可增加。
④总铁结合力降低：常见于血清蛋白降低的各种疾病，如肝硬化、慢性感染、肾病综合征及尿毒症。
（5）血清铜的测定：
体内铜含量约100～200mg。铜参与体内30余种主要酶的构成。大多数参与体内氧化还原反应。成人每日吸收铜约2mg，约50%～75%存在于肌肉和骨骼内，20%存在于肝脏，6%～10%分布在血液内，血浆中的铜20%与氨基酸结合，其余与α 2球蛋白结合成铜蓝蛋白，其中每个分子含8个铜原子，含铜量为0.34%。脑和肝脏是储铜丰富的器官，胆汁是铜的主要排泄途径，10%可由小肠壁排出，4%由肾脏排泄。
1）正常参考值：
男性 11.0～22.0μmol/L（70～140μg/dl）；女性 12.6～24.4μmol/L（80～155μg/dl）；尿值：0～0.47μmol/L（0～30μg/24h）。
2）临床意义：
缺铜可引起低色素小细胞性贫血、厌食、腹泻、神志淡漠、皮肤脱色、白化病、骨骼及心脏畸形，体内铜过多则引起肝豆状核变性，甲状腺功能亢进。
（6）硒测定：
人体内含硒14～21mg，以肝、胰、肾含量较多，硒的生理功能主要以谷胱甘肽氧化物酶形成发挥抗氧化作用，以保护红细胞，细胞线粒体，溶酶体及微粒体等生物膜，进入血浆后大部分与α1及β球蛋白结合，一部分与脂蛋白结合。主要由粪便及尿液排出体外，由于土壤、水中硒的含量不一，动、植物含量差异很大。
1）正常参考值：
全血值 1.3～2.4μmol/L（10.3～19.0μg/dl）；尿液值 0.13～1.27μmol/L（10～100μg/dl），地区差异性很大。
2）临床意义：
①先天愚型血清硒降低，可能是第21对染色体携带某些酶的基因，加速了细胞的氧化损伤。②克山病及扩张型心肌病、肝硬化、血清硒降低。③小儿恶性营养不良及长期完全肠道外营养者，血清硒含量低。④前列腺癌、乳腺癌、消化系统肿瘤、慢性淋巴细胞白血病可能与缺硒有关。硒有抑制癌变的作用。
（7）锰的测定：
血清锰的含量，各研究报告相差悬殊，相差十几倍，可能与测定方法及地区不同有关，孕妇血锰含量增高，尿锰增多，肝锰减少，实属缺锰。
1）正常参考值：
血清锰 X 11μg/L（7～16μg/L），尿锰 X 10μg/L（7.8～18μg/L），非职业接触者< 5μg/L。
2）临床意义
①减少：由于锰与黏多糖的合成有关，黏多糖是软骨及骨组织的重要成分，缺锰可导致软骨营养不良，骨畸形。有报道锰与造血密切相关，并且在胚胎早期发挥作用。另外，锰能改善机体对抗铜的利用，因此，缺锰还可引起贫血。各种贫血病人以及慢性淋巴细胞白血病，淋巴肉芽肿，再障贫血等病人锰减少。国内有关资料报道锰含量增多可使肝癌发病率增高，干扰人体对铜的吸收和利用。
②增多：常见于动脉粥样硬化血浆锰含量增高，因此认为锰与动脉硬化匀速升高，可作为早期诊断AMI可靠指标之一。
尿锰的测定主要用于群体总接触量评价，对个体评价缺乏相关性。尿锰女性高于男性，成人高于儿童，其含量与头发颜色有关，通常黑色头发含锰量>黄色>白色，发尖部多于发根部，尿锰含量比较稳定，慢性锰中毒者显著增多，一般认为比血、尿锰更能反映人体内蓄积和环境锰的浓度，多发性硬化症的病人尿锰减少。
11.生殖免疫学检查
（1）抗精子免疫检查
1）宫颈黏液、精液相合及交叉试验
①宫颈黏液、精液相合试验：试验选在预测的排卵期进行。取一滴宫颈黏液和一滴液化的精液放于玻片上，两者相距2～3mm。轻晃玻片使两滴液体相互接近，在显微镜下观察精子的穿透能力。若精子能穿过黏液并继续向前运行，提示精子活动力和宫颈黏液性状均正常，表明宫颈黏液中无抗精子抗体。如果精子不能进入宫颈黏液，或精子在宫颈黏液中活动受限，应做精子穿透交叉试验。
②宫颈黏液、精液交叉试验：对上述试验不成功者进行本试验。除受检的夫妇提供宫颈黏液及新鲜精液外，尚需一名健康男子提供新鲜精液，另一名健康妇女提供预测排卵期的宫颈黏液。其方法是：取受检者妇女之宫颈黏液1滴，供精液者精液1滴，置同一玻片并相距2～3mm，另一玻片取受检者精液1滴和健康妇女的宫颈黏液1滴，相距2～3mm。两片分别进行穿透试验，借以判断受检者之相合试验其不成功的原因在女方或在男方。
2）精卵相互作用直接检查法
①精子-透明带结合或穿透试验：自腹腔镜检查中获得的人卵与精子在一定条件下孵育后，观察精子能否穿透过透明带进入细胞周围的空间，若精子不能穿过透明带，考虑有制动抗体存在，此试验亦受其他因素干扰。
②精子-去透明带仓鼠卵穿透试验（SPA）：将优化提取的活精子与无带仓鼠卵混合孵育，在相差显微镜下观察，若卵内含肿胀精子头（带尾）为已经穿透。SPA可用于判定有精浆抗体的精子的受精能力和各种抗体在阻止受孕时的重要性。此试验也可受多种因素影响。
（2）自身抗体检查：
主要包括抗心磷脂抗体（ACA）、抗β2-糖蛋白1抗体（抗β2-GP1抗体）、抗核抗体（ANA）、狼疮抗凝物（LA）、抗甲状腺抗体（ATA）、抗卵泡刺激素（FSH）抗体、ABO和RH血型抗体等。
（3）生殖细胞相关抗体检查：
抗精子抗体（ASAb）、抗卵巢抗体（AOAb）、抗子宫内膜抗体（EMAb）、抗透明带抗体（AZPAb）、抗HCG抗体（HCGAb）、抗滋养层细胞腔抗体（ATAb）。
（4）封闭抗体检查：
常用的检测方法有淋巴细胞毒交叉试验、流式细胞法和ELISA。正常孕妇的血清中存在抗配偶的淋巴细胞的特异性IgG抗体，即抗丈夫淋巴细胞抗体（APLA），它可以抑制淋巴细胞反应（MLR），封闭母体淋巴细胞对培养的滋养层的细胞毒作用，防止辅助T细胞识别胎儿抗原的抑制物，并可阻止母亲免疫系统对胚胎的攻击。封闭同种抗原刺激的淋巴细胞产生巨噬细胞移动抑制因子（MIF），故其为封闭抗体（BA）。封闭抗体阴性表示女方血清中缺乏此封闭抗体，容易发生流产。封闭抗体阴性表示女方血清中缺乏此封闭抗体，容易发生流产。
（5）细胞免疫及细胞因子检查
1）淋巴细胞检查：
CD16 +、CD56 +（NK细胞表面标志），CD19 +（B淋巴细胞标志），CD3 +、CD4 +、CD8 +（T淋巴细胞亚群）。其中自然杀伤细胞（NK）是机体天然屏障的第一道防线，在体内和对自体和异体的异常细胞具有自发的细胞毒作用。多数学者认为母胎界面最重要的免疫识别系统是NK细胞，其活性异常可造成胚胎着床障碍导致不孕。
2）细胞因子检测：
主要有生物学检测法、免疫学检测法及分子生物学方法。目前，常用细胞因子的检测已有商品供应的ELISA试剂盒。子宫内膜不同细胞分泌的细胞因子及作用见表4-16。这些因子表达缺陷或增强，可导致妊娠失败（不孕及流产）。
12.妇科肿瘤相关标志物检查
肿瘤标志物（tumor marker）是由肿瘤组织产生，或与肿瘤相关的物质，可在肿瘤患者的组织、血液或体液及排泄物中检出，与正常情况或无肿瘤状态有明显分别，妇科肿瘤相关标志物检查有助于不孕不育症合并肿瘤诊断、鉴别诊断及监测。
（1）糖类抗原125
1）检测方法及正常值：
糖类抗原125（CA-125）的检测方法多选用放射免疫测定方法（RIA）、酶联免疫吸附测定法（ELISA）和化学发光法。正常值< 35U/ml。
表4-16　子宫内膜各种细胞分泌细胞因子及其作用
2）临床意义：
CA125是应用单克隆抗体探测出的卵巢癌的第一种标记抗原，是高分子糖蛋白（> 200kD）。其存在于体腔上皮和中肾旁管（米勒管），正常组织胸膜、心包膜、腹膜以及输卵管、子宫内膜、颈管上皮细胞可有微量存在。
CA125是卵巢非黏液性上皮癌的重要标志，敏感性为80%～96.7%，特异性为75%～89%。其对宫颈腺癌及子宫内膜癌的诊断也有一定敏感性，另外子宫内膜异位症患者血清CA125水平亦升高，但很少超过200U/ml。
（2）糖类抗原19-9
1）检测方法及正常值：
