要判断责任血管必须首先明确REZ在MVD中的重要意义,即血管减压只针对脑神经REZ构成压迫的血管。不同类型的脑神经其REZ范围是不同的,因此MVD减压范围亦应不同。减压范围不足可致疗效不佳,而盲目扩大减压范围则可增加术后并发症风险,手术效率也不能相应提高。一般来说,感觉性脑神经的神经根出脑干区范围远远大于运动性脑神经,如三叉神经、舌咽神经、前庭蜗神经的神经根出脑干区可涉及脑池段全长,而面神经根出脑干区则仅限于神经出脑干区附近,因此三叉神经、舌咽神经、前庭蜗神经MVD应做到脑池段神经全程减压(图1-4-4-1),而面神经的减压范围限于神经根出脑干区即可(图1-4-4-2)。

责任血管多呈袢状从REZ通过并造成压迫。当REZ有多根血管存在时,责任血管常位于血管丛的深面。静脉单独或参与压迫者在TN时可见到,但在其他脑神经疾患则甚为少见。

MVD中主要责任血管和次要责任血管的概念：①主要责任血管指在压迫脑神经REZ中起主要作用的血管,此类血管直接压迫REZ,有时甚至会形成明显的压迹,对其彻底减压是MVD成功的关键；②次要责任血管指在压迫脑神经REZ中起间接、次要作用的血管,此类血管往往并不直接与REZ接触,但可通过挤压主要责任血管间接压迫REZ,或限制了主要责任血管的移动范围而导致NVC。在HFS MVD术中最常见的例子是粗大、迂曲、硬化的椎动脉或小脑后下动脉主干作为次要责任血管,将其抬起后发现在其下方的主要责任血管压迫面神经REZ。事实上,椎动脉作为唯一责任血管构成压迫者罕见,其下方或深面往往隐藏着真正的主要责任血管。

下列因素可能影响责任血管的识别甚至使术者误认为无血管压迫：①健侧向下侧卧位时责任血管离开REZ；②未能良好显露REZ而遗漏血管；③对小脑半球的牵拉、CSF过多过快的排放或蛛网膜的广泛切开使责任血管行程发生移位改变。

将责任血管充分游离后,向天幕、颅底方向或内侧推移离开脑神经REZ,垫开物置于责任血管与脑干之间(图1-4-4-3)。强调使责任血管远离REZ而非简单的血管与REZ之间 “绝缘”,即选择合适大小和形状的垫开物置于责任血管与脑干之间 (而非血管与脑神经之间)使血管远离REZ并防止其复位。

所谓垫开物是指将责任血管推离REZ后隔开并防止其复位的材料。曾经用于MVD的垫开物包括：自体肌肉块、吸收性明胶海绵、硅胶海绵、Teflon(聚四氟乙烯)垫棉、Ivalon海绵(polyviny1 alcohol foam)等。其中肌肉块、吸收性明胶海绵因易被吸引而致术后复发早已不用。目前以Teflon(聚四氟乙烯)和涤纶(聚对苯二甲酸乙二醇酯纤维)两种垫棉较为常用。使用时先将其撕成小团絮状使其柔软有弹性,而后制成雪茄状使之易于固定 (图1-4-4-4)。Teflon棉被用于制作植入垫开物已有一段时间的历史,近年来应用渐广。但也有反对意见,Chen等的一组89例三叉神经痛患者,MVD中应用Teflon垫棉,术后有5例被确诊发生了与Teflon有关的颅内肉芽肿,占5.6%,建议寻找新的植入垫开物材料。中日友好医院神经外科自20世纪80年代中叶开始率先在国内引进开展MVD,初期也曾应用吸收性明胶海绵等植入垫开物,但很快便发现其缺陷而放弃应用。后改用Teflon作为垫棉的材料,经过多年的实践应用,效果满意。通过大宗病例的分析、随访,认为Teflon和涤纶垫棉具有良好的生物学特性和组织相容性,植入颅内不会导致严重排斥反应,不诱发组织粘连和肉芽肿形成,不导致无菌性脑膜炎,不会随时间的推移而吸收变形,长期随访疗效满意,是制作MVD中植入减压垫开物的理想材料。

如有必要可用第2、第3块垫棉进一步推开血管以求减压充分。垫棉不宜过大以免形成新的压迫。置入垫棉后应确保其固定,防止滑脱。责任血管垫开后注意动脉不能扭曲成角,否则可能影响脑干血供。责任动脉出现痉挛变细时用罂粟碱棉片湿敷片刻即可好转。当有岩静脉属支单独或参与压迫时可将其充分解剖游离后以垫棉推离神经根部,难以解剖游离时岩下静脉属支可电凝后切断,不主张单纯电凝因其有再通的可能。岩上静脉属支尽量不切断。

