急救医学高级模拟教学是近年来医疗卫生教育方面一个具有创新性并且发展迅速的教学手段和方法，其利用高仿生技术模拟临床患者和诊疗环境，在统一技术规范和参数前提下进行的模拟情景教学，目前很多国家已得到广泛应用。

高级模拟教学是急救医学教学中的一个重要手段，是相对以往教学方法的一个显著的创新和改革，将成为训练和评价医生和医学生能力的有效教学方法，同时更大程度地保护患者的医疗安全。模拟人教学运用计算机技术，通过声音、图像、触觉等多种教学手段，模拟一个真实的临床场景，按照专业的临床指南进行训练，使理论学习和临床实践更好地结合，不仅能使学员学习到单项专业知识和技能，更重要的是锻炼了临床综合思维能力，同时提高了组织和沟通等非技术能力，而非技术能力的训练是高级模拟培训区别于其他教学方式最重要的特点之一。另外，高级模拟教学也是唯一需要大量感情投入的学习方式，它使学习过程变得更加真实，调动了学员的主动性、积极性和参与性。

急救医学高级模拟教学的一个重要目标是训练学员的团队合作意识，任何一次救治过程都不可能由个人完成，每个成员都承担着不同的责任，组织高效的团队才能成功地救治病人。在综合模拟教学过程中，通过不同病例的操作及角色的转换使每个参与者更加切身地感受到不同岗位发挥的作用，以及如何进行合作，最终运用更加正确和有效的方式处理临床问题。

第一个全屏电脑控制模拟病人于1960年由Stephen Abrahamson教授发明用于训练麻醉医师。近年来，随着计算机技术的突飞猛进，模拟技术也得到很大的发展，并越来越多地应用于临床教学、技能评估和教学研究中。全球顶尖的医学院都配备有专门的模拟人教学中心，近年来也相继成立了与模拟医学相关的学会。国内医学模拟教学发展已有10余年历史，主要的教学医院均配备了模拟教学设备，同时也在摸索模拟教育在医学教育各阶段、各专科的应用和方法。

自2009年起北京中法急救医学培训中心开始对急诊科医生进行高级模拟培训，至2014年已举办模拟培训班71期，其中师资培训6期，共培训北京地区急诊医生700余人，对北京地区急救医疗水平的提高起到了积极的促进作用。2014年全国医学院校医学生技能竞赛已使用高级模拟人（SimMan3G），中山大学、中南大学、大连医科大学医学生团队在竞赛中夺冠。可以说，急救医学高级模拟教学正在逐步成为医学理论教育和临床实践的一座桥梁，在医疗卫生人员全面素质的培养和提高上起到越来越重要的作用。

由于高级模拟教学是一种模拟临床真实环境和情景的教学方法，需要对不同层次的学员设置不同的场景，并且在高级模拟（综合性、团队合作型训练）中同时涉及到单项模拟（单项技能操作）。因此，相应的软件、硬件，以及场地都有一定的要求。

急救医学高级模拟教学区由综合训练区和单项训练区组成。综合训练区指高级模拟人（SimMan3G）操作区，包括模拟抢救室、模拟监控室及回顾室（图2-1~图2-3）；单项训练室亦指简易模拟人操作区，包括心肺复苏练习室、气道管理练习室和电除颤与复律练习室。

综合训练区中的“模拟抢救室”和“模拟监控室”是两个相邻的单独空间，中间需用单向透光玻璃相隔，以便老师在监控室进行演练实时观察及操作模拟程序。综合模拟人（SimMan3G）置于模拟抢救室中，其他相关抢救设施及器材均放置在此，用于学员进行综合模拟训练。回顾室是一个单独空间，用于学员及老师进行病例演练后的回顾解说及讨论。

单项训练室可设于多个独立的空间，用于学员进行单项操作练习。

高级模拟人（SimMan3G）是目前模拟医学教学设备中仿生效果最好的综合模拟人，他能模拟患者的各种生理和病理学特征，对“医生”的治疗操作产生相应的生理反应，在与模拟人连接的监护仪中显示各种生理数据。他自带一些临床病例程序，也可由教师根据教学需要自行编程，由模拟人完成相应的病理过程。机器人右臂下有一个芯片智能识别装置，在用药时他能自动识别药物成分、浓度和用量，然后再根据用药的情况进行反馈。