糖类抗原19-9（CA19-9）的检测方法有：单抗及放免法。正常值< 37U/ml。
2）临床意义：
CA19-9是由直肠癌细胞系相关抗原制备的单克隆抗体，其是一种低聚糖非特异性肿瘤相关抗原，在由内胚层细胞分化而来的多种上皮类恶性肿瘤血清中均可见增高，临床多用于消化道肿瘤的诊断，特别是胰腺癌。但早期诊断价值不大，主要作为病情监测和预示复发的指标。其对卵巢上皮性肿瘤也有50%的阳性表达，特别是卵巢黏液性囊腺癌阳性表达可达76%。
（3）糖类抗原15-3
1）检测方法及正常值：
糖类抗原15-3（CA15-3）的检测方法有：免疫放射测定法及酶联免疫吸附法。正常值< 25U/ml。
2）临床意义：
CA15-3是一种与乳腺癌等恶性肿瘤相关的抗原，是监测患者术后复发情况，特别是癌症转移患者的术后监测的重要指标。可与CA125联合检查，用于卵巢癌复发的早期诊断。
（4）甲胎蛋白
1）检测方法及正常值：
甲胎蛋白（AFP）通常应用放射免疫法及酶联免疫吸附法测定。正常值< 10μg/L。
2）临床意义：
AFP是由胚胎肝细胞卵黄囊产生的一种糖蛋白，其属于胚胎期的蛋白产物。出生后部分器官病变时可恢复合成AFP的能力，如卵巢生殖细胞肿瘤及肝癌细胞都有可能分泌AFP。故其对卵巢生殖细胞肿瘤如胚胎癌和内胚窦瘤患者是重要的检测指标，若患者经手术及化疗后，AFP持续一年保持阴性，在长期临床观察中多无复发，若AFP升高，即使临床无症状，也有可能是隐性复发或转移，应严密随访，及时治疗。
（5）癌胚抗原
1）检测方法及正常值：
癌胚抗原（CEA）的检测方法常采用放射免疫法及酶联免疫吸附法。正常值< 2.5μg/L，一般认为> 5μg/L可视为异常。
2）临床意义：
CEA是一种约200kD大小的糖蛋白，属于免疫球蛋白家族。胎儿胃肠道、胰腺及肝脏有合成CEA的能力，出生后血清中含量甚微。多种妇科恶性肿瘤：宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢上皮性癌、阴道癌及外阴癌等均可表达阳性，故其对肿瘤类别无特异性标记功能。CEA水平的增高与临床分期、组织学类型及细胞分化程度有关，上皮性卵巢肿瘤患者中约50%在血清中可测到CEA升高，其中卵巢黏液性囊腺癌的阳性率最高，其次为Brenner瘤，子宫内膜样癌及透明细胞癌也有CEA的表达，但浆液性肿瘤阳性率则较低，其动态监测有助于疗效的观察。
（6）人绒毛膜促性腺激素
1）检测方法及正常值：
人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）的检测度选用：①胶乳集抑制试验和血凝抑制试验；②放射免疫试验（RIA）；③酶联免疫吸附试验（ELISA）；④单克隆抗体胶体金试验。正常值< 3.1μg/L。
2）临床意义：
除对早期妊娠诊断有重要意义外，对与妊娠相关疾病、滋养细胞肿瘤等疾病的诊断、鉴别和病程观察等有一定价值。葡萄胎、恶性葡萄胎、绒毛膜上皮癌及睾丸畸胎瘤等患者尿中β-HCG显著升高，可达10万到数百万IU/L，可用稀释试验诊断。对原发性卵巢绒毛膜癌有特异性。
（7）NB/70K
1）检测方法及正常值：
NB/70K的测定多选用单克隆抗体放射免疫测定法（RIA）。正常值< 50U/ml。
2）临床意义：
NB/70K是一种糖蛋白，存在于所有上皮性卵巢腺癌中，正常卵巢中测不出NB/70K。它是用人卵巢癌相关抗原制备出的单克隆抗体，对卵巢上皮性肿瘤敏感性达70%，但早期卵巢癌患者中仅50%的血液中可检出阳性。因其与CA125的抗原决定簇不同，可与CA125联合应用，提高肿瘤检出率，特别是对卵巢癌的早期诊断有益。
（8）人附睾分泌蛋白4
1）检测方法及正常值：
人附睾分泌蛋白4（HE 4）的测定方法常用酶联免疫吸附法。可选择< 73.7MP作为中国健康人群的参考范围。
2）临床意义：
HE4是从人的附睾中克隆出的cDNA，是一种酸性蛋白质，在正常卵巢中不表达，在卵巢癌中高表达，但在黏液性肿瘤中表达阴性。是卵巢敏感及特异的标志物，可用于对卵巢癌的早期诊断及辅助监控卵巢癌患者的治疗情况，是目前认为有可能对早期卵巢癌诊断价值超过CA125的指标之一。
（9）鳞状细胞癌抗原
1）检测方法及正常值：
鳞状细胞癌抗原（SCCA）通用的测定方法为放射免疫法及酶联免疫吸附法，其也可采用化学发光法测定，敏感程度明显增高。正常值 < 2μg/ml。
2）临床意义：
CSSA是从宫颈鳞状上皮细胞癌分离制备得到的一种肿瘤糖蛋白相关抗原，70%以上的宫颈鳞癌患者血浆SCCA升高，宫颈腺癌仅约15%会升高。其血浆水平与患者的病情进展、临床分期有关，其可作为宫颈癌患者的疗效评定指标之一，若化疗后仍持续上升，提示对化疗方案不敏感，应更换药物或改用其他的治疗方法。其对复发癌的预示敏感性可达65%～85%。
（10）人乳头瘤病毒
1）检测方法及正常值：
人乳头瘤病毒（HPV）常用的测定方法如下：①醋白试验；②组织学检查；③分子生物学：PCR、核酸分子杂交技术等；④细胞学病理学检查。正常为阴性。
2）临床意义：
高危型HPV感染是宫颈癌的主要危险因素，90%以上宫颈癌伴有高危型HPV感染。目前已知的HPV有120多种亚型，其中6、11、42、43、44亚型属低危型，一般不诱发癌变；16、18、31、33、35、39、45、51、52、56或58亚型属于高危型。
13.输卵管通畅性检查
常用的方法有输卵管通液、子宫输卵管造影；有条件的单位已开展了腹腔镜与输卵管通色液联合检查、B超监测下行子宫输卵管通液检查、宫腔镜下行输卵管插管检查；新技术有输卵管镜的应用、借助介入放射学技术进行选择性输卵管造影和再通术等。上述方法可不同程度提示输卵管的通畅性、阻塞部位、管腔内的形态变化及病因病理，为诊断提供依据。此外，这些介入性检查有助于轻度输卵管扭曲的矫正、内膜粘连的分离、管腔内潴留物的排出等，起到一定治疗作用。
（1）检查注意事项：
①检查前必须确认生殖道无活动性炎症，包括阴道、宫颈检测致病微生物为阴性；有炎症病史者，适当应用抗生素防治感染，以防炎症复发及扩散。检查周期内禁忌性交与盆浴。②通畅性检查宜选择在月经干净后3～7天；③输卵管内口与输卵管峡部管腔细，肌层较厚，受到刺激时易发生痉挛。因此在通畅检查前、中适当应用镇静药或解痉药；④在实施检查术中必须遵照无菌操作原则，防止医源性感染。检查当日体温应低于37.5℃；⑤在通畅性检查中注意堵塞宫颈外口、防止溢液影响检查结果判定。
（2）输卵管通液试验：
目前普及应用的是橡胶双腔通液管，亦可用带圆锥形胶塞头的金属导管，将其经宫颈插入宫腔。双腔管的小囊内注入无菌液2～3ml将宫颈口堵紧，之后注入含0.25%的普鲁卡因或利多卡因的生理盐水，其中可以加入庆大霉素4万～8万U，地塞米松5～10mg，以解痉、抗感染、抗过敏。溶液总量为20～30ml。注入3～5ml时略停片刻，使麻药发挥松弛输卵管内口作用，之后以5ml/min速度缓慢注入。感到阻力或受术者下腹部痛甚时应立即停止注入，注入压力不要过大过猛。压力应< 33.3kPa（250mmHg）。
1）结果判定：
若注入无阻力，顺利注入20ml溶液，停止推注后又无液体回流到针筒，受术者可有轻微下腹胀感或便意感，表明液体已通过输卵管流入盆腔，结论为输卵管通畅；若注入中有阻力，但可注入大部分液体，回流5～10ml，伴下腹胀痛，表明输卵管通而不畅；若注入阻力大，下腹痛甚，难以推进，回流> 10ml，提示输卵管不通。
2）通液法的优缺点：
优点是简单易行，已普及到基层卫生单位，可对输卵管的通畅性进行初步鉴定。缺点是有假梗阻或假通畅之误诊，例如输卵管伞部梗阻或其周围粘连，通液时能流入20ml，实际上输卵管是不通畅的。因此，临床上通液量可用30～40ml。亦可通药液治疗输卵管炎。
