第一章　上肢的解剖与功能检查

第一节　上肢的功能解剖

一、概　　述

上肢范围以三角肌前、后缘上份与腋前、后襞下缘中点的连线与胸背部分界，以锁骨上缘外1/3和肩峰至C7棘突的连线与颈部分界。

二、上肢骨骼与关节

(一)上肢骨骼

由上肢骨骼的组成见表1-1-1。

(二)上肢骨骼的连结

1.上肢带骨的连结

(1)胸锁关节：

由锁骨胸骨端与胸骨的锁骨切迹、第1肋软骨构成，为上肢与躯干间的唯一连结，有关节盘，可做三轴性运动。

(2)肩锁关节：

肩峰与锁骨肩峰端构成，活动度小。

2.自由上肢骨的连结

(1)肩关节

形态：球窝关节。

组成：肱骨头与肩胛骨的关节盂。

结构特点：头大盂小，关节面差大，有盂唇加深关节窝，关节囊薄而松弛，下壁更为薄弱，关节囊内有肱二头肌长头腱通过。

运动方式：三轴性运动，围绕冠状轴做屈、伸；矢状轴做收、展；垂直轴作旋内、旋外，以及环转运动。

(2)肘关节

形态：蜗状关节。

组成：肘关节属复关节，由3部分组成：

1)肱尺关节：

肱骨滑车与尺骨滑车切迹构成(滑车关节)。

2)肱桡关节：

肱骨小头与桡骨关节凹构成(球窝关节)。

3)桡尺近侧关节：

桡骨环状关节面与尺骨的桡切迹构成(车轴关节)。

结构特点：6个关节面包在一个关节囊内；关节囊前后部松弛，两侧有韧带加强；在桡骨头周围有桡骨环状韧带，附着于尺骨桡切迹的前、后缘。

运动方式：轴性屈伸。

3.前臂骨间连结

桡尺近侧关节：参与肘关节的组成。

前臂骨间膜：连结桡、尺骨骨干的坚韧纤维膜，当前臂处于旋前旋后的中间位时，骨间膜最紧张，其宽度最大。

桡尺远侧关节：由桡骨的尺切迹与尺骨头的环状关节面构成。关节囊薄弱，与桡腕关节间有关节盘(三角形的纤维软骨板，附着于桡骨的尺切迹和尺骨茎突)隔开。

4.手部关节

(1)腕关节

形态：椭圆关节。

组成：桡骨腕关节面、关节盘与舟骨、月骨、三角骨构成。

结构特点：关节囊松弛，关节囊的前、后、内、外侧均有韧带加强。

运动方式：二轴性运动，能做屈、伸、收、展及环转运动。

(2)腕间关节：

由近侧列腕骨与远侧列腕骨组成。属微动关节。

(3)腕掌关节：

由远侧列腕骨与掌骨底组成。属微动关节，但拇指的腕掌关节为鞍状关节，能做屈、伸、收、展对掌及环转运动。

(4)掌骨间关节：

在第二至第五掌骨底之间，关节腔与腕掌关节腔交通。

(5)掌指关节：

由掌骨小头与近节指骨组成。能做屈、伸、收、展运动。

(6)指关节：

包括近侧指间关节(近节与中节指骨构成)和远侧指间关节(由中节与远节指骨构成)，能做屈、伸运动。

三、上肢肌肉

上肢肌肉的组成见表1-1-2。

手肌：

(1)外侧群：位于手掌拇指侧构成隆起称鱼际。有4块(拇短展肌、拇短屈肌、拇指对掌肌及拇收肌)，使拇指展、屈、对掌、内收。

(2)内侧群：位于手掌小指侧，形成的隆起称小鱼际。作用于小指。

(3)中间群：位于掌心，包括4块蚓状肌和7块骨间肌：

1)蚓状肌：起自指深屈肌腱，止于第2～5指背面的指背腱膜。屈掌指关节，伸指间关节。

2)骨间肌：分骨间背侧肌(4块，使第2、4指离开中指)及骨间掌侧肌(3块，使2、4、5指向中指靠扰)。

四、上肢血管解剖特点

上肢血管包括皮下筋膜层的浅静脉网与深层的动脉及伴行静脉两部分，深浅静脉之间有丰富的交通支，共同组成上肢的血液循环管道系统。其走向分布特点符合生物进化趋利避害原则，大多与神经伴行走行于相对隐蔽不易损伤的位置，有利于临床上肢骨骼穿针操作。

(一)上肢浅静脉网

主要由位于皮下浅筋层内的手背静脉网、前臂正中静脉、肘正中静脉、头静脉、贵要静脉及其分支相互交通汇合形成(图1-1-1)。皮下脂肪层较薄者其浅静脉主干清晰可见，在经皮骨骼穿针时应尽量避开，以免损伤。

