第三节　上肢畸形矫正与功能重建手术策略

一、概　　述

上肢外科学(包括手)不仅仅是为了治疗上肢的创伤与疾病，也是了解人类自身劳动、创造与艺术进化的一门学问。从生物力学的解剖学观点上讲，上肢从肩关节、肘关节到手是不可分割的整体，实际上是从颈部和胸腔上部悬垂下来的一个起重机似的结构，四肢可以攀岩、爬树、游泳，双手可以将100kg以上的重物提起甚至能举过头顶。上肢末端是“专业化”的手，手的活动是在肌肉和肌腱运动下完成的，从颈丛发出控制肌肉、肌腱的神经必然是手的组成部分。手可以从事绣花、绘画，显微镜下完成精细的手术操作或雕刻，可以飞快地在钢琴键上跳动，弹奏出美妙的音乐，甚至能做出超乎常人生理限度的杂技表演。上肢与手的许多巧妙结构形态功能，现代医学界还不能完全认知，包括手外科医生自身，对自己双手的使用情况和非医学功能也所知甚少。例如，为何充满激情时的人，弹奏音乐、书法能发挥出更大的创造力？全世界70多亿人口，每个人的指纹都是独有的。目前医学界将上肢分为肩肘外科、手外科，手显微外科等，实际上从臂丛神经出口开始，上肢的形态与功能就是一个整体。肱二头肌从起点到止点跨越了肩-肘关节，前臂的屈伸腕肌、屈伸指肌，都跨越桡腕关节、掌中关节或掌指关节。因此，无论从临床医生的成长、基础研究还是方便患者就医，将手外科与肩肘外科合并，设立包括肩-肘-手一体化的“上肢创伤修复外科”、“上肢矫形外科”等是合理的。现代外固定(Ilizarov)技术能够通过手术来实现医生的想法甚至交流内心的感受，这就具有了艺术的内涵。本书的构架一定程度朝着学科整合的思路编写。

手的运动与脑的功能互相依存，如脑卒中后偏瘫，手的功能可能完全丧失，下肢仍然可以站立行走。膝关节下的小腿截肢的患者，安装上假肢后行走功能几乎可以接近正常人，但前臂和手的假肢所重建的功能就不会那样理想。心灵手巧、手艺高超与善于思考具有内在的联系，当手艺达到一定高度——得心应手时，若是善于总结的人能转向智慧，就掌握了事物的客观规律，升华为哲学。如庄子的“庖丁解牛”篇，意大利以达·芬奇为代表的文艺复兴三杰，中国艺术家齐白石、范曾等。

由于上肢不承担人体的负重功能，地心引力较下肢作用弱，血液、淋巴循环较下肢通畅，各种畸形、残障发生率及类型远远低于下肢。秦泗河根据手术治疗的471例上肢瘫痪、畸形和功能障碍的经验总结，从外固定(Ilizarov)技术与秦泗河上肢重建技术相结合的角度，宏观论述上肢畸形矫正与功能重建策略。本节所谈的手术原则、选择或实施的手术方法，全部是秦泗河亲自实施过的手术及得到随访后疗效证实的经验。有关上肢骨与关节感染的治疗，骨不连、骨缺损的骨重建，Ilizarov技术是国际公认的金标准治疗方法，有很多的文献叙述，在此不再赘述。

二、上肢肌肉移位动力重建策略

(一)供选择移位的肌腱肌肉必须满足如下几条要求

1.供移位的肌肉肌力需4级以上。

2.肌肉移位后很少影响原有的功能。

3.肌腱移位经过的皮下隧道没有瘢痕。

4.重建功能的关节无固定性畸形，术后患者能合理配合功能训练。

(二)肩关节外展功能重建可供选择的肌肉移位

胸大肌(胸骨头)、斜方肌、背阔肌。可以2块肌肉组合移位替代，其中斜方肌与胸大肌(胸骨头)组合移位应作为首选。

(三)屈肘功能重建供选择的肌肉移位

胸大肌或背阔肌起、止点移位至前臂，前臂屈肌群起点(上移)，尺侧腕屈肌(反转移位)。对于肌肉全部瘫痪的连枷肘患者，失去了肌肉移位动力重建屈肘功能的条件，可以采用肌腱筋膜固定法或肘关节融合术，将肘关节固定在功能位。

(四)伸肘功能重建

伸肘动作仅依靠上肢自然下垂的地心引力即可完成，很少重建其功能。仅在特殊情况下重建伸肘功能，如患者需要伸肘直立持拐杖辅助行走，可用背阔肌移位代替肱三头肌。

(五)前臂旋后功能重建

常见于脑性瘫痪前臂旋前痉挛和挛缩，挛缩轻度能被动完成旋后功能，重者因肌肉、肌腱挛缩前臂持续固定在旋前位置。

重建方法：在松解前臂挛缩的基础上，将旋前圆肌腱止点切断后，穿过尺骨-桡骨骨间膜，在桡骨上打孔，肌腱远端穿过骨洞，肌腱止点固定在桡背侧，术后由旋前功能改变为旋后功能。如果患者是非痉挛型前臂旋后功能障碍或同时存在屈腕或尺偏畸形者，可切断尺侧腕屈肌止点，向上游离后经过前臂背侧皮下隧道，肌腱远端缝合固定在桡侧腕伸肌腱上(合并屈腕者)或者桡骨远端(不合并屈腕者)。