（3）超声监测和输卵管通液联合检查：
通液试验基本方法相同，注入溶液用3%过氧化氢20ml。在注入子宫输卵管过程中产生氧，既可防治感染又可产生泡沫效应，在B超监测下，可较明确地看到输卵管内的液流动态，若通畅则子宫直肠凹可出现液性暗区；不通畅时有利于判定梗阻部位，若伞部梗阻，可测到输卵管积液的液性暗区。此方法优点是在超声扫描下通液，借助动态影像学能较准确地判定输卵管通畅情况，通液后的输卵管及盆腔状态，有利于诊断和治疗，且没有放射线对人体的影响，是今后的发展方向。
（4）子宫输卵管造影：
是目前国内外对输卵管通畅定性、定量最常用的检查方法。常用的造影剂为碘水，即60%或76%泛葡胺。除前述的禁忌证及注意事项外，术前必须做碘过敏试验，阴性者方可施术。
1）造影方法：
造影前排清大小便，消毒外阴、阴道和宫颈。在无菌操作下抽出造影剂7～10ml，因导管内需容纳2ml，宫腔内容纳3～5ml。将金属导管或双腔导管插入宫颈内堵紧。排出导管中气泡，以防误诊为息肉或肌瘤，在透视下边注入边观察，至子宫、输卵管均充盈即摄片；或在不透视下缓慢注入，至患者下腹胀即摄片。如果注入时有明显阻力感或患者疼痛难忍时，应停止注射，总注入量5～10ml。如注入碘水剂，则连摄2片，相隔10～15分钟；若注入碘油剂，第1片洗出观察后，酌情摄第2片，待24小时后擦洗阴道，清除可能残留在阴道内的碘剂，再摄盆腔平片一张。若输卵管通畅则输卵管内无油剂残留，进入盆腹腔的油剂呈涂抹状影像，子宫腔内残留呈纵行条状影，阴道内呈横行条状影，输卵管伞部残端呈香肠状影。
2）并发症与造影后处理：
①静脉回流受阻：可能由于子宫内膜被器械损伤、内膜有炎症或注射压力过高、造影剂量过大等。有文献报道，若油剂发生油性栓塞、变态反应，患者在造影后咳嗽、胸痛、心悸、烦躁、休克、昏迷，可致猝死。因此，术前要做好抗过敏、抗休克的抢救准备。②感染：原有炎症引起发作，或无菌操作不严导致医源性感染，引起子宫炎、附件炎、盆腔炎、腹膜炎等。应注意防治感染，适当用抗生素。③如果术后病人疼痛较重，应当在放射科就地休息观察，必要时留观察室或住院诊治，以免发生意外。
14.腹腔镜检查
腹腔镜检查在不孕症的判断应用中相当广泛且重要，是必不可少的检查手段，不但能帮助找出不孕的原因，而且能治疗某些病因引起的不孕症患者。
（1）适应证与禁忌证
1）适应证：
①子宫输卵管造影有异常发现。②不明原因的不孕。③输卵管成形术的筛选。④临床上诊断为子宫内膜异位症。⑤性腺功能障碍，为排除盆腔内生殖器器质性病变。⑥先天性生殖器畸形。⑦输卵管成形术的随访。⑧取卵用于IVF或GIFT。
2）禁忌证：
①绝对禁忌证：严重出血性疾病；心肺功能衰竭的病人；急性腹膜炎。②相对禁忌证：腹、盆腔较大的包块；裂孔疝；腹部已做过多次手术，疑腹腔有广泛粘连者。
（2）术前准备：
首先让患者做心电图、胸透、血常规、血型检查；检查术前晚进食半流质或流质饮食，并行阴道擦洗或冲洗（做腹腔镜检查术，患者一般在月经干净3～7天进行），必要时灌肠或蓖麻油30ml口服，以避免肠胀气影响检查；脐窝清洁及备皮；检查前30分钟可给哌替啶100mg肌内注射或芬太尼1支肌内注射。
（3）操作程序：
①患者取头低臀高位，腹部术野常规碘酒、乙醇消毒，铺无菌巾，宫颈、阴道常规消毒后，前唇放置宫颈钳一把，宫颈管内放置一举宫器，以作举宫和通液试验用。②用1%的普鲁卡因50～100ml行脐缘周围阻滞麻醉及腹膜表面麻醉。于脐缘下1cm处做一约1cm的切口，直达筋膜。然后用气腹针行穿刺，有2次突破感表示已进入腹腔，连接气腹机呈示腹腔内压力1.33～1.60kPa（10～20mmHg），灌注二氧化碳气体2～3L于腹腔内。③Trocar穿刺成功，置于腹腔镜体，连接光源，进行窥视。应先从远景至近景进行窥视，必要时行第二、三穿刺孔，运用腹腔镜附件使生殖器充分暴露。可进行卵巢、大网膜等活检或粘连松解，异位病灶电灼等；亦可行子宫输卵管通亚甲蓝试验，即经阴道、宫颈往宫腔注入亚甲蓝，在腹腔镜下可以直接观察到亚甲蓝流经输卵管，溢出伞端口而入盆腔，说明输卵管通畅，若在输卵管峡或输卵管壶腹或输卵管伞有膨大，而不入盆腔则证明该处梗阻。这样，子宫外表、结构，卵巢大小、形状，有无排卵痕迹，有无异位病灶，有无结核病灶，输卵管通畅否，梗阻部位，有无经血倒流等情况，均可一览无余。④检查完毕，尽量放尽患者腹腔内的气体，体位由头低臀高位变为平仰卧位，这样可以尽量放尽腹腔内的二氧化碳气体，避免检查术后双肩部疼痛不适。切口行皮下缝合一针，然后敷料覆盖。嘱病人切口1周内不要打湿进水，并口服3天广谱抗生素。
15.宫腔镜检查
宫腔镜是一种纤维光源内镜，是一项用于诊断、治疗和随访宫内病变实用有效的先进检查技术。在不孕症的诊断中也起到重要作用，通过宫腔镜检查可以明确是否为宫腔病变引起的不孕。宫腔镜不仅能确定宫腔病变的部位、大小、外观和范围，而且能对病变表面的组织结构进行细致的观察，还可做病变部位活组织检查，以及在宫腔镜直视和引导下进行某些宫腔内手术操作。对较难取的宫内节育器及子宫内膜粘连等病症，也有较突出的临床实用价值。
（1）膨宫介质：
常用的扩张宫腔的介质有以下4种：①右旋糖酐：32%右旋糖酐-70有高折射系数、高粘性的光学清晰溶液，分子量7万，能使宫腔扩张良好。此液与血不混合，光学性能好，视野清晰，效果良好。但右旋糖酐为一种抗原性多糖，故亦可发生变态反应。缺点是宫腔镜应用后须立即泡入温热水中才能洗净，以避免硬化，在仪器周围和内部产生结晶物质。②复方羧甲基纤维素钠液：为我国筛选出的一种较好的膨宫液，分子量10万。具有高黏度、透明、显像清晰、膨宫好、价格低廉、来源广泛等优点。但它具有抗原性，需经过敏试验后方能应用。一般诊断用量为每次80～100ml。配制方法是将5g羧甲基放入一个无菌空瓶中，加入500ml中分子右旋糖酐，摇匀、置入4℃冰箱7～10天，每天振摇一次，取出，放入温水浴中，加温后，用80～100目的尼龙筛过滤，分别装入100ml瓶内，加盖密封，经115℃流动蒸汽30分钟灭菌后贴签备用。③5%葡糖糖液：使用5%的葡萄糖液做膨宫介质时，需用特殊的压力，用血压表袖带包裹的内装5%葡萄糖液500ml的塑料袋，压力为10.7～16.0kPa时，宫腔扩张良好，视野清晰鲜明。由于葡萄糖液容易迅速被胃肠吸收，故是一种安全的介质。缺点是易和血液相混，而使视野模糊。④CO 2气体：CO 2作为膨宫介质，以80～100ml/min速度注入宫腔，压力一般为13.3～26.6kPa。CO 2在血中溶解度高，故比其他气体安全。膨宫后视野清晰，照相效果好，但需要放置一宫颈吸引杯，以防漏气，并需要有特殊的CO 2充气装置，偶有气栓危险。
（2）宫腔镜检查的适应证、禁忌证和并发症
1）适应证：
①妇女各年龄段子宫不规则出血；②内诊不能确诊的子宫肌瘤者；③不孕症检查，两侧输卵管通畅，没有子宫发育不全或明显的内分泌功能异常，疑有子宫腔内病变，子宫输卵管碘油造影显示子宫腔边缘缺失、变形或占位性病变者，除外染色体异常；④宫内节育器的异常情况；⑤疑有子宫内膜病变；⑥创伤性子宫内膜粘连；⑦子宫畸形；⑧胎盘组织残者；⑨阴道及宫颈恶性肿瘤；⑩用于计划生育。
2）禁忌证：
①体温达到或超过37.5℃时，暂停检查；②盆腔感染；③大量子宫出血；④妊娠期；⑤近期有子宫穿孔史者；⑥宫颈过度狭窄者；⑦宫颈浸润癌；⑧严重心、肺、血管疾病或血液病。
3）并发症：
①子宫穿孔或大出血，常发生于插入宫腔镜过于粗暴，进入方向错误或过深，尤其是分离宫腔粘连，电凝或激光治疗时；②宫颈撕裂；③感染；④变态反应（因膨宫介质引起过敏）；⑤CO 2气体溢入血管，多发生在注入过速（每分钟进气超过100ml），致压力过大，或有结核、癌瘤、子宫发育不良者，最近有宫腔手术史或输卵管闭塞者容易发生。
（3）宫腔镜检查的操作步骤