1.手背静脉网

由浅筋筋膜内丰富的浅静脉相互吻合形成，汇集手部静脉血向近端回流，因其表浅可见，常作为静脉输液穿刺部位。

2.头静脉

经鼻烟窝浅面与桡神经浅支伴行，由腕桡侧后面向上行至前臂桡侧前面，经前臂外侧皮神经前方，向上行于肱二头肌外侧沟内，经胸大肌、三角肌间沟进入锁骨下窝，穿胸锁筋膜注入腋静脉。前臂桡侧、肩部及臂部前外侧手术切口时应注意保护。

3.肘正中静脉

在肘窝与深静脉有交通支，位置表浅固定，管径粗大，临床常在此穿刺采血、输血或插管等。

4.贵要静脉

由腕尺侧后面上行至前臂尺侧，在肘远端上行至肘前区尺侧，借前臂正中静脉和肘正中静脉与头静脉吻合，与前臂内侧皮神经伴行于肱二头肌内侧沟下半，于臂中点稍下方穿深筋膜注入肱静脉或腋静脉(占2.8%)。

(二)上肢动脉

主干始自腋动脉，向远端移行为肱动脉，于肘窝下方分为桡动脉和尺动脉，在掌部形成掌浅弓和掌深弓，其行程有较多分支并互相吻合，共同构成上肢丰富的供血管道系统(图1-1-2)。

1.腋动脉 以胸小肌为界将其分为三段，胸小肌上缘为第一段；胸小肌覆盖的为第二段，有胸上动脉、胸肩峰动脉、胸外侧动脉等分支；由胸小肌下缘至背阔肌下缘为第三段，有肩胛下动脉、旋肱前动脉、旋肱后动脉等分支。主干血管主要位于肩内侧腋鞘内，被臂丛神经束包绕，损伤后快速出血形成血肿可压迫神经出现相应神经症状。

2.肱动脉 腋动脉穿过背阔肌下缘延续为肱动脉，沿肱二头肌内侧沟下行至肘窝，全程可触摸其波动，在臂上份居肱骨内侧，中份居前内方，下份居前方，其分支主要有肱深动脉、尺侧上副动脉、尺侧下副动脉，参与肘关节血管网组成。肱动脉闭合性损伤多见于儿童肘关节后脱位和肱骨髁上骨折，不及时处理，后期可能出现前臂缺血性肌挛缩，影响手功能。

3.桡动脉肱动脉在平桡骨颈水平分出桡动脉，然后发出桡侧返动脉，经外上髁前面上行，参与肘关节动脉网的组成。主干先行于肱桡肌深面，后经肱桡肌腱和桡侧腕屈肌腱之间下行，在该处位置浅表可以摸到脉搏，创伤时可判断是否存在供血障碍。下段在桡腕关节稍上方发出掌浅支入手掌，终末支于桡骨茎突尖端处斜行进入鼻烟窝，发出第一掌背动脉及拇主要动脉后，其终末支与尺动脉掌深支吻合形成掌深弓。

4.尺动脉 尺动脉为肱动脉较大的终支，发出后斜向内下方，经旋前圆肌深面和指浅屈肌的深面，继而行于前臂浅、深屈肌之间至尺侧腕屈肌深面的桡侧，沿该肌垂直下降，到豌豆骨桡侧经腕掌侧韧带和腕横韧带之间达手掌。在前臂近端发出尺侧返动脉与骨间总动脉，骨间总动脉短而粗，又分为骨间前动脉和骨间后动脉下行至腕部，参与腕掌网的组成。尺动脉远端在腕部分出掌深支与桡动脉终端吻合形成掌深弓，终末支与桡动脉掌浅支吻合形成掌浅弓。

5.手部动脉 由掌浅弓、掌深弓分支及腕掌网构成，掌浅弓凸侧发出3条指掌侧总动脉和小指尺掌侧动脉，指掌侧总动脉与指掌侧总神经伴行，于距指蹼约1.2cm处各分为两条指掌侧固有动脉，每指掌尺桡侧各有一条指有动脉与指神经伴行。掌深弓高于掌浅弓1～2cm，在其凸侧常发出3～5条掌心动脉，至掌指关节水平与指掌侧总动脉吻合，在其凹侧发出返支参与腕掌网的组成。丰富的血管网结构利于手功能的发挥。