由于高级模拟教学特有的教学方法，综合模拟教学区需要配备相关的网络、音频、视频等设备，我们称之为“后台”。通常需要有摄像头、麦克风、公共广播系统以及相应的无线网络系统形成的局域网。视频、音频系统要与模拟人、操作室、回顾室连接，以便模拟教学老师通过音频系统模拟患者与医生对话，同时，观摩人员同步观摩抢救室操作，以及在回顾解说时回放录像。

应模拟病例诊治需要，模拟抢救室中除高级模拟人（SimMan3G）外还需准备呼吸机、除颤仪、简易呼吸器、喉镜、气管插管等器械及相关急救药品。

单项训练室中分别配备相应的简易模拟人和相关器械。

模拟医学教学是利用高仿真模拟技术代替真实患者进行临床医学教学和实践的教育学科，正成为数字化医学的重要内涵。因此在医学模拟教学中，我们要针对不同的学科、不同层次的学员，并结合其学科特点、教学目标制定各自的教学方案，从而达到预期的效果。

急救专业模拟教学的应用可以锻炼医生应对突发医疗事件的能力，通过模拟情景演示，设置急、危、重症病例，营造紧张的抢救氛围，训练医生在操作时要沉着、敏捷，使心理素质得到锻炼。

在模拟教学中教师至关重要，是一场模拟教学成败的关键。高级模拟教师需要具有良好的外语水平、计算机应用能力、丰富的教学经验和临床能力；热爱模拟教学工作，任教前须系统接受模拟教学方法的师资训练；掌握模拟教学方法，熟悉高级模拟人性能，并能够进行高级模拟人操作；对模拟教学的优势和局限性有清楚的理解（高级模拟教师资格证书见附录）。

急诊专业医生，及从事急诊工作的各科医生。

教学内容将根据不同专业和教学目标编制病例程序，并进行场景设置。

简易模拟人的使用：急诊专业单项技术操作，如心肺复苏、气道管理、电除颤与复律等，应熟练掌握其适应证和常规操作步骤。

高级模拟人（SimMan3G）的使用：综合能力训练包括技术性能和非技术性能两个方面。非技术性能包括沟通能力、团队合作能力、知识运用能力、医学逻辑思维和决断能力等。

急救高级模拟教学全程以病例为基础，以问题为导向，以学员为中心，小组讨论式学习，选择急诊工作中的真实病例，运用计算机技术将数十个场景叠加运行，进行计算机编程，制作出运行框图及相应的教学方案（表2-1、表2-2，图2-4）。

急救高级模拟教学是一个循环的过程，学员用不同的病例通过“模拟场景练习→回顾解说→与以前知识、技能对比并思考→获得新知识”的过程，不断修正和完善自己的临床知识和能力，弥补缺陷，以提高临床诊治水平。

主要包括介绍什么是高级模拟教学以及高级模拟环境，包括高级模拟人功能，辅助设备、器材、药物等，特别要强调高级模拟人的人性，而非机械性。要描述其可得到的临床体征及可操作性、可辨认药物、注射容量的真实效果等。

强调模拟练习不是考试；在练习中遇到困难属正常情况；回顾解说的目的不是批评和责怪，而是帮助大家找到问题和给予建设性意见。但同时要强调练习过程不能有游戏的态度，每个环节都要认真对待。

每期高级模拟培训通常需要3名指导老师，在教学过程中他们分别在模拟监控室和抢救室承担系统操作、记录和评估的工作，有时还要根据病情进行病人及家属的表演。

每期培训可以由10名学员组成，在实际操作中分成两组进行，分别是操作组和观察组。培训时间为两天。

分小组训练是模拟教学的一个重要特点和优势，同组内人员可以锻炼沟通、配合能力，不同组人员可以从不同角度体会和发现抢救中的问题，起到借鉴、补充、提高的作用。

心肺复苏、气道管理和电除颤是急诊医生必须掌握的基本急救技能，但在实际情况中不是所有医生都能熟练掌握其规范动作和操作要领。为了更好地在高级模拟人身上进行综合病例的训练，事前的单项训练是必要的。学员可以在单项训练区，在老师的指导下逐个进行练习，最终达到综合模拟训练的要求。

在熟悉模拟人功能并进行了单项训练后，由3~5人组成一个操作组，其中1人担任指挥者，并进行角色分配，在老师简要介绍病人情况后，学员需尽快进入情境对模拟人进行询问病史查体及必要抢救治疗，操作过程10~15分钟。指导老师分别在操作室和控制室进行观察、记录，同时利用编制好的程序，根据学员的处置对模拟人进行与处置相适应的操作。观察组学员可以在回顾室通过实时录像观看整个操作过程。