1）排除被检查者有禁忌证，选择月经干净后3天到排卵前期检查最为合适，术前应行阴道冲洗或擦洗。
2）患者排空膀胱，取膀胱截石位，消毒外阴、阴道、宫颈，常规铺无菌巾，为疾病诊断目的的一般采用局麻，在两侧宫颈穹窿处各注射1%普鲁卡因10ml，做阻滞麻醉；治疗则应采用全麻或硬膜外麻醉。宫颈钳夹持宫颈前唇后，探查宫腔大小，扩宫到黑格7号，若用CO 2做膨宫介质，要放置宫颈吸引杯。
3）放置宫腔镜前，先注入少许膨宫液，加5%的葡萄液，小心缓慢置入宫腔镜，此时病人、取头低臀高位，以减少膨宫液外流。按不同介质所需的压力及速度注入膨宫液，使宫腔充盈、视野明亮。可转动镜体，并按顺序做全面观察。先检查宫底和输卵管开口，再查宫腔前后、左右、侧壁，最后检查宫颈管。术中仔细观察宫腔内有无粗糙不平、溃疡、肿物突起、血管充盈或出血点。可疑处取活组织送病理检查。需要治疗者，术前宫颈管置海藻棒，行宫腔电切镜切除子宫内膜、子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤、子宫纵隔（完全性或不完全性），以及分离宫腔粘连等。
（4）宫腔镜的图像
1）正常宫腔镜图像：
正常宫颈管呈筒状腔，色黄白或浅粉，有的黏膜皱襞纵行呈嵴沟状，但多数光滑。增殖期子宫内膜呈棕黄色或粉红色，外观平整，有少许血管及点状腺体开口，容易见到双输卵管开口，宫底可见到小嵴。分泌期子宫内膜明显增厚，间质水肿状，在液体介质中可见到蛾状或条状的网膜漂浮，内膜表层不平整，呈起伏状，出现多数皱襞，宫腔呈粉红色或褐色。绝经后子宫内膜薄、光滑，淡黄色，宫腔缩小，容易见到双输卵管开口。萎缩性子宫内膜常有小的点片状瘀斑，而无出血，有时瘀斑周围有细小的或较粗的血管网。
2）异常宫腔镜图像
①子宫内膜息肉：多发生于宫底部，孤立性者多，多发性者少。前者多发生于两输卵管开口周围，息肉呈白色或脂肪色，体软，呈蛇状或圆锥状，表面光滑闪光，血管纤细，随膨宫液摆。
②子宫内膜下肌瘤：镜下可见半球状隆起，基底部较宽或有蒂，表面浅粉红色或苍白，不随膨宫液冲洗而摆动。小型肌瘤可见全貌，表面光滑、圆形、质硬，内膜薄，可见行走整齐而扩张的血管，有时表面有散在糜烂面。大型肌瘤可致宫腔狭窄或变形而呈月牙形腔隙。
③子宫内膜腺癌：子宫内膜腺癌在宫腔镜下分为内生性弥漫型和外生性局限型两种。内生性弥漫型内膜癌在镜下多数病灶隆起不明显，界限不清，如病灶四周内膜萎缩平坦，则病灶相对突出，高低不平，血管怒张、迂曲、出血、坏死及溃疡等；外生性局限型内膜癌，在镜外病灶隆起，界限清楚，顶部粗硬，呈灰黄或灰赤色，缝间可有血管怒张，走形不规则，越近边缘越明显，常分为息肉型、结节型、乳嘴型及溃疡型四种。
④子宫颈管癌：宫颈阴道部表面无糜烂，但颈管表面凹凸不平，白色不透明，呈细的蛇形或明显怒张状态。
⑤子宫内粘连：又称Asherman综合征，发生在宫腔内手术操作的基础上，粘连严重者，镜下可见宫腔被分成多个腔隙，粘连带粗细不均。
⑥子宫纵隔：从子宫底部突出一板状间隔，表面粘连很广，且薄厚不均匀，并可见排列稀疏的腺体开口。
16.母儿血型不合检查
本病可造成同种免疫反应，母儿血型不合时，胎儿从父方遗传下来的红细胞血型抗原，为其孕母所缺乏，这一抗原在妊娠分娩期可进入母体，激发产生相应免疫性抗体，当再次妊娠受到相同抗原刺激时，可使该抗体的产生迅速增加。抗体通过胎盘进入胎儿体内，与胎儿红细胞结合产生免疫反应，使红细胞凝集破坏而发生溶血，称为新生儿溶血病。母儿血型不合，主要是威胁胎婴儿的生命，对孕母有时因胎盘过大而引起产后出血，需预防。本病有两大类即ABO型和Rh型。ABO型较多见，而Rh型少见，但对胎儿婴儿危害大。
（1）孕期诊断
1）病史中有不良分娩史或输血者，有可能发生母儿血型不合。
2）血型检查：若孕妇为O型，丈夫为A型、B型或AB型，则母儿有ABO血型不合的可能。若孕妇为Rh阴性，丈夫为Rh阳性，母儿亦有血型不合的可能。
3）孕妇血清抗体的检查：ABO溶血病采用抗A（B）IgG定量法，当抗A（B）IgG效价≥1∶128，胎婴儿可能发生溶血病。当Rh血型不合效价≥1∶64，胎婴儿可能发生溶血病。ABO型血型不合抗体效价在1∶512以上时，提示病情严重，应做羊水检查或结合过去不良分娩史考虑终止妊娠。
抗体检查时间，第一次在妊娠16周，第二次在妊娠28～30周，以后每2～4周查一次，半数以上的孕妇自妊娠28周后产生抗体。
4）羊水中胆红素的测定：因抗体效价测定对预后评估并非可靠，约有60%的重要性，故应行检测胆红素值。在B超监护下抽取羊水，用分光光度计做羊水胆红素吸光度分析，胆红素于波长450nm处，吸光差（OD450）大于0.06为危险值；0.03～0.06为警戒值；小于0.03为安全值。另外也可用化学方法测定羊水中的胆红素含量，妊娠36周后羊水中的胆红素含量正常值为0.51～1.03μmol/L，若增至3.42μmol/L以上，提示胎儿有溶血危害。也可测羊水中抗体效价，若RH效价为1∶8以上，提示胎儿有溶血损害，1∶32以上提示病情严重。
5）其他：B超检查可见胎儿有皮肤水肿，胸腹腔积液，肝、脾肿大，胎盘增大，也可在B超与胎儿镜下行胎血取样来诊断母儿血型不合，但分析的可靠性有赖于取血技术和血液的纯度。
（2）产后诊断：
胎盘水肿对诊断母儿血型不合有参考意义。正常胎盘与新生儿体重之比是1∶7，Rh溶血病时在1∶7以下，甚至达到1∶3～1∶4。对有早发性黄疸的新生儿或水肿儿，出生前未明确诊断者，应立即检查新生儿和孕妇的血型。若脐血的血红蛋白< 140g/L，脐血胆红素> 51μmol/L，新生儿网织红细胞的百分比> 0.06，有核红细胞> 0.02～0.05，生后72小时胆红素> 342μmol/L，则有新生儿溶血的可能，应进一步检查。
17.细胞遗传学检查
细胞遗传学检查即染色体检查、正常人的染色体是23对，常染色体22对，性染色体1对，正常女性性染色体有2个X染色体，即46，XX；正常男性为1个X染色体和1个Y染色体，即46，XY。染色体检查方法是：取外周血2ml注入无菌抗凝试管中，再将8～10滴血加入每个培养物中培养72小时，获取细胞染色，在显微镜下观察染色体的组成。遗传因素可造成生育力的下降，可使生育年龄的妇女处于亚生育力状态或完全不能生育的状态，故对于原发不孕多年、多次不良妊娠史、既往出生缺陷儿者，夫妇双方应行染色体核型检查以排除染色体疾病。
引起不孕的某些染色体疾病有：
（1）塔科布斯（Tacobs syndrome）综合征：
核型为47，XXX。约70%患者体格发育、第二性征、月经正常；约30%患者性腺发育不全，月经紊乱、稀少或闭经，或早期绝经、不孕。其他典型表现约2/3患者智力低于正常人，有语言障碍、小头畸形、两眼距离过远、高腭弓、牙列异常等。
（2）特纳（Turner）综合征：
核型为45，XO。主要表现卵巢发育为结缔组织所代替，呈索条状，子宫未发育或发育不良，肯定无排卵、无月经、不能生育。其他典型表现为身材矮，发际低，蹼颈，肘外翻，盾状胸，乳头距离宽，无阴毛和腋毛，可有心、肾、骨骼畸形。
（3）XX单纯性性腺发育障碍症：
又称真性卵巢发育不全。染色体核型为46，XX。腹腔镜检查可发现双侧卵巢不发育，呈条索状。典型表现为身高正常，内外生殖器发育不良，乳腺及第二性征不发育，原发性闭经、无排卵，不孕。血雌激素水平低，FSH显著增高。
（4）真两性畸形：
染色体核型为46，XX，约占50%；46，XY较少见；也可为46，XX/46，XY嵌合型等。性腺既有卵巢，也有睾丸。外生殖器呈男性型、女性型或混合型，有的分辨不清，多数有阴茎，自幼按男性抚养、生活，约1/3病例出生时阴茎与阴囊发育不明显而按女性抚养、生活。一般均有子宫，多数有输卵管，部分患者可来月经，部分患者有周期性血尿，属于绝对不孕。