手部动脉及神经多位于掌侧，骨骼在背侧位置表浅，故掌骨穿针操作多在背侧，指骨穿针多选择在背部两侧。

(三)上肢动脉的伴行静脉

除腋静脉为一条外，其余动脉分支多为两条相互分支交通的伴行静脉，并与浅静脉网之间有较多交通支，保证静脉回流。

(四)上肢动脉主干血管的体表投影

以上肢伸直外展90°，掌心向上的姿势呈现时(图1-1-3)：腋动脉和肱动脉在锁骨中点至肘前横纹中点远侧2cm处的连线上，尺动脉、肘前横纹中点远侧2cm处至桡骨茎突的连线为桡动脉投影，至豌豆骨桡侧为尺动脉投影，在掌中线中点向豌豆骨桡侧所做的弧线为掌浅弓投影。了解上肢主干动脉血管在体表的投影位置，临床上进行闭合骨骼穿针操作时，穿全针尽量避开血管主干，如若必须经过血管主干区域，采用穿半针操作，可避免损伤。

(五)上肢血管的变异

因个体发育存在差异，上肢血管的解剖同样也存在位置及分支变异的可能，例如桡动脉高位(发生率1.8%)：在桡骨茎突上方4.5～12cm转至前臂背桡侧，祖国医学称之为“反关脉”(图1-1-4)。临床上可见上肢各种畸形存在，应注意检查其血管走行位置情况，避免诊疗过程对其造成损伤。

五、上肢神经解剖特点

(一)臂丛神经的组成和位置

臂丛神经是由C5～8神经前支和T1神经前支的大部分组成，经前、中斜角肌间隙穿出。在前、中斜角肌间隙内或穿出后，C5～6神经前支合成上干，C7神经前支单独成为中干，C8神经前支和T1神经前支合成下干(图1-1-5)。三干行于锁骨下动脉后上方，向外下走行，经锁骨后方进入腋窝。在锁骨后上方和后方，每干又各分为前、后两股，其中上、中干的前股合成外侧束，下干的前股形成内侧束，三干的后股合成后束。三个束在腋窝内，分别于内、外、后三面围绕腋动脉。在腋窝内，三个束最后发出各终末分支。臂丛的分支主要支配胸上肢肌、部分背浅部肌、上肢带肌以及上臂、前臂和手的肌、关节、骨和皮肤。

在锁骨上部发自臂丛的根和干的分支主要有：胸长神经、肩胛背神经、肩胛上神经。锁骨下部发自臂丛三个束的分支有：肌皮神经、正中神经、胸前内侧神经、胸前外侧神经、尺神经、臂内侧皮神经、前臂内侧皮神经、腋神经、肩胛下神经、胸背神经及桡神经。

(二)臂丛的分支

1.锁骨上分支

(1)胸长神经：

起自C5～7神经根，经臂丛后方进入腋窝，沿前锯肌表面伴随胸外侧血管下行，支配前锯肌。

(2)肩胛背神经：

起自C5或C4神经根，发出后穿过中斜角肌，行向后下，在肩胛提肌和菱形肌的深面走行于肩胛骨内缘和脊柱之间，与肩胛背血管伴行，并支配肩胛提肌和菱形肌。

(3)肩胛上神经：

起自臂丛的上干，行向外后下，与肩胛上血管伴行，穿过肩胛上横韧带经肩胛切迹进入冈上窝，再绕肩胛冈外缘进入冈下窝。支配冈上、冈下肌和肩关节。

2.锁骨下分支

(1)胸前外侧神经：

起自外侧束，主要由C5～7神经纤维组成。在腋动静脉前，行向内下，穿锁胸筋膜，行于胸大肌深面支配胸大肌锁骨部。

(2)胸前内侧神经：

起自内侧束，主要由C7～T1神经纤维组成。在腋动、静脉间，行向内下，经胸小肌进入胸大肌胸肋部，支配胸小肌与胸大肌胸肋部。

(3)肩胛下神经：

分为上下两支发自后束，沿肩胛下肌前面下行支配肩胛下肌和大圆肌。

(4)胸背神经：

起自后束，沿肩胛骨外侧缘，伴肩胛下血管及分支胸背血管下行，行于背阔肌深面，支配背阔肌。

3.臂丛终末支

(1)肌皮神经(图1-1-6)：

主要来源于C6神经根，在腋窝于胸小肌下缘起自臂丛外侧束，发出后斜穿喙肱肌，经肱二头肌和肱肌间下降，发出肌支支配这三块肌。其在肘关节稍上方穿出深筋膜延续为前臂外侧皮神经，分布于前臂外侧的皮肤。