由于综合模拟培训重点在于培养医生的指挥、沟通和团队合作等非技术能力，因此可以设计多个不同病例进行训练，也可以对一个病例进行重复训练，但每次训练同一组学员要进行角色互换，以培养其各方面的综合能力。

回顾解说是模拟教学中的精华，是思考最多、学习内容最多的环节。它需要在回顾室中进行，针对一组练习通常使用20~30分钟进行回顾点评，通过学员对操作过程的陈述和感受，在老师的带领下分析、研究、解答操作中遇到的问题，总结经验。回顾过程整体采用肯定、鼓励的态度，避免针对个人进行批评。允许学员自由表达自己的感受，鼓励他们描述、并思考操作中的问题，力求通过老师的启发，使学员尽可能自己评估和发现操作过程中的问题、并自己寻求答案，总结经验教训，强化临床正确的处理途径和方法。另外，观察组提出适当的补充，并获得经验。老师在点评时要客观公正，准确详细，要用学员可以听懂、能够接受的方式，全面评价学员的思维和操作。过程如下：

1. 操作组回到回顾室时老师和观察组通常要鼓掌欢迎，对操作组的努力给予肯定。

2. 操作组成员逐一对操作过程和自己的表现进行描述和评价。

3. 观察组成员发表意见进行补充评价。

4. 所有指导老师根据学员操作和描述进行引导，帮助学员发现和解决操作中的问题，达到教学目标。

回顾解说的难点在于改变了以往老师为主导的教学模式，采用启发、诱导方式使学员自行发现和解决问题。在一定程度上提高了对老师的要求，老师要更多的站在学员角度思考问题，还要作为整个教学过程的控制人员帮助学员挖掘问题，准确诊断每个学员的优缺点，以及在团队合作中发挥的作用和产生的问题，帮助他们纠正错误。特别要提出的是回顾解说应在模拟练习后马上进行，重点在于团队合作等非技术因素的学习和改进，在这个阶段学员参与的程度越多其收获将越大。回顾解说可以成就一节模拟练习课，也可以毁掉一节模拟练习课。它被称为模拟培训的“灵魂”。

录像是对练习过程的客观记录，是回顾解说的一个重要工具。在模拟练习中录像的使用非常普遍，它不仅记录了操作过程中技术层面的各个环节，更重要的是记录了一组团队的沟通、合作过程。操作者可以通过录像以旁观者的角度审视自己和团队行为，这是在普通学习中缺少，但对于临床学习具有巨大帮助的环节，它提供给学员一个自我反思和审视、进而进行思考的机会，通过录像观察可以改善专业技术操作的手法，改善团队合作，找到观看与观察、思考和解读间的平衡点。因此，对于观看录像环节的选取、观察和解读是教学环节中非常重要的一环。可以说：在模拟培训中“优化使用录像，是一门艺术，而非一门科学”。

一场模拟培训结束总结也是一个重要环节，学员们在经历了紧张的操作和自我分析后会发现许多在理论学习中没有遇到的问题和困难，偶尔还会有挫败和沮丧的情绪，这时指导老师的帮助和对问题地梳理会对学员恢复信心、巩固在训练中学到的知识和技能起到非常重要的作用。总结的内容不宜过多，要围绕此次培训的教学目标简单总结操作问题和重点，以正面引导为主，强调规范操作的重要性，帮助学员树立面对临床问题和实施正确处置的信心。在这个环节学员要逐一整体回顾本人在此次培训中的感受、体会和收获。

高级模拟教学作为一种新的教学模式，将成为医学教育中的重要学科、一个将理论知识、临床技能和职业素质培养融为一体的综合教育平台。它以其独特的教育方式和方法将医学教育回归临床或尽可能接近临床。北京中法急救培训中心自2009年开展急救高级模拟教学工作以来，对模拟教学有一个由浅至深的认识过程，在实践中不断改进教学，形成了一套成熟的急救高级模拟教学的思路与方法，并收到了满意的效果。