（5）雄激素不敏感综合征：
染色体核型为46，XY。本来是男性，但外生殖器呈女性型，自幼按女性抚养、生活，成人后因原发性无月经及不孕而就医。身材偏高，臂长，手足巨大，皮下脂肪丰富，乳房发育如女性，发音亦为女性声调。阴蒂小，阴唇发育差，阴道呈盲端，比正常阴道短，无子宫，无输卵管，无卵巢而有睾丸。睾丸位于盆腔、腹股沟内或大阴唇内，属于绝对不孕。
二、男方检查
询问既往有无慢性疾病，如结核、腮腺炎及其他传染病感染史；了解性生活情况，有无性交困难。除全身检查外，重点应检查外生殖器有无畸形或病变，尤其是精液常规检查，以及精液白细胞数量及微生物检查，了解有否衣原体、支原体与细菌等感染，必要时酌情检查精液有否抗精子抗体（AsAb），测定精浆果糖、柠檬酸、酸性磷脂酶、乳酸脱氢酶（LD）-X同工酶、精浆顶体酶、微量元素及精子DNA损伤（精子DNA碎片率检测），以及检查血清生殖内分泌激素、TORCH、AsAb、RPR、HPV及染色体核型分析与Y染色体AZP微缺损检测等遗传学检查，以查明男性不育病因，并为优生优育及行辅助生殖技术创造条件。
（一）精液检查
1.概述
精液由精子和精浆组成。精子自精原细胞产生，在附睾内发育、成熟并贮存。精液中大部分为精浆，精子只占少部分。精浆由精囊腺、前列腺及尿道球腺等的分泌物组成，正常人精液中精囊液与前列腺液的比例为2∶1，pH为7.2～8.0。精浆是运送精子的载体，也是营养精子、激发精子活力的主要物质，精浆中含有大量蛋白质、果糖、酶及无机盐等物质。精液标本检査的目的：①寻找男性不育症的原因，并为治疗观察提供依据；②观察输精管结扎术后的效果；③辅助诊断生殖系统疾病；男性生殖系统疾病，如炎症、结核、肿瘤及睾丸发育不全症的辅助诊断；④为人工授精和精子库筛选优质精子；⑤用于法医学鉴定及婚前检查。
精液标本的采集、运送及注意事项：①采集精液标本前必须禁欲，25岁以下者禁欲3天，25～34岁者禁欲5天，35～45岁者禁欲7天，采集前应排净尿液。②采集精液的方法：采用手淫或体外排精法，将全部精液收集于清洁干燥的容器中，于30分钟内及时送检。天冷时应注意保温，注明采取时间，若需做细菌培养，应先清洗尿道口，然后收集于无菌容器内送检。③注意事项：不能用避孕套或塑料制品采集精液标本，因其含有对精子有害的物质。未收集到射出的全部精液或运送过程的时间过长（> 2小时）的标本均不能作精液分析。
2.精液的一般性状检査
检查正常参考值，参照WTO最新第五版标准。
（1）精液量：
正常人一次排精3～5ml。低于1.5ml视为减少，可影响生育。精液量减至1～2滴，甚至排不出时，称为无精症。见于先天性输精管缺陷、生殖系统的特异性感染如生殖系统结核、淋病及非特异性感染如精囊炎等。精液量过多（> 8ml），则精子被稀释致精子密度降低，也不利于生育，可能系促性腺激素分泌过多，产生大量雄激素所致。
（2）精液外观与气味：
正常人的精液有强烈的刺激腥味，呈灰白色或乳白色，自行液化后则为乳白色半透明状。久未射精者略带淡黄色。鲜红或黯红色的血性精液见于生殖系统炎症、结核及肿瘤等。黄色或棕色的脓性精液，见于精囊炎和前列腺炎等。
（3）精液黏稠度及液化时间：
正常新鲜精液呈稠厚的胶冻状，在25～35℃环境放置5～10分钟后开始液化，5～30分钟完全成为液化状态。在25～35℃室温环境下，1小时仍有不液化凝块的精液属于异常。刚射出的精液不能凝固多见于射精管缺陷或先天性精囊缺如。精液黏稠度低，多因精子减少所致，见于生殖系统炎症；液化时间延长，见于前列腺炎。精液不液化可抑制精子活动而妨碍生育。
（4）精液酸碱度：
正常精液为弱碱性，pH 7.2～8.0，可中和阴道酸性分泌物。精液pH > 8.6，见于附睾、精囊或前列腺等的急性炎症；pH < 7.0，可影响精子活动和代谢，多见于少精或无精症、输精管道阻碍、先天性精囊缺如或附睾病变。
3.精液的显微镜检查
精液的显微镜观察内容包括：精子密度、活力、存活率、形态、凝集状况及非精子细胞成分等。目前，观察方法有普通光学显微镜、相差显微镜及计算机辅助的精液分析仪器等。这里介绍常用的普通光学显微镜观察法。在显微镜观察时，精液应完全液化，并充分混匀，以免抽样误差，影响观察结果的准确性。观察时，先取1滴精液标本，置于载玻片上，加上盖玻片，用低倍光学显微镜观察精液标本内有无精子成分，若标本中未见精子成分，则应将精液标本离心后再检査。如果使用3000r/min，离心15分钟，2次以上，沉淀中仍未观察到精子，可视为标本中无精子。如观察到精子成分，则应进行以下检査。
（1）活动率：
在排精30～60分钟，前向运动精子（PR）≥32%，总活力（PR +NP）≥40%。低于该标准常为男性不育的原因之一，多见于精索静脉曲张及泌尿生殖系感染等。
（2）活动力：
根据精子活动情况可分：①活动良好，呈直线运动；②活动一般，不定向运动；③活动不良，原地迟缓运动；④死精子，40%以上活动不良或死精子。此为男性不育的主要原因之一。
（3）精子浓度：
精子计数：精子浓度 15 × 10 6个 /ml，精子总数 39 × 10 6个 /一次射精，低于该值则生育机会减少。精子数量减少者，应隔周后复查，其间应无排精行为；无精子者应离心沉淀证实。精子减少或无精子症，见于先天性睾丸畸形，生殖系结核、炎症，输精管结扎，垂体性侏儒症，甲状腺功能减退等疾病。
（4）形态观察：
可直接涂片或染色后用油镜检査。正常精子分头、体、尾三部分，头部呈梨形略扁，体部细长均匀，尾部长而弯曲，外形似蝌蚪。畸形精子以头部畸形意义最大也最常见，如大头、小头、尖头、双头及无定形头等；体部畸形包括分枝、双体、体部膨胀或消失；尾部异常有双尾、短尾、尾部弯曲及尾部消失等。正常精子形态≥4%，否则为不育症原因之一。可能与精索静脉曲张、生殖系感染、放射线损伤、睾丸和附睾疾病及某些药物如硝基呋喃妥因等有关。
（5）精液中非精子细胞检査：
正常精液中含少量白细胞（≤5个/HP）及上皮细胞，偶见极少量红细胞。白细胞增多见于精囊炎、附睾炎及前列腺炎等生殖系统感染。红细胞增多见于生殖系统结核、前列腺癌及睾丸肿瘤等。如査到肿瘤细胞对诊断生殖系肿瘤有重要价值，而前列腺上皮细胞在精液中大量出现可见于前列腺增生。
4.精子DNA碎片率（DFI）检查
精液分析是不孕不育症检查中不可缺少的一项，主要包括精子密度、精子活动力和精子形态学检查等，然而这些检查不能全面评估男性生育力，而且约有15%的男性不育患者精液检查是正常的，因此有必要探讨新的不育评价指标。随着分子生物学技术的发展，精子DNA检测方法逐渐成熟完善，尤其是在近年来对于精子DNA碎片率（fragmentation）问题的关注越来越多，精子DNA碎片化程度被认为是一个新的评价精液质量和预测生育能力的指标。
精子DNA碎片率（%）=存在DNA碎片精子数/计数精子总数× 100%。
精子DNA碎片化发生的机制尚不完全清楚，但目前研究表明，主要与精子发生过程中遭受有害刺激因素后而引发的氧化应激有关，另外还与精子发生过程中异常的染色体组装、精子的异常凋亡有关。
当前世界范围内大多数男科实验室所认可采用的检测方法是：精子染色质结构分析（SCSA），该方法现被称为检测精子DNA碎片率的金标准方法。
DFI能够反映精子遗传物质的完整性，深入的评估男性生育力，预测体外受精和妊娠结局的关系，有相关研究表明不育男性的精子细胞核内存在较高水平的DNA碎片率，且与临床妊娠率、分娩率呈负相关。