(六)伸腕功能重建，用于腕伸肌肉瘫痪或动力失衡

供选择移位替代的肌肉：尺侧或桡侧腕屈肌、肱桡肌、指浅屈肌。如果缺乏肌肉移位的条件，可以实施腕伸肌腱固定术，将腕关节固定在功能位。

(七)屈腕功能重建

用于伸腕功能正常而屈腕肌瘫痪，形成腕关节过伸畸形的患者。移位肌肉的选择取决于腕关节伸屈动力失衡的程度，主要游离桡侧腕伸肌腱(选择其中一条肌肉)，代替屈腕肌。

(八)腕关节内翻、外翻动力失衡的调整

人类前臂专司腕关节伸屈与动力平衡功能的肌肉共6条，桡尺侧腕屈肌、掌长肌、桡侧伸腕长、短肌和尺侧腕伸肌。任何一条肌肉瘫痪都可能出现尺偏或桡偏畸形，如果是某一条腕伸肌瘫痪，在桡偏或尺偏的同时将同出现屈腕畸形。肌肉、肌腱移位重建的原则，是将残存的伸、屈腕关节肌肉，给予动力的重新分配。如桡侧腕伸肌瘫痪者用尺侧腕屈肌移位替代之，尺侧腕伸肌瘫痪者，取桡侧腕伸肌其中一条移位替代之。

(九)拇指功能重建与动力平衡

1.拇指对掌功能重建供选择的肌腱依次为，尺侧腕屈肌、背侧腕伸肌、无名指浅屈肌、掌长肌、小指展肌等。

2.拇长屈肌瘫痪重建可用中、环指指浅屈肌腱。

3.拇长伸肌腱瘫痪重建术可选用屈伸腕肌腱、掌长肌腱、示指或小指固有伸肌腱其中一条移位。

(十)屈指、伸指功能重建与动力平衡

依据残存腕关节和手外在肌肉的功能，从改善手主要功能的角度，了解患者对残手功能手术治疗的要求，合理选择配置移位肌肉，部分重建手指的伸屈功能。如果供选择肌腱移位的动力肌很有限，首先满足示指、中指的屈、伸功能的重建。必要时实施显微外科游离携带运动神经支的肌肉组织瓣移植术(如游离股薄肌移植)，重建手的形态与功能。

(十一)畸形矫正与肌肉移位动力重建同期实施

仅限于前臂、腕关节和手的畸形。如前臂旋前畸形软组织松解矫正与肌腱移位重建旋后功能同期实施。屈腕、屈指挛缩畸形在实施肌腱延长的同时行肌腱移位，重建伸腕、伸指功能。尺骨、桡骨畸形合并腕关节动力失衡，在截骨矫形接骨板内固定的同时加肌腱移位恢复动力平衡。

(十二)支具在上肢、手动力重建的应用

上肢动力重建与平衡，支具辅助是治疗过程的重要环节，医生和支具师术前应该共同会诊患者，部分患者术前应预先做好适合该手术后固定位置的支具，术后即可佩戴将关节固定在矫形手术需要的位置。

三、肩关节及上臂畸形矫正

1.单侧先天性肩胛骨高位症在肩胛骨和同侧髂骨上穿针，安装固定杆，然后在肩胛骨与髂骨之间安装牵伸杆，术后通过缓慢牵拉的应力，将高位的肩胛骨缓慢下移到健侧水平。维持6周使下移的肩胛骨与周围胸壁组织、肌肉粘连不再上移后，拆除外固定牵伸器。