1. 通过实践我们体会到，从事高级模拟教学工作的模拟培训教师和组织管理者，都必须接受高级模拟教学方法的师资培训，要对医学模拟教学的优势与局限性有基本的理解。掌握高级模拟教学的方法，熟悉模拟教学环境，熟练操作高级模拟人，并具有丰富的教学和临床能力，这是成功实施高级模拟教学的重要基础。目前，中心的模拟教师和管理人员均经过了法国巴黎笛卡尔大学的师资培训，他们热爱模拟教学工作，愿意探索这种新的教学方式，并已积累了一定的教学经验。

2. 教师集体备课是我们组织模拟教学成功的重要经验。这些来自北京地区各高等医学院校教学医院的老师在备课中逐步加深对模拟教学的理解，选择急救真实的病例，认真编写程序并反复运行、修改设置参数，凝练教学要点，安排教学进程。

3. 我们经过几年的急诊医生高级模拟培训发现，由于医院等级不同和专业不同，学员操作水平有一定差距，有时达不到综合模拟人操作训练要求。因此中心在第二年高级模拟培训时改变了教学方法，学员在综合训练前先进行基础心肺复苏、气道管理和电除颤3个单项练习，掌握了基本技能和操作要点后，再进行高级模拟综合训练。这样集中强化训练了必要的急诊抢救技能，降低了学员在综合训练中出现的错误。

4. 培训的学员是急诊医生和从事急诊工作的各科医生，我们通过新型智能模拟人教学提供技能示范和规范化学习，对医生们医疗实践中常见急诊病例及罕见病例的诊治操作进行了更加严格的训练和评价。

5. 高级模拟操作练习可以反复进行，对病人无任何伤害，有效地保护了患者的医疗安全。现在的医生面临着比以往更为复杂的社会环境和资源，模拟教学可以训练医生在面临各种问题时找出既保护患者权益，同时也保护自己的手段和方法。在国外，模拟人教学已成为住院医生院内实习的一部分，有效地减少了临床错误操作和医疗纠纷。

目前的高级模拟教学还存在着一些缺陷或局限性，需要在今后的发展和实践中进一步摸索和探讨。

1. 医学高级模拟教学在我国仍处于起步阶段，但发展迅速，各临床教学医院均有模拟教学设备，从硬件设施上已达到国际先进水平，但在设备的使用上远远落后于国外，设备闲置，造成很大浪费。其主要原因为没有形成规范的模拟教学机构、系统教学思路和方法，没有深刻认识和理解模拟教学的重要性。在国外模拟教学已经成为医学生的必修课。

2. 高级模拟医学教学是一门新兴的科学，已引起全世界医学教育的重视，美国、欧洲各个国家都已成立了自己的学会，并且每年召开模拟医学教学年会。日本、韩国、中国香港、中国台湾地区也相继成立了与模拟医学教育相关的学会。我国目前仍以医院为单位各自为政，没有相应的学术组织，并较少参加国际性模拟医学学术交流，阻碍了模拟医学教育在我国的发展。

3. 急诊医学是高风险行业，建议急诊医生在急诊专科基地规范化培训第一阶段出站前，必须进行急救高级模拟训练，培训其对急诊常见危重病的紧急诊断和处理能力，取得合格证书后方可进入临床。

4. 虽然计算机技术已发展到可以使模拟人模拟很多疾病过程，但依然存在一定的局限性，要达到人体所能表现出来的各种复杂的生理和心理反应还需要科学技术的进一步开发和研究。因此模拟教学尚不能完全取代真正的临床实习和练习。

5. 对于非技术能力的评价缺乏统一的评判标准。沟通、表达、团队合作等能力和教师个人性格、表达方式等主观因素密切相关，且不能统一标准。模拟教学作为考核的工具在现阶段尚不成熟，还需要进一步的研究和探索。

高级模拟教学在中国方兴未艾，在世界范围内也是一门新兴学科，它在方式和方法上突破了以往传统的医学教学模式，更加科学、规范、安全，同时更好的结合了理论知识和临床技能，充分体现了医学是经验科学的特点。高级模拟教学的软、硬件设施为模拟教学工作实现造福人类的最高理想提供了可能性和实现的捷径。可以预测它将成为未来急诊医学教育的必由之路，未来的医学教育一定会因为模拟医学教育的加入而更加繁荣。

1. Fanning RM，Gaba DM. Simulation in Healthcare，2007，2（2）：115-25.

2. 韩霏，郭凤林，尹悦.中国模拟医学教学.北京：清华大学出版社，2014.7.

3. 秦俭.高仿真模拟技术在急诊医学培训中的应用.继续医学教育，2006，20（24）：52-56.