三、术前第一袋液体应该如何选择？

（王海英）

围术期液体治疗的目的在于保证循环血容量正常，维持良好的组织灌注，维持电解质平衡等。几乎所有的患者麻醉前都存在术前禁饮食导致的液体缺失。进入手术室后的第一袋液体主要是用晶体液纠正体液缺失，维持生理需要量，补充功能性细胞外液，提前扩容，改善组织灌注。那么哪种晶体液更为适合呢？晶体液当中的高张盐溶液和5%葡萄糖溶液等作为治疗性液体，不列入补充细胞外液容量的考虑范围。功能性细胞外液主要是指血浆和功能性组织间液，它们通过血管膜互相渗透，理想的晶体液应具有和细胞外液相似的电解质组分。各种晶体液与血浆、ECF、ICF成分对比参照表1。
表1　各种晶体液与血浆、ECF、ICF成分对比
注：“—”：表示不含有；细胞内外液的乳酸根和葡萄糖浓度没有明确的研究结果，显示空缺；ECF：细胞外液；ICF：细胞内液
由此表可看出，林格液仅在生理盐水中添加K +、Ca 2+等离子，但缺乏调节酸碱平衡的缓冲碱。乳酸钠林格液pH值仅6.5，渗透浓度273mOsm/L，故对严重颅脑外伤、脑水肿的患者不宜选用低渗的乳酸钠林格液；同时乳酸根对肝代谢依赖性强，故在肝功能不全、休克等情况会导致乳酸蓄积，甚至乳酸中毒。醋酸钠林格液，除不含Ca 2+外，其余组分与ECF最为接近，其中Cl -浓度为98mmol/L，大量输注不会引起高氯性酸中毒，并且其以醋酸根和葡萄酸根作为抗酸的缓冲物质，可以在肌肉和外周组织代谢产生碳酸氢根，减少对肝脏代谢的依赖，可用于休克和肝功能障碍甚至衰竭患者。研究表明在烧伤患者、严重脓毒症和脓毒性休克液体复苏时选择输注醋酸钠林格液更为适宜。与醋酸钠林格液成分相似的是钠钾镁钙葡萄糖注射液，不同的是其中Cl -浓度为115mmol/L，大量输注时要注意高氯血症，其中额外添加了Ca 2+、Mg 2+，可以补充围术期患者所缺失的离子，内含有1%的葡萄糖，可减少术后胰岛素抵抗，降低普通患者及危重患者的蛋白质分解（负氮平衡）状态。糖尿病患者慎用，或在血糖监测下酌情应用。醋酸钠林格液同样适用于小儿，醋酸钠林格液大量输注不必担心高氯血症。钠钾镁钙葡萄糖注射液可以更好的维持患儿内环境稳定，适宜于长期禁饮禁食的患儿或危重患儿，但大量输注需注意高氯血症。
【情景】
患者，男性，40岁，50kg，诊断：结石性胆囊炎，拟行腹腔镜胆囊切除手术。术前检查血尿常规、肾功能、凝血功能、胸片、心电图均正常，ALT、AST轻度异常。术前禁饮禁食12小时，入手术室后，心率95次/分，SpO 297%，血压112/57mmHg，输液通道建立后，输注0.9%Nacl 500ml的同时常规麻醉诱导插管。麻醉诱导完成后心率135次/分，SpO 2100%，血压78/43mmHg，此时麻醉医生嘱护士加快输液速度，并立即插管，此时心率143次/分，S PO 2100%，血压89/52mmHg，插管完毕将0.9%NaCl换成羟乙基淀粉溶液加压输注，约10min后心率113次/分，SpO 2100%，血压97/58mmHg。手术时长共25min，术中共输注0.9%NaCl500ml，羟乙基淀粉溶液500ml，出血量少，尿量150ml。术后20min患者自主呼吸恢复，呼之可睁眼，拔管。脱氧情况下，患者心率93次/分，SpO 296%，血压124/62mmHg，但患者烦躁，大汗淋漓，考虑镇痛不足，静脉推注曲马多100mg，15分钟后患者仍烦躁，查动脉血气，结果显示血糖2.0mmol/L，K +3.2mmol/L，立即予50%葡萄糖40ml i.v.，10%KCl 1g静脉泵注，15分钟后患者平静，未诉不适，安返病房。