2.三角肌挛缩肩关节外展畸形(多是幼年时肌内注射导致)实施三角肌止点肌腱延长术，手术中注意测试肩关节外展畸形矫正的程度。

3.胸大肌挛缩肩关节内收畸形多见于脑性瘫痪、脑卒中痉挛型瘫痪患者，实施胸大肌腱性部分延长矫正。

4.肱骨内翻畸形实施肱骨头下外翻截骨矫正。内翻畸形严重者截骨矫形后穿针安装外固定，便于术后调整矫形角度。

5.肱骨短缩5cm以上，患者年龄>12岁实施肱骨延长术，选用单臂延长器，术后患者生活方便。成年5cm以内双上肢不等长，很少影响上肢功能者，不建议实施延长术。

四、肘关节畸形矫正策略

(一)创伤后遗屈肘或伸肘僵直挛缩

穿针安装Ilizarov外固定牵伸器矫正畸形和改善屈伸功能。如果肘关节周围有明显骨化骨痂，可用开放手术切除或关节镜技术松解。

(二)肘外翻、肘内翻

畸形部位在肱骨下端，采用肱骨髁上截骨矫正，用组合式外固定器固定截骨端，手术切口与创伤小骨愈合快，能够满意地矫正至需要的角度。

(三)陈旧性桡骨头脱位

桡骨头脱位更多的是其他病因导致的结果。术前应判定桡骨头脱位的原因、性质、脱位程度、患者年龄以及对外观功能影响的程度，再决定矫形手术的方法。

五、前臂畸形矫正策略

(一)旋前畸形

软组织挛缩者实施软组织松解，肌腱动力平衡矫正，但手术后需要骨外固定维持和调整矫形的前臂旋后位置。单侧前臂骨性旋前畸形者一般不需截骨手术矫正。双侧者骨性旋前畸形多见于先天性尺骨桡骨融合，如果患者有矫形的需求，可实施一侧前臂尺桡骨截骨将前臂矫正至中立位固定。

(二)尺骨或桡骨成角或弯曲畸形

术前摄标准正侧X线片，确定畸形与截骨矫形部位，畸形较轻者手术中一次矫正，用接骨板固定。畸形重者用外固定或Ilizarov技术矫正。

(三)尺骨或桡骨短缩畸形

前臂骨延长重建已经是成熟的方法，根据医生对某一种延长器使用的熟练程度选用单臂延长器或环式延长器。为了减少外固定器佩戴时间，延长结束后可以实施接骨板内固定，具体方法见本书第五章第一节、第二节。

六、腕关节畸形矫正策略

(一)软组织挛缩轻度屈腕畸形

轻度畸形在屈腕肌腱延长的基础上用组合式外固定器跨腕关节固定，残留的屈腕畸形术后可以打开外固定器，医生用手法矫正至需要的位置再固定之。

(二)重度屈腕畸形多伴有屈拇、屈指肌腱挛缩

先有限延长屈腕、屈拇、屈指肌腱，注意正中神经的张力，部分矫正屈曲挛缩，然后再穿针安装Ilizarov外固定牵伸器，拇指、手指有屈曲挛缩者同时穿针固定。术后缓慢调整将屈腕、屈指畸形矫正，腕、拇指、手指关节固定在功能位3～4周。

(三)腕关节骨性畸形截骨矫正

1.腕关节骨性内翻或外翻畸形

主要为桡骨或尺骨远端结构失常所致。术前应询问病史，分析、评价畸形性质以及有无合并动力失衡，根据骨性畸形的程度选择尺骨或桡骨远端截骨矫正。然后跨腕关节穿针安装外固定器，残留的畸形通过术后调整外固定器矫正。

2.重度屈腕畸形

根据畸形性质、患者年龄以及患者对治疗结果的要求，采用腕中关节或桡腕关节截骨矫正，残留畸形穿针安装外固定器术后矫正。

七、拇指或手指畸形Ilizarov技术矫正策略

(一)手虎口挛缩

主要是先天性和创伤原因造成，轻度虎口挛缩一般采用Z字皮瓣手术松解即可，中、重度挛缩可采用外固定Ilizarov牵伸技术矫正，在掌骨上穿针固定，尽量避免影响掌指关节和指间关节活动，伴有虎口浅或短指并指的先天性畸形，如pland综合征、Apert综合征等，虎口牵开后再行虎口加深或分指手术。术后支具固定，配合康复训练，预防复发。

(二)拇指或手指残端延长重建

拇、手指缺损严重影响手部功能，尤其拇指缺损影响更甚。显微外科通常采用游离足趾移植再造重建，技术要求高，存在失败风险，且对足部美观和功能存在不同程度的影响。选择安装合适的外固定器进行缓慢牵伸延长，创伤小且安全，亦可达到重建目的。一般结合拇、手指缺损程度在掌、指骨残端截骨延长，截骨残端骨段大小应以穿针后能稳定固定且具备血供为标准。如果2个或以上手指残端可以同期实施手指延长术。

(三)手掌骨延长术

用于先天性或创伤性掌骨短缩，单个掌骨延长可以用单臂外固定延长器，2个或以上掌骨短缩延长用Ilizarov环式延长器能达到满意疗效。

(四)手指屈曲挛缩

多见于创伤后或类风湿关节炎后遗症，用Ilizarov技术牵伸矫形术，能有效地矫正畸形，改善关节功能，在手指关节畸形矫正过程中能避免挤压损伤关节软骨面。

(五)掌指关节或指间纤维僵直

应用Ilizarov技术关节牵伸不实施开刀手术，仅仅穿上几根细钢针，安装上相应的牵伸器，术后缓慢牵拉开大关节间隙，再通过铰链关节增加僵直关节的运动幅度。能给这些患者带来重建部分关节功能的希望。如医患之间注意交流，此类手术本身几乎没有风险。

(秦泗河)