精子DNA碎片化是近几年的研究热点，其治疗还处于探索阶段。目前推荐相应的对症治疗：①精子冷冻：筛选精子DNA碎片化程度小的精液冷冻，然后通过ICSI治疗多次助孕治疗失败患者获得妊娠成功。②睾丸取精：睾丸获得精子的DNA碎片化程度明显低于射出精子，因此可以使用睾丸取精和ICSI治疗精子DNA碎片化。③口服抗氧化剂：口服抗氧化剂可以降低精子DNA碎片化程度，提高治疗的成功率。口服抗氧化剂（每天口服维生素C 1g和维生素E 1g，服用2个月）能够显著降低不育患者的精子DNA碎片化程度，显著提高ICSI的临床妊娠率和胚胎种植率。④选择上游法处理精液：精子上游法处理后能够显著降低DNA碎片化精子的比例。
5.精液常用的生化检査
（1）精浆果糖测定：
精浆中果糖由精囊腺分泌，其含量丰富，是精子能量的主要来源，常用间苯二酚法测定。
1）参考值：
正常精浆中果糖度为8.3～17.67mmol/L。
2）临床意义：
精囊炎时果糖含量降低；先天性双侧精囊、输精管缺如或精囊发育不良的无精症及逆行射精时果糖为零；单纯性输精管阻塞所致无精症果糖含量可正常。由于精囊腺果糖的分泌还受雄激素水平的影响，雄激素分泌不足时果糖含量亦可下降，所以果糖含量还可间接反映睾丸的内分泌功能。
（2）精浆柠檬酸测定：
精液柠檬酸含量可以帮助评价前列腺功能和判断雄性激素分泌状态。正常精浆特檬酸浓度为3.49～6.71g/L。
（3）精浆酸性磷酸酶：
精浆酸性磷酸酶与精子的活力和代谢有关。正常精浆性磷酸酶（β-甘油磷酸酶法）活力48.8～208.6U/ml，前列腺炎时此酶含量低。
（4）精浆乳酸脱氢酶（LD）-X同工酶测定：
LD-X同工酶是一种存在于睾丸精母细胞、精子细胞、精子以及精浆中的特异性的酶，有精子及睾丸的组织特异性，该酶活性与生殖功能显著相关，对精子生成、代谢、获能、活动力和受精过程均有重要作用。可以用电泳法或比色法进行测定。
1）参考值：
正常精装中LD-X活性绝对值为（2620 ± 1340）U/L，LD-X/LD >40%。
2）临床意义：
LD-X活性与精子浓度特别是活精子浓度呈良好的线性关系，活性降低可致生育力下降或消失，可作为评价男性生育功能的指标。睾丸萎缩、精子生成缺陷及少精或无精症患者，LD-X活性降低或消失，它也是评价睾丸生精功能的重要指标。
（5）精浆顶体酶：
正常人精液顶体酶活性为（36.72 ± 21.43）mU/ml。此酶活性与精子密度及精子完整率呈正相关。
（6）精浆中性α-葡萄糖苷酶定量测定：
精浆中性α-葡萄糖苷酶由附睾分泌产生，是附睾的特异性酶和标志酶，可反应附睾的功能状态，此酶可以催化多糖或糖蛋白中碳水化合物分解为葡萄糖，为精子代谢和运动供能。用精浆中性α-葡萄糖糖苷酶定量检测试剂盒（酶法）进行检测。
1）参考值：
≥20mU/一次射精（WHO）。
2）临床意义：
精浆中性α-葡萄糖苷酶活性高低可直接反映附睾功能及精液质量；当附睾后的输精管道梗阻，附睾或精囊炎症时，此酶会消失或显著降低。
（7）精浆弹性硬蛋白酶定量测定：
精浆弹性硬蛋白酶（PMN-Elastase）水平与精液质量密切相关，还可作为男性生殖道感染的指标。PMN-Elastase升高会使精子的活动率下降，PMN-Elastase浓度随生殖道感染严重程度而增高。可以用酶联免疫法进行测定，参考值< 290ng/ml。隐性感染：290～1000ng/ml，确证感染：> 1000ng/ml（WHO）。
（8）精浆同型半胱氨酸测定：
同型半胱氨酸（Hcy）是体内三种含硫氨基酸之一，是甲硫氨酸循环和半胱氨酸代谢的重要中间产物，精浆Hcy浓度与精子活力及男性生育力呈负相关，同时证实精浆中Hcy水平升高可以损害胚胎的质量并引起出生缺陷。可用ELISA测定，健康青年男性精浆Hcy浓度参考值 6.02～21.96μmol/L（95%CI）。
（9）精浆微量元素：
人体生殖内分泌系统的功能需要锌、锰、镁及钠等元素的参与，这些元素与精子生成、成熟、激活、精子活动、代谢及运动特性有关，可作为诊治男性不育的参考依据。
6.精液的微生物检査
男性泌尿生殖系统感染也是男性不育的常见原因，而且可引起生殖器官的炎症如等睾丸炎、附睾及前列腺炎等，引起泌尿生殖系统感染的病原微生物有细菌、病毒、支原体、表原体及真菌等，检测的方法有涂片检查、病原体培养及抗原抗体检测等。
（1）细菌、真菌学检测：
常用的检测法是将精液直接涂片做革兰染色或抗酸染色，必要时可做细菌和真菌的培养及药敏试验等，引起泌尿生殖系统感染的一般致病细菌有：革兰阳性球菌如微球菌科和链球菌科细菌，革兰阳性杆菌如棒状杆菌，革兰阴性菌如肠杆菌科及弧菌科等，另外还有革兰阴性的淋病奈瑟球菌和社克雷杆菌等。分枝杆菌有假结核分枝杆菌及龟分枝杆菌等，而白色念珠菌是常见的真菌。涂片染色镜检可对菌株的染色性、形态及排列进行检查，操作比较简便，检查所需时间短，无需特殊的条件，但无法直接做出菌种鉴定。而病原体培养则不仅能对分离菌株做出菌种鉴定，还可进行药敏试验，但是进行病原体的培养所需时间较长，而且需要有培养设备和较高的技术要求，否则难以获得准确的结果。
（2）病毒检测：
泌尿生殖系统感染的常见病毒主要有人类免疫缺陷病毒、Ⅱ型単纯疱疹病毒及人乳头状瘤病毒等，可采用荧光抗体染色法及基因扩展PCR等方法。
（3）衣原体检测：
精液的衣原体检测方法主要有涂片检查、细胞培养、抗原检测和核酸检测等方法。引起泌尿生殖系统感染的衣原体主要是沙眼衣原体。衣原体感染也是男性不育的一个潜在危险因素，因为衣原体感染所致的生殖道炎症，可能影响精子发生环境并使输精管道阻塞而改变精子的质量，而且衣原体感染者抗精子抗体的阳性率明显高于非衣原体感染者。常见的衣原体检测方法包括涂片检査、培养、荧光免疫检测衣原体抗原以及核酸PCR检测等，涂片检査一般作为筛选方法，培养是衣原体检测的金标准，PCR法的灵敏度高而且特异性好，但对操作技术、试剂和仪器均有较高要求。
（二）生殖免疫学检查
不孕不育的原因非常复杂，其中免疫学因素是导致不孕不育的重要原因之一。在男性的精浆、血清和女性的血清、宫颈黏液、卵泡液、输卵管液中都可能出现抗精子抗体（AsAb），其对精子有制动和细胞毒作用。在女性出现的抗子宫内膜抗体、抗透明带抗体及抗卵巢抗体，可阻止精子对卵细胞的附着、穿透和受精卵的着床。另外，一些自身免疫性疾病，如甲状腺功能亢进、原发性甲状腺功能减退及系统性红斑狼疮等患者多有性功能异常或不育。因此，自身抗体的检测对男性不育的综合分析有重要意义。现将男科实验室常见的自身抗体抗精子抗体检测项目简述如下。
人类精子具有抗原性，而且精子抗原相当复杂，有100多种，目前已经被鉴定的精子抗原已达数十种。精子抗原可分为特异性精子抗原和非特异性精子抗原，尤以前者为重要。在正常情况下由于血-睾屏障和精液中免疫抑制物质的存在，男性精子难以接触到自身免疫系统而产生抗精子抗体；女性生殖道中也含有丰富的免疫抑制物质，尽管性交时女性多次接触男性精液，但正常情况下也不会产生抗精子抗体；当男性进行输精管结扎、睾丸活检时，以及男女生殖道发生感染、炎症等损伤时，均有可能造成精子抗原与机体免疫系统发生反应而产生抗精子抗体。在男性和女性患者中出现的抗精子抗体，对精子有制动和细胞毒作用，从而阻碍了精子与卵细胞的融合，甚至导致胚胎死亡和流产，和某些不孕、不育的发生有密切关系。
抗精子抗体（AsAb）为男科实验室诊断免疫性不孕不育的最重要的指标。检测AsAb的方法有多种，包括免疫荧光法、浅盘凝集法（TAT）、乳胶珠凝集试验、精子制动试验（SIT）、固相酶染色法、免疫珠法（IBT）、混合抗球蛋白反应法（MAR）、酶联免疫吸附分析（ELISA）法及免疫金分析法等。目的临床上以ELISA法为主，少数单位使用了免疫珠试验和混合抗球蛋白反应试验。ELISA法最大的优点是可以同时检测大量标本，而且可用于抗体的分型（IgG、IgM和IgA）。
（三）生殖内分泌学检查
1.性腺轴激素及相关激素
（1）睾酮（testosterone，T）测定
1）检测方法及参考范围：
睾酮的检测方法多选用酶联免疫吸附测定法（ELISA）和化学发光法。