MVD困难减压的概念：由于各种原因导致MVD中无法接近REZ、确认责任血管困难、责任血管无法被满意推离REZ、勉强推移责任血管有可能引发难以恢复的严重并发症或术中遇到难以控制的CPA出血等,从而使减压非常困难,甚至被迫放弃进一步操作。导致困难减压的主要因素有：①责任动脉迂曲延长,多处压迫REZ,Teflon垫棉无法满意放置或需放置大量垫棉,后者容易压迫REZ和 (或)脑干而引起并发症,日后也易于因粘连而导致症状复发；②责任动脉为粗大、扩张、迂曲、硬化的VA或BA(图1-4-4-5),张力高而难以推移,勉强推离后其搏动性冲击压力仍可能通过垫棉传导至REZ而导致疗效不佳或复发,勉强推移粗大动脉可能使术后并发症增多；③责任动脉虽可被满意推离REZ,但置入垫棉后发生不可避免的动脉扭曲成角(图1-4-4-6),影响血流通过,有可能导致严重神经缺血性病变；④责任动脉发出较多穿动脉至脑干,此处的穿动脉在解剖和生理上均为终末支,少有侧支循环存在,必须小心保留,一旦损伤后可能导致严重后果,穿动脉多、行程短或走行复杂常可使推移责任动脉和置入垫棉的操作变得困难和危险(图1-4-4-7)；⑤由颅底凹陷和(或)扁平颅底导致的颅后窝容积先天性狭小在脑神经疾病患者中经常可以见到,有人甚至将其列为病因之一,严重的颅底凹陷可致难以接近或满意显露REZ,责任动脉和REZ、脑干之间空间狭小将使垫棉置入困难而影响减压效果；⑥CPA蛛网膜严重增厚粘连,解剖困难；⑦术中意外遇到CPA出血,因局部空间狭小、视野不清、出血位置判断不明、小脑膨起等原因止血困难。

以上情况下的困难减压常常会直接或间接导致无效、复发和并发症的增多。当由于各种原因责任动脉无法被满意推离REZ而可能影响减压效果时,可用Teflon棉包绕责任动脉后推向颅壁或天幕硬膜,先将局部硬膜电凝使之变粗糙,在责任动脉或包绕动脉的Teflon棉与该处硬膜之间涂以少量医用耳脑胶固定,从而将责任动脉悬吊离开REZ而达到满意减压效果(图1-4-4-8)。

在MVD中应用责任动脉悬吊法应注意：①保护好穿动脉,避免在动脉移位过程中造成副损伤；②悬吊后动脉不能扭曲成角；③局部生物胶用量适中即可,严禁使生物胶扩散溢入蛛网膜下腔；④避免手术器械接触生物胶,更不能使用已沾有生物胶的器械进行显微操作；⑤尽量用Teflon棉作为中间介质实现硬膜和动脉壁的粘和；⑥完成悬吊后不能再牵拉责任动脉；⑦减压操作完成后以大量含有地塞米松的生理盐水反复冲洗术野蛛网膜下腔。应用动脉悬吊法可能带来的危害包括动脉损伤和化学性 (无菌性)脑膜炎,小心细致的镜下操作、术终的反复冲洗可使其发生率降低。责任动脉悬吊法是对传统MVD的有益补充和改良,值得进一步完善、推广。

由于CPA解剖结构复杂,特别是TN和HFS患者的神经和血管多呈异常形态或走行,在常规的显微镜下操作常因显露困难而难以对责任血管进行正确的判断和减压,影响手术治疗效果,或因术中过多的分离、牵拉,导致小脑、脑神经及血管损伤,致术后并发症的发生。

术者具备熟练的显微手术技巧,对CPA显微解剖的熟悉、责任血管的正确判定及充分减压是提高手术疗效的重要保证。另外,在MVD实践中手术显微镜对其视轴以外的结构显露不佳等缺点也逐渐为手术医师所认识。我们在HFS的MVD中多次发现,当面神经REZ周围有多根复杂血管存在时,责任血管常位于血管丛的深面,甚至隐藏于神经根背面或脑干腹侧面,此种情况下很可能导致术者判断失误,未能将责任血管发现垫开,或未在镜下充分显露而过度牵拉,导致小脑、脑神经或血管损伤。为弥补MVD中手术显微镜的不足,国内外多位学者成功将神经内镜应用于MVD,辅助手术显微镜进行操作。Abdeen等在21例HFS和12例TN病例MVD中辅助应用多角度硬性内镜,认为有助于提高疗效,减少并发症,总有效率达97%,并发症发生率3%。

结合我们在MVD中辅助应用神经内镜的经验及其他学者的报道,神经内镜有助于责任血管的判断、评价神经根部减压情况及垫棉的大小和放置位置等,对提高手术治疗效果、减少症状复发和并发症发生有一定的临床意义。神经内镜能弥补手术显微镜管状视野的缺陷,特别是广角神经内镜的局部放大及良好的照明,在不需过多的剥离或牵拉操作条件下即可清晰地显示神经根、脑干和血管袢的形态,明确在REZ通过并压迫神经根部的血管即为责任血管(图1-4-4-9),避免了过度牵拉或过分剥离可能带来的小脑、脑神经和血管的损伤。局部有多个血管存在时,有助于辨明主要责任血管,防止遗漏。将责任血管游离后,内镜下能观察到压迫血管与神经根、脑干之间存在的小穿动脉,以避免在推移责任血管或放置减压棉片过程中造成损伤(图1-4-4-10)。REZ减压后,内镜下能确认放置减压棉片后血管的位置、状态和神经根的松解情况,避免减压棉片和血管袢接触神经根部以及在推移责任血管或插入垫棉过程中血管发生扭曲,有助于提高手术治疗效果和避免发生脑和脑神经供血障碍。因此,神经内镜辅助下MVD较通常显微镜下手术,能提高手术治疗效果并减少并发症发生。

在MVD中应用神经内镜时手术切口和骨窗要适当大一些,内镜视野较小、影像清晰度稍差、镜头易被血液污染等是其主要缺点。另外术者必须熟悉内镜下操作,否则也可能损伤神经、血管。随着神经内镜技术的不断改进,完全内镜下的MVD已成为可能。Jarrahy等在内镜辅助MVD的经验基础上,已成功完成完全内镜下的TN和GN MVD。相信随着神经内镜技术、配套器械、操作技巧等方面的不断改进、完善,内镜下MVD将逐步走向成熟。