四、液体治疗时，如何合理使用碳酸氢钠（Na HC O3）纠正酸中毒？

代谢性酸中毒本身可引起机体内环境和脏器功能紊乱，而且酸中毒的潜在病因也可造成严重后果。酸中毒可造成跨细胞膜离子通道改变（细胞外钾和钙离子浓度升高），引起血管舒张、心律失常和心肌抑制，机体代偿性通气增强和呼吸肌疲劳。快速发生的代谢性酸中毒可引起严重低血压、心律失常和死亡。对于阴离子间隙（AG）正常的酸中毒（表现为细胞外液酸碱缓冲池中HCO 3 -下降），通过补充碳酸氢钠，中和过度生成的氢离子，升高pH值；同时5% NaHCO 3属于高张溶液，使得血管内容积扩张，最终改善心血管反应。但是对于高AG的酸中毒，临床上以低灌注乳酸性酸中毒为主。它的特点是由于细胞内无氧酵解增强，乳酸生成增加，向细胞外转移，通过碱化细胞外液并不能纠正细胞内酸中毒。

（李冰冰）

不正确使用NaHCO 3可造成细胞内酸中毒，游离钙浓度降低等不良后果，两者均造成心肌收缩力下降；过度碱化血液，导致氧离曲线左移，不利于氧气在外周组织的释放，不利于乳酸的氧化代谢，反而加重组织缺氧和乳酸浓度升高。此外给予50mEq NaHCO 3后，1分钟可产生1000ml CO 2，大大加重病人的通气负担，产生呼吸肌疲劳。临床研究表明给予NaHCO 3，并不能增加心指数和升高血压，但也不会恶化组织氧供。目前还没有证据表明使用NaHCO 3能改善循环休克后病人的预后。乳酸性酸中毒应通过容量复苏和病因控制来治疗。维持平均动脉压＞65mmHg，中心静脉氧饱和度＞70%，保证微循环灌注。使用NaHCO 3的剂量根据经验性公式计算：所需NaHCO 3（mmol/L）=0.3×体重（kg）×［HCO 3 -］目标改变量。可先给予NaHCO 3计算量的1/2，根据血气结果予以调整。
【情景】
患者，男性，24岁，车祸后表现为失血性休克，紧急行剖腹探查手术。病人气管插管并行机械通气。手术室测得血气提示：pH 7.10，PaO 2 160mmHg，PCO 2 36mmHg，HCO 3 -12mmol/L，BE-11mmol/L。
【提问】
1.该病人是否需要使用碳酸氢钠纠正病人酸中毒？
2.该病人使用碳酸氢钠的注意事项？
【情景解析】
1.碳酸氢钠使用的适应证包括：①临床上pH＜ 7.0，为纠正酸中毒引起的心肌抑制和外周血管对血管活性药物反应性下降。②碱化血液，促进药物向血液转移和排泄。③拮抗三环类抗抑郁药对心肌钠通道的阻滞作用，纠正室性心律失常及QRS波增宽。④高钾血症中的运用：高钾血症引起的心动过缓、QRS增宽，室性心律失常给予钙剂拮抗，给予糖胰岛素溶液促进钾离子向细胞内转运，也可给予NaHCO 3碱化血液并过度通气，促进钾离子转移。
不推荐pH ＞7.15伴有乳酸性酸中毒病人常规使用。2016年国际感染和感染性休克治疗指南不推荐，证据等级（中等）。该病人由于pH＜7.15，存在明显酸中毒，为了避免酸中毒对心脏抑制作用，可给予碳酸氢钠，升高pH。
2.使用NaHCO 3，需缓慢给药，增加肺泡通气，排除二氧化碳，减轻细胞内酸中毒，并给予钙剂，预防血钙浓度下降。其他处理：严重的乳酸性酸中毒可尽早肾替代治疗，不要等待肾功能严重受损，伴有大量腹水或出现严重高钾血症才行肾替代治疗。
【思考题】
1.输注NaHCO 3后下面哪些指标中会表现为上升（）
A.钙离子 　B.血中CO 2浓度 　C.乳酸浓度 　D.pH
2.颅脑手术病人手术已经进行超过10小时。动脉血气提示：pH 7.35，PCO 2 25mmHg，PO 2 183mmHg，HCO 3 -17mmol/L，BE-9。电解质Na + 142mmol/L，K + 3.9mmol/L，BUN 24mg/dL，Cr 1.1mg/dL，Cl -115mmol/L。病人代谢性酸中毒最可能的原因是（）
A.低血压，组织灌注差 　B.大量生理盐水输注
C.肾功能不全 　D.过度通气
【思考题答案及解析】
1.BCD
2.B 大量生理盐水输注可导致高氯性酸中毒，在肾功能不全的患者更容易发生。给予碳酸氢钠能纠正此类酸中毒。平衡液溶液能避免高氯性酸中毒的发生。

参考文献

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