(2)正中神经(图1-1-7)：

由分别源自内、外侧束的两个根在下行时汇合形成。正中神经外侧头发自臂丛神经外侧束，由C5～7神经纤维组成；内侧头发自臂丛神经内侧束，由C8、T1神经纤维组成。内、外侧头在腋动脉前方合并成正中神经主干。正中神经在上臂沿肱二头肌内侧沟下行，跨过肱动脉并与之伴行。正中神经在上臂无分支。在肘部，正中神经在肱二头肌腱膜的深面进入肘窝，穿过旋前圆肌两头间和指浅屈肌腱弓，在前臂中线下行，在前臂中上段先于指深、浅屈肌间，继而在前臂下段于指浅屈肌间腱浅面，掌长肌腱和桡侧腕屈肌腱间及深面，经屈肌支持带深面进入腕管。在前臂，正中神经发出分支支配旋前圆肌、掌长肌腱、桡侧腕屈肌、指浅屈肌、指深屈肌(桡侧)、旋前方肌以及支配掌心皮肤的掌皮支。出腕管后，发出返支和数支指掌侧总神经。返支行向外侧，发出分支支配大鱼际肌(除拇收肌外)。指掌侧总神经发出分支支配桡侧3个半手指掌面及其近侧指间关节以远背面皮肤以及第一、二蚓状肌。

(3)尺神经(图1-1-8)：

在腋部起自内侧束，由C8、T1神经纤维组成。在上臂，在肱动脉内侧，沿肱二头肌内侧沟下行。在上臂中段穿过内侧肌间隔，继续下行进入肱骨内上髁后方的尺神经沟。尺神经在上臂无分支。出尺神经沟后，尺神经穿过尺侧腕屈肌两头间，进入前臂前内侧，后在尺侧腕屈肌、指深屈肌间下行。经屈肌支持带浅面，豌豆骨内侧穿过腕部。在前臂，尺神经发出手背支，经过尺侧腕屈肌深面下行，发出分支支配尺侧手背及1个半手指背面皮肤。在腕部尺神经分为两深浅支。浅支下行发出数支指掌侧总神经，支配尺侧手掌及1个半手指掌面皮肤。深支穿过腕尺管，在掌心行向外侧，发出分支支配小鱼际肌、第三、四蚓状肌、所有骨间背侧肌和掌侧肌、拇收肌及拇短屈肌。

(4)腋神经(图1-1-9)：

在腋窝喙突水平发自臂丛后束，由C5～6神经纤维组成。行于肩胛下肌前面、腋动脉后方。与旋肱后血管伴行，穿四边孔并发出分支支配小圆肌，绕肱骨外科颈至三角肌后缘深面分出肌支与皮支。肌支进入三角肌并支配该肌。皮支(臂外侧上皮神经)由三角肌后缘肌间隙穿出，分布于肩部和臂外侧上部的皮肤。

(5)桡神经(图1-1-10)：

在锁骨下起自臂丛后侧束，是后束的延续，由C5～T1神经纤维组成。在腋动脉的后方，行于肩胛下肌、背阔肌肌腱之前，至背阔肌肌腱下缘后斜向下外，转到臂后方，在上臂中段进入桡神经沟中行向外下，行于肱三头肌的长头和外侧头与内侧头之间。在上臂下段，穿过臂外侧肌间隔进入肱桡肌和肱肌间，继而在肘部下行于桡侧腕伸肌和肱肌间，并分为桡神经深、浅支两终末支。

桡神经在背阔肌肌腱前方先发出臂后皮神经、肱三头肌长头支、内侧头支；在桡神经沟中再依次发出肱三头肌外侧头支、肘肌肌支、臂下外及前臂后皮神经。桡神经在肘部发出肱桡肌支。桡神经浅支在肘部，可发出分支支配桡侧腕伸肌，继而下行，在前臂下段转向背侧，发出数支指背神经支配手背桡侧和桡侧3个半手指近节背侧皮肤。桡神经深支先发出分支支配桡侧腕伸肌和旋后肌，而后穿过旋后肌到前臂背侧，发出分支支配指总伸肌、示指固有伸肌、小指固有伸肌、拇长展肌、拇长伸肌、拇短伸肌和尺侧腕伸肌。

(6)臂内侧皮神经：

在腋部起自内侧束，先走行于腋动脉内侧，继而在肱动脉和贵要静脉内侧下行，在上臂中段浅出。分布于上臂的前内侧皮肤。在腋部有分支与来自第二肋间的肋间臂神经交通，分布于上臂中上段的前内侧皮肤。

(7)前臂内侧皮神经：

在腋部起自内侧束，先于腋动脉静脉间下行，继而与贵要静脉伴行。在上臂下段分为前后两支，下行分布于前臂的前内侧皮肤。

(范存义　高凯鸣　戴志刚)