参考范围：男性为6.07～27.10nmol/L（化学发光法）。
2）临床意义：
男性血中的睾酮（T）由睾丸Leydig细胞合成，主要由睾丸及肾上腺分泌。T的主要功能是诱导胎儿性分化，促进并维持男性第二性征的发育，维持男性功能，促进蛋白质合成及骨骼生长，增加基础代谢等。病理情况下，T分泌过多见于睾丸良性间质细胞瘤，此时T可比正常高100倍。先天性肾上腺皮质增生、睾丸女性化综合征等血中T均增加；肥胖者也可稍增加。T分泌不足见于垂体病变时，因促性腺激素减少使间质细胞的发育不良所致。手术、感染及病理损伤等因素造成睾丸功能低下，T分泌也减少。男性性功能低下、原发性睾丸发育不全性幼稚、阳痿、甲状腺功能减退、高催乳素血症、部分男性乳腺发育、肝硬化及慢性肝功能不全等患者血中T均减低。T值监测作为评价男性不育症的主要方法之一。
（2）雌二醇（estradiol-1，E 2）测定
1）检测方法及参考范围：
E 2的检测方法多选用酶联免疫吸附测定法（ELISA）和化学发光法。
参考范围：男性为73～275pmol/L（化学发光法）。
2）临床意义：
雌激素主要由卵巢产生，也有少量形成于睾丸及肾上腺皮质。雌二醇（E 2）是雌激素中生物活性最强的一种。检测E 2可用于解释男性下丘脑-垂体-性腺调节功能紊乱，肾上腺皮质增生或肿瘤时，血中E 2水平异常增高；男性女性化、系统性红斑狼疮和冠心病等血清E 2水平升高；肥胖男子血E 2水平较高，男性吸烟者血中E 2水平明显高于非吸烟者；下丘脑病变、垂体前叶功能减退及皮质醇增多症等患者血中E 2水平降低。
（3）黄体酮（progesterone，P）测定
1）检测方法及参考范围，黄体酮的检测方法多选用酶联免疫吸附测定法（ELISA）和化学发光法。
参考范围：男性为0.32～2.66nmol/L（化学发光法）。
2）临床意义：黄体酮（P）是一种重要的孕激素，它对女性生理功能及妊娠有着很重要的作用，近年来发现其与男性生殖也有关。睾丸的间质细胞和肾上腺组织均能合成和分泌少量的孕激素。孕激素对男性下丘脑-垂体-睾丸轴具有反馈抑制作用，人生殖细胞和精子中含有一定数量的孕激素，提示孕激素与精子产生及受精有关。孕酮浓度的异常及其孕酮受体表达缺陷可导致少精、弱精、畸精和不育等病症。
（4）垂体催乳素（prolactin，PRL）测定
1）检测方法及参考范围：
PRL的检测方法多选用酶联免疫吸附测定法（ELISA）和化学发光法。
参考范围：男性为0.12～0.60nmol/L（化学发光法）。
2）临床意义：
催乳素（PRL）是由垂体前叶细胞合成和分泌的。PRL参与调节肾上腺生产雄激素，参与应激反应等。下丘脑病变，如颅咽管瘤、异位松果体瘤与转移性肿瘤等使下丘脑催乳素制剂激素抑制激素生成下降，PRL的分泌增多。垂体催乳素瘤由于催乳素细胞自主性分泌PRL增多，使血中PRL浓度升高。垂体生化激素瘤，如库欣综合征及空蝶鞍等使PRL的释放增多。原发性甲状腺功能减退及肾上腺功能减退等疾病对下垂脑的反馈作用减弱亦使PRL的分泌增加。原发性性功能减退及男性乳房发育征也有PRL的增高。垂体前叶功能减退，如垂体嫌色细胞瘤等PRL减少。
（5）人卵泡刺激素（human follicle stimulating hormone，hFSH）测定
1）检测方法及参考范围：
FSH的检测方法多选用酶联免疫吸附测定法（ELISA）和化学发光法。
参考范围：男性为1.27～19.26U/L（化学发光法）。
2）临床意义：
卵泡刺激素（FSH）由垂体前叶细胞分泌，是刺激卵泡发育的重要激素，对于男性，FSH可刺激睾丸支持细胞发育，获得雄性激素，促进生殖细胞发育，分化为成熟精子。
FSH浓度增高常见于：睾丸精原细胞瘤、Klinefelter综合征、肾上腺皮质激素治疗、原发性肾上腺功能减退、真性性早熟、促性腺激素瘤及男性更年期以后等。
FSH浓度降低见于：不育症患者、雌激素治疗、黄体酮治疗、假性性早熟等。
（6）人黄体生成素（human luteinizing hormone，hLH）测定
1）检测方法及参考范围：
LH的检测方法多选用酶联免疫吸附测定法（ELISA）和化学发光法。
参考范围：男性为1.24～8.62U/L（化学发光法）。
2）临床意义：
促黄体生成素（LH）垂体前叶分泌，对男性的功能为促使睾丸间质细胞增殖并合成雄激素，促进间质细胞分泌睾酮协同促卵泡生成素促进精子成熱。
LH与FSH的联合测定是判断下丘脑-垂体-性腺（睾丸）轴功能的常规检査方法，有关临床意义见FSH测定。
（7）尿 17-酮类固醇（17-KS）
1）检测方法及參考范围：
尿17-酮类固醇的检测方法多选用离子交换树脂比色法。
参考范围：13.9～76.3µmol/24h。
2）临床意义：
尿17-酮类同醇是由肾上腺及睾丸分泌前体的一种代谢物，尿17-酮类同醇的排泌，指示肾上腺和性腺皮质类固醇合成的速率。该试验主要价值在于筛査肾上腺和卵集功能的失衡。
①增高：见于肾上腺皮质功能亢进，肢端肥大症和睾丸间质细胞肿瘤，以及多毛症的某些妇女。
②减低：见于肾上腺功能减退，性功能减退以及某些慢性病如结核、肝病和糖尿病等。
（8）17-羟皮质类固醇（17-OH）
1）检测方法及参考范围：
尿17-羟皮质类固醇的检测方法多选用离子交换树脂比色法。
参考范围：5.5～33.2µmol/24h。
2）临床意义
①增高：见于肾上腺皮质功能亢进，如库欣综合征、肾上腺皮质瘤及双侧增生、肥胖症和甲状腺功能亢进等。尤以肾上腺皮质肿瘤增生最为显著。
②减低：见于肾上腺皮质功能不全，如艾迪生病和西门症，某些慢性病如肝病、结核病等。当注射ACTH后，正常人和皮脂腺癌及双侧增生患者，尿中17-OH可显著增高，而肾上腺皮质功能减退症和肾上腺癌患者，则浮动不明显。
（9）线毛膜促性腺激素β亚基（β-HCG）测定
1）检测方法及参考范围：
β-HCG的检测方法多选用酶联免疫吸附测定法（ELISA）和化学发光法。
参考范围：血清β-HCG < 6U/L。
2）临床意义：
绒毛膜促性腺激素（β-HCG）是由人体滋养层细胞分泌的一种糖蛋白激素，男性非精原细胞的睾丸肿瘤β-HCG值增高。
2.促甲状腺激素和甲状腺激素
（1）促甲状腺激素（TSH）
1）检测方法及参考范围：
TSH的检测方法多选用酶联免疫吸附测定法（ELISA）和化学发光法。
参考范围：0.2～7.0mU/L。
2）临床意义：
TSH的作用是促进甲状腺激素的合成与释放。如果下丘脑和垂体前叶功能正常，TSH反映了组织中甲状腺激素的状态。
对原发性甲状腺功能减退症患者，因甲状腺激素分泌减少，对垂体的反馈抑制减弱，TSH分泌增多；甲状腺功能亢进接受治疗后或某些严重缺碘获地方性甲状腺肿流行地区的居民中，亦伴有TSH升高。继发性甲状腺功能减退症患者及甲状腺功能亢进患者TSH值正常或减低。
（2）三碘甲状腺原氨酸（3，5，3′-triiodothyronine，T 3）测定
1）检测方法及参考范围：
T 3的检测方法多选用酶联免疫吸附测定法（ELISA）和化学发光法。
参考范围：1.34～2.73nmol/L。
2）临床意义：
三碘甲状腺原氨酸（T 3）是由甲状腺滤泡上皮细胞分泌的具生物活性的甲状腺激素，可促进机体生长发育，促进蛋白质合成，在体内具氧化生热作用。
①甲状腺功能亢进，包括弥漫性毒性甲状腺肿及毒性结节性甲状腺肿时，血清T 3显著升高，且早于T 4。
②T 3型甲亢，如功能亢进性甲状腺腺瘤、缺碘所致的地方性甲状腺肿与T 3毒血症等血清中T 3值也较T 4升高明显。
③亚急性甲状腺炎，使用甲状腺制剂治疗过量，甲状腺结合球蛋白结合力增高征等血清中T 3值也明显升高。
