第三节　应急预案

一、仪器使用故障应急预案

（一）呼吸机突然断电

1.应急流程(图3-3-1)

2.防范措施

(1)断电期间，医务人员不得离开患者，随时观察病情变化及处理紧急情况。

(2)在保证患者呼吸正常情况下，应仔细分析断电原因，是否存在电源插头断开等问题。

(3)来电后，应由医生根据患者情况，重新调节呼吸机参数。

(4)部分呼吸机自带蓄电池，在平时应定期充电，使蓄电池始终处于饱和状态。

(5)护理人员定期观察呼吸机蓄电池情况。

(6)床旁简易呼吸器每人一套，便于及时应用。

（二）简易呼吸器故障

1.应急与检查(图3-3-2)

2.防范措施

(1)简易呼吸器故障，需要立即启用替代制度，NCU要求每位患者一套简易呼吸器，并保持备用状态。

(2)每日检查备用的简易呼吸器，定时、定人对简易呼吸器的各项性能进行检测。

(3)擦拭并登记，如发现有问题立即进行维修。

(4)保证面罩接头与简易呼吸器配套，面罩充气弹性良好，储气袋不漏气，活瓣不失灵，氧气接头与吸氧管对接牢固，确保设备处于良好备用状态。

（三）除颤仪故障应急预案

1.除颤仪故障应急流程(图3-3-3)

2.防范措施

(1)故障的除颤仪应悬挂“未核查消毒”。

(2)责任护士应熟知除颤仪的使用性能及使用指征，做到正确使用与督查。

(3)除颤仪旁应悬挂明显的替代流程，便于护士及时操作。

(4)除颤仪本身带有蓄电池，平时需持续充电，使蓄电池始终电量充足。

(5)每月第一日将除颤仪处于未充电状态下连续5次放电检测，保持除颤仪多次除颤后能量的保障。

(6)专人负责，定期检查、维护，做好使用、维修记录。

(7)固定位置放置导电糊。

（四）输液泵、微量泵故障应急预案

1.应急流程(图3-3-4)

2.防范措施

(1)用微量泵时单独建立静脉通路，不应在同一静脉通路上输入其他液体，避免受输液速度、压力影响或因推药等其他操作影响药液持续泵入，以及防止液体变性。

(2)输液泵在NCU应按照患：泵的比例为1∶2进行配置，便于及时更换。关键时也可用可调输液器进行替换。

(3)加强巡视，随时观察输液泵、注射泵使用中的动态变化，确保设备设置参数与实际运行参数相符合。

(4)仪器使用，专人负责。

(5)定期检查输液泵、微量泵状况，确保设备运转良好。

(6)每日做好维修、维护登记。

(7)定期对输液泵、微量泵进行护士的培训与考核，便于正确的操作。

（五）监护仪故障应急预案

1.故障排除(图3-3-5)

2.预防措施

(1)监护仪故障不能正常工作时，护士应对意识清楚的患者做好心理护理，并及时给予便携监护仪进行替代。

(2)护士将突发情况过程及患者的生命体征记录于护理记录单。

(3)专人负责，定期对监护仪充电，使蓄电池始终处于电量充足状态。

(4)每10人组的NCU应配备一台便携监护仪，便于应急使用。

(5)做好维修、维护登记。

（六）血液透析滤过仪故障应急预案

1.故障排除(图3-3-6)

2.防范措施

(1)手动回血下机时注意防止空气进入患者体内。

(2)密切观察机器及管路运作情况。

(3)血滤中严密观察滤器的凝血状态。

(4)预冲管路及血滤器必须彻底，不能留有空气。

(5)尽量不要使用与血滤无关的高耗电设备。

(6)定期检查、维护血滤机、不得私自消除报警检测系统。

(7)进行无肝素血滤时，除在血滤前用肝素盐水冲洗管路和血滤器外，应根据凝血指标每小时用生理盐水100ml冲洗循环管路，超滤量应扣除冲洗盐水。

(8)超滤率不要过高，监测跨膜压不要超过400mmHg。

二、患者救治相关应急预案

（一）误吸应急预案

1.出现误吸后应急流程

患者出现误吸时，正确判断，给予头偏向一侧，进行气道吸引，保证患者的血氧饱和度在95%以上，立即停止正在输注的肠内营养液，并抽吸残留液。

(1)立即平卧，头偏向一侧，叩背吸痰。

(2)发生窒息，立即呼叫医生。

(3)配合气管插管、心肺复苏、执行医嘱。

(4)监测呼吸频率、节律、血氧饱和度；评估患者的意识、吞咽功能、胃内残留物等。

(5)了解误吸原因协助进一步诊治。

(6)安慰患者，及时通知家属。

(7)抢救结束后6小时内完成抢救记录。

(8)床头挂“误吸”红色预警标识，表明患者曾经有过误吸的发生。

2.防范措施

(1)误吸重在预防，识别高危患者：术后麻醉未醒患者，意识障碍，吞咽困难，高龄患者等。

(2)正确评估患者吞咽功能，对于吞咽功能Ⅲ级及以上患者给予管饲营养。回抽胃液判断胃潴留，大量胃潴留的患者选择幽门后喂养。管饲营养患者抬高床头≥30°，持续鼻饲泵入营养液，初始速度为50ml/h，逐渐增加至80～100ml/h。