【提问】
1.该患者麻醉前应补充多少液体？
2.患者入室后输注的液体种类是否恰当？
【情景解析】
1.根据4-2-1法则进行计算，术前由于禁饮禁食导致的液体缺失量约为（4×10+2×10+1×30）ml/h×12h=1080ml，此量应在患者进入手术室后3小时内补充完毕，第一小时内补液量=1080ml/2=540ml。CVE是由于麻醉药本身引起一定程度上的动静脉血管扩张，导致回心血量减少和心输出量下降，一般在麻醉诱导前15～20min或者在诱导的同时输入5～7ml/kg的液体。50kg患者以5ml/kg计算，即CVE=50kg×5ml/kg=250ml，故在麻醉前应补充540ml+250ml=790ml液体。该患者在输液刚建立好的同时就行麻醉诱导，机体液体缺失较多，故出现心率快，血压低的现象。
2.不恰当。该患者术前禁饮禁食时间过长，入室后输注生理盐水及胶体，均未补充电解质及葡萄糖，导致患者血糖低，离子紊乱未得到及时纠正，钠钾镁钙葡萄糖注射液是该患者术前液体输注的最佳选择。并且麻醉诱导后出现心率快、血压低，不应继续输注生理盐水，应立即输注胶体液，并同时给予适宜的血管活性药物，收缩外周血管，提升血压。
【思考题】
1.术前补充每日正常生理需要量、累计缺失量选择哪种液体较为合适（）
A.0.9%氯化钠注射液 　B.醋酸钠林格液
C.乳酸钠林格液 　D.钠钾镁钙葡萄糖注射液
2.以下哪些情况不适合输注乳酸林格液（）
A.重度颅脑外伤 　B.脑水肿
C.肝功能不全 　D.休克
3.以下哪些液体大量输注可能会导致高氯血症（）
A.0.9%氯化钠注射液 　B.林格液
C.乳酸钠林格液 　D.钠钾镁钙葡萄糖注射液
4.进口醋酸钠林格液中不包含哪些成分（）
A.K + 　B.Cl - 　C.Ca 2+ 　D.Mg 2+
【思考题答案及解析】
1.BD 补充每日正常生理需要量、禁饮禁食导致的累计缺失量，都主要是补充功能性细胞外液，其中醋酸钠林格液是目前市面上与细胞外液的成分和理化性质最接近的晶体液，但存在不足。钠钾镁钙葡萄糖注射液是新一代醋酸钠林格液，与进口醋酸钠林格液成分相似，不同的是其中Cl -浓度为115mmol/L，大量输注时要注意高氯血症，但需要提出的是钠钾镁钙葡萄糖注射液中添加了Ca 2+、Mg 2+，还含有1%的葡萄糖，可以补充围术期患者所缺失的离子，而糖尿病患者需在血糖监测下酌情应用。其他几种液体与细胞外液的成分和理化性质相差较大，不做首选。
2.ABCD 乳酸林格液pH值仅6.5，渗透浓度273mOsm/L，故对严重颅脑外伤、脑水肿的患者不宜选用低渗的乳酸钠林格液。同时乳酸根对肝代谢依赖性强，故在肝功能不全、休克等情况会导致乳酸代谢减慢，乳酸蓄积，甚至乳酸中毒，因此某些患者和危重病人对乳酸钠林格液的使用会有顾虑。
3.ABCD 血浆Cl -浓度为100～106mmol/L，其中0.9%氯化钠注射液和林格液中Cl -浓度分别为154mmol/L、155.5mmol/L，远高于血浆Cl -浓度，乳酸钠林格液中Cl -浓度为109mmol/L、钠钾镁钙葡萄糖注射液中Cl -浓度为115mmol/L，以上液体大量输注均可导致高氯血症，而醋酸钠林格液中Cl -浓度为98mmol/L，大量输注也不会导致高氯血症。
4.C 进口醋酸钠林格液包含以下成分Na + 142mmol/L、K + 5mmol/L、Cl -98mmol/L，Mg 2+ 2mmol/L以及醋酸根。

参考文献

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