④黏液性水肿、呆小病、慢性甲状腺炎、甲状腺结合球蛋白结合力下降及非甲状腺疾病的低T 3综合征等患者血清中T 3值均明显降低。
⑤轻型甲状腺功能低下时，血清中T 3值下降不如T 4明显。
（3）甲状腺素（thyroxine，3，5，3′，5′-tetraiodothyronine，T 4）测定
1）检测方法及参考范围：
T 4的检测方法多选用酶联免疫吸附测定法（ELISA）和化学发光法。
参考范围：78.38～157.4nmol/L（化学发光法）。
2）临床意义：
甲状腺素（T 4）是由甲状腺滤泡上皮细胞分泌的具生物学活性的甲状腺激素，可促进机体生长发育，促进糖、脂代谢及蛋白质合成，在体内具氧化生热作用。
①甲亢、T 3毒血症、大量服用甲状腺素、慢性甲状腺炎急性恶化期及甲状腺结合球蛋白结合力增高征等血清T 4值显著升高。
②原发或继发性甲状腺功能低下，如黏液性水肿、呆小病以及服用抗甲状腺药物，甲状腺结合球蛋白结合力降低、肾病综合征及重症肝病患者血清中T 4显著降低。
（4）游离三碘甲状腺原氧酸（free-triiodothyronine，FT 3）测定
1）检测方法及参考范围：
FT 3的检测方法多选用酶联免疫吸附测定法（ELISA）和化学发光法。
参考范围：3.67～10.43pmol/L（化学发光法）。
2）临床意义：
甲状腺功能亢进包括甲亢危象时，FT 3明显升高。
①T 3甲亢、弥漫性毒性甲状腺肿及初期慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）等FT 3显著升高。
②缺碘亦会引起FT 3浓度的代偿性升高。
③甲状腺功能减退，低T 3综合征、黏液性水肿及晩期桥本甲状腺炎等FT 3明显降低。
（5）游离甲状腺素（free-thyroxine，FT 4）测定
1）检测方法及参考范围：
FT 4的检测方法多进用酶联免疫吸附测定法（ELISA）和化学发光法。
参考范围：7.50～21.0pmol/L（化学发光法）。
2）临床意义
①甲状腺功能亢进包括甲亢危象、多结节性甲状腺肿、弥漫性毒性甲状腺肿及初期桥本甲状腺炎等FT 4明显升高。
②部分无痛性甲状腺炎、重症感染发热及重危患者亦会引起FT 4升高。
③甲状腺功能减退、黏液性水肿、晩期桥本甲状腺炎及应用抗甲状腺药物等FT 4的降低较FT 3更为明显，部分肾病综合征患者FT 4亦有下降。
3.肾上腺激素
（1）皮质醇（cortisol，F）
检测方法及参考范围：皮质醇的检测方法多选用CLIA法和化学发光法。
参考范围：血清　上午8时：0.17～0.44μmol/L；下午16时：0.06～0.25μmol/L。
临床意义：皮质醇是肾上腺皮质分泌的主要激素之一，也是最主要的糖皮质激素，其含量代表了血中80%的17-羟类固醇。F的升高或节律异常见于皮质醇增多症、高皮质醇结合球蛋自血症、肾上腺癌、垂体促肾上腺皮质激素腺瘤、休克或创伤所致应激反应等；F的降低常见于肾上腺皮质功能减退症、Graves病及家族性皮质醇结合球蛋白缺陷症。
（2）促肾上腺皮质激素（ACTH）测定
1）检测方法及参考范围：
ACTH的检测方法多选用酶联免疫吸附测定法（ELISA）和化学发光法。
参考范围：血清　上午8时< 26pmol/L；晚上10时< 2.2pmol/L（化学发光法）。
2）临床意义：
促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropin，ACTH）是由垂体分泌的多肽激素。可刺激肾上腺皮质增生、合成与分泌肾上腺皮质激素，并受血清皮质醇浓度的反馈调节。ACTH的分泌具有昼夜节律性，分泌高峰见于清晨6～8时，低谷见于午夜22～24时。ACTH主要用于原发性和继发性肾上腺功能不全的鉴別诊断，一般同时测定皮质醇。
①血清高ACTH和高皮质醇者，可能是严重的应激反应、垂体ACTH瘤及异源性ACTH瘤。
②血清ACTH增高，而皮质醇降低，多见于原发性肾上腺皮质功能减退。
③血清ACTH降低，而度质醇增高，主要见于肾上腺腺瘤或肾上腺癌所致的原发性肾上腺功能亢进。
④血清ACTH降低，面皮质醇降低，多见于垂体非ACTH瘤、鞍旁瘤、垂体前叶受损所致的和继发性肾上腺功能亢进。
（四）细胞遗传学检查
1.染色体检查
染色体（chromosome）是基因的载体。在细胞有丝分裂期，细胞核中的遗传物质DNA反复螺旋超螺旋，并与组蛋白结合，形成能够被某些染料染上颜色的条状结构，称为染色体。由于染色体中承载着人类的遗传物质，故染色体的结构与数目的异常改变同人类不孕不育等疾病有关。
人类染色体的数目为23对，46条。其中22对男女共有的为常染色体（autosome）；剩下一对男女不同的为性染色体（sex chromosome）。女性性染色体为XX，男性性染色体为XY。一个体细胞中的所有染色体图像称为核型。对这些染色体配对、排列，并分析其是否正常的过程称为核型分析（karyotype analysis）。正常女性核型表示为46，XX；正常男性核型表示为46，XY。
染色体发生异常改变称为染色体畸变（chromosomal aberration）。染色体畸变分为数目畸变和结构畸变；数目畸变指46条染色体数目上的变化，结构畸变是指染色体有断裂、缺如、倒立、易位等。人体细胞内染色体的畸变可以是自发的、被诱发的以及由亲代遗传来的。因染色体异常引起男性不育的常见疾病有：原发性小睾丸症，又称克兰费尔特综合征（Klinefelter’s Syndrome）；家族性真两性畸形；性颠倒症群；家族性XX型性腺发生低下症；家族性XY型性腺发生低下症；先天性无睾丸症；隐睾症；遗传性表现型错误，表现女性化综合征；家庭性不完全男性假两性畸形；输精管不发育和精囊缺如；多个XY综合征等。
2.Y染色体AZP微缺失检查
Y染色体是人类最短的近端着丝粒染色体，是男性特有的染色体，其长臂上无精子因（azoospermia factor，AZF）区域含有与精子发生相关的基因，越来越多的研究证实AZF区基因微缺失与男性不育密切相关，并且可能以正常生殖或辅助生殖技术（ART）遗传给男性后代，引起不育。在欧美等国已把它引入不育症的常规检查项目。
一般认为AZFa区缺失的患者，临床表现为唯支持细胞综合征（Sertoli cell only syndrome，SCOS），并伴有睾丸体积缩小，严重少精子症；AZFb缺失的患者表现为精子成熟障碍，主要停滞在初级精母细胞阶段，睾丸内仍可见精原细胞和初级精母细胞，但没有精子生成；AZFc区微缺失临床最为常见，AZFc缺失的患者可以出现无精子症或少精子症等不同临床表现，可以通过各种辅助生殖技术获得自己的遗传学后代。AZFa/b区缺失患者，一般不采用经皮睾丸穿刺抽吸/睾丸切开等技术（testicular sperm aspiration/testicular sperm extraction，TESA/TESE）治疗，以避免不必要的机械性损伤。建议AZFc区缺失的少精子症患者应尽早进行治疗，在辅助生殖中尽量选择女婴，切断遗传途径。
Y染色体微缺失的检测方法有多重定性PCR法、实时荧光PCR法、基因芯片法、荧光原位杂交技术和多重连接探针扩增（multiplex ligation-dependent probe amplification，MLPA）技术。目前多应用聚合酶链反应（PCR）技术研究原发无精子症和少精子症患者AZF的缺失，检测位点为Y染色体各个区域的STS或候选基因。
Y染色体微缺失研究的一个重要意义，就是为临床治疗各种男性不育症提供分子或细胞水平的依据。诊断Y染色体微缺失，找到不育的真正原因，从而避免不必要的药物及手术治疗。
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