(3)对高危人群应做好健康宣教：如何判断误吸及相关预防措施等。

（二）烫伤应急预案

1.应急流程

(1)患者出现烫伤，通知医生，立即去除热源。

(2)冷敷或冷水冲洗烫伤处进行降温。

(3)做好伤口处理及记录，上报不良事件。

(4)定期给以伤口换药。

(5)床头粘贴“烫伤”红色预警标识。

2.防范措施

对于高危人群，如高龄、肢体感觉障碍患者，做好健康宣教，不使用热水袋、暖宝宝等保暖物品，高龄老年人泡脚时温度不高于50℃。

（三）跌倒/坠床

1.跌倒/坠床后应急预案

(1)患者出现跌倒/坠床后，安抚患者同时查看患者，立即呼叫医生。

(2)初步评估患者受伤部位与伤情、意识、生命体征。

(3)病情允许下安置患者于病床上。

(4)动态评估患者的病情，监测患者的病情变化，给予必要的处理。

(5)记录于病历、护理记录或交接班记事本上，填写不良事件上报单，做好交接班。

(6)床头粘贴“跌倒/坠床”红色警示标识。

2.防范措施

(1)识别高危人群：所有入院患者进行跌倒、坠床风险因素评估，从年龄、跌倒坠床史、意识、感官、活动、药物、排泄等方面进行评估。

(2)向患者做好健康宣教：下床、行走、移动、入厕时有人陪同，行走穿防滑鞋，外出不可穿拖鞋；裤脚不超过脚面，向患者讲解特殊药物的不良反应和注意事项。

(3)病房管理：病区内不放置过多的杂物等，保持病区内一定的照明光线，地板光滑或刚拖过的湿地板要有醒目的标志；固定病床轮子，床旁加床挡并保证其固定好。

(4)确保患者易于拿到随手用物，教会患者“三步”起床法，每步至少30秒。

(5)卧床超过一周，下床时确保有人陪护。

(6)对于意识障碍不能配合患者征得家属同意情况下使用约束带。

（四）猝死预案

1.应急预案

(1)发现猝死患者，立即进行心肺复苏，同时呼叫其他医务人员。

(2)配合建立人工气道与其他抢救措施。

(3)开放静脉通路，及时遵医嘱给药。

(4)观察生命体征，判断抢救效果。

(5)抢救结束6小时内完成抢救记录。

2.防范措施

巡视病房，严密监测NCU患者病情变化，尤其对于心功能较差，同时伴有心律失常患者，应更为关注与监测，保证患者出现病情变化时的迅速急救。

(1)识别高危人群：心脑血管、呼吸系统疾病及病情危重患者等。

(2)密切监测患者生命体征及病情变化。

(3)交接班时关注患者病情重点，病情变化时及时告知医生。

（五）气管插管非计划性拔管应急预案

1.应急预案

(1)立即通知医生。

(2)配合医生进行紧急处理。

1)部分滑脱：抽尽气囊内气体，将气管插管重新插回气管内，由医生确认位置后重新充气囊，妥善固定。

2)完全滑脱：开放气道，评估呼吸情况，自主呼吸良好者给予氧气吸入，使其血氧饱和度保持在≥95%以上；自主呼吸较差者立即给予100%氧气并连接简易呼吸器辅助呼吸，同时准备用物行气管插管，必要时通知麻醉科。

(3)监测生命体征和氧合功能。

(4)彻底吸出口鼻腔分泌物，鼓励清醒患者自主咳痰。

(5)心理护理，给予适当安慰。

2.防范措施

(1)识别高危人群：从年龄、意识、依从性、活动、沟通、疼痛、管道种类等几个方面进行导管滑脱评分，高危人群重点关注。

(2)责任护士进行交接班时，须做好气管插管患者的评估，必要时给予插管部位标识警示，便于医护人员提高警示程度(见文末彩图3-3-7)。

(3)对于烦躁不安的气管插管患者，应遵医嘱给予保护性约束，必要时给予镇静。

(4)给予镇静药物时，需进行RASS评估，保持患者在0～-3分之间，防止拔管的发生。

(5)根据患者的配合程度，选择固定方式。昏迷或镇静患者可以采用口周固定法(图3-3-8)，减少患者颈后皮肤损伤。

(6)密切观察患者意识状态、生命体征及情绪变化，关注患者躁动情况。

（六）自杀应急预案

1.自杀应急处理

(1)对于有自杀倾向的患者，立即上报医生与护士长，安抚情绪，联系患者家属，并需要家属24小时陪护，同时做好交接班，防止事件发生。

(2)发现患者自杀，立即呼叫他人协助。

(3)查看患者，有抢救可能立即抢救。

(4)马上通知医生，立即赶到现场。

(5)自杀已发生，保护好现场，通知科室领导及医务处、保卫处或院内总值班，服从领导安排，及时上报不良事件。

2.防范措施

(1)识别高危人群：

病情出现严重变化、有焦虑抑郁史、患者出现严重的情绪变动。

(2)减少自杀事件可能：

高层窗户防护，高危药品管理等。

（七）走失预案

1.走失应急处理

(1)患者走失，立即通知医生、护士长，并确认患者最后离开病房的时间。

(2)联系患者及家属。

(3)通知医院保卫处协助寻找。

(4)做好相关护理记录，按所在单位上报程序备案。

2.防范措施

(1)识别高危人群：

患者有精神行为异常、认知功能障碍等做好评估。

(2)做好病房管理：

加强病房巡视。

(3)高危人群制定相应防护措施：

重点交班，制定患者信息识别卡，要求留陪伴等。

(4)做好健康宣教：

及时与家属沟通，互相协助。

三、护理操作相关应急预案

（一）用药错误

1.应急预案

(1)立即停止用药。

(2)立即通知医生，给予相应处理，做好抢救准备。

(3)密切观察病情变化，听取患者主诉，同时做好对患者及家属的安抚及解释工作，减缓患者及家属的恐慌与不满。重症患者立即给予动态监测意识、瞳孔，生命体征的变化。

(4)做好交接班。

(5)及时上报不良事件。

(6)实物保全：疑似是药物引起的不良后果，医务处与患者双方需要对现场实物进行封存和启封，封存件由医务处保管，药物储存需要咨询药剂科。

2.防范措施

(1)护士在转抄执行医嘱时双人严格核对床号、姓名、药名及厂家、剂量、单位、用法、用药时间。如有疑问，与医生再次核对，准确无误后再打印出执行单。

(2)护士根据医嘱准备药物，并通过信息系统扫描进行患者身份与药品的确认。

(3)到患者床旁，识别、核对患者无误后，再次执行“三查七对”(三查：操作前、操作中、操作后；七对：床号、姓名、药名及厂家、剂量、单位、用法、用药时间)。

(4)用药结束后观察患者有无不良反应。

(5)责任护士执行完毕后在医嘱单相应位置签名及执行时间，以备核查。

（二）患者身份识别错误

1.应急预案

(1)立即停止正在进行的护理行为。

(2)密切观察患者的病情变化，积极处置。

(3)通知医生，立即给予相应处理。

(4)必要时做好抢救准备。

(5)做好交接班。

(6)及时上报不良事件。

(7)安抚患者及家属。

2.防范措施

(1)护士应熟练掌握核对患者信息的方法。

(2)采用ID号、腕带等方式进行核对，避免单独使用床号或姓名来核对，以免发生同名等错误。

四、传染性疾病相关应急预案

（一）流行性脑膜炎双球菌感染

1.流行性脑膜炎双球菌感染紧急处理流程(图3-3-9)。

2.防范措施

(1)流行性脑膜炎属于乙类传染病，经过呼吸道飞沫传播，有条件的收入负压病房，无负压病房者进行单间隔离，护士进入病房必须佩戴好N95口罩，做好呼吸道防护。

(2)流行性脑膜炎病情进展快，随时观察病情变化，及时对症处理。

(3)实行网络直报的责任报告单位应于24小时内进行网络报告；未实行网络直报的责任报告单位应于24小时内寄送出传染病报告卡。

(4)严格执行消毒隔离制度，避免疫情扩展、爆发。

(5)接触人员必要时进行预防性用药或疫苗免疫。

(6)在上报后应将患者转至传染病医院诊治。

（二）流行性乙型脑炎

1.流行性乙型脑炎紧急处理流程(图3-3-10)。

2.防范措施

(1)乙型脑炎属于乙类传染病，经过蚊虫叮咬、血液传播，临床上容易出现高热、抽搐以及意识障碍等症状，因此较易误诊收入NCU。

(2)做好传染病护理的措施，防止蚊虫叮咬，同时进行健康宣教。

(3)严格执行消毒隔离制度，避免疫情扩展、爆发，必要时进行疫苗免疫。

(4)规范操作，避免发生针刺伤。

(5)24小时内进行网络报告，并填写传染病报告卡，上报到保健科及院内感染科。

(6)建议上报并转至传染病医院诊治。

（刘芳　高岚　霍春暖）