近年来结直肠癌的诊疗方法不断改进，手术理念变革、外科新技术层出不穷，有效的化疗新药、新方案不断更新，生物治疗/靶向治疗包括单克隆抗体、基因治疗等也进一步提高了非手术治疗的效果。如此众多的治疗方法该如何选择，怎样的方案才能使疾病的疗效得到最大的优化，单独依靠某一学科、某位专家的医学知识很难做到。目前越来越多的循证医学研究证明，结直肠癌的治疗需要多个学科的共同参与，即需要一个以多学科专家组（multidisciplinary team，MDT）为核心的“结直肠癌多学科专家组诊疗模式（colorectal cancermultidisciplinary team，CRC-MDT）”，需要不同学科对疾病的共同认识，需要学科之间的密切协作，以病人为中心，进行讨论，才制订出适合病情的多模式相结合的诊疗方案，是结直肠癌诊疗模式的发展方向。

CRC-MDT是实现“有计划地，合理地应用现有治疗手段”进行结直肠癌综合治疗的组织保障，它是由来自两个以上相关学科，相对固定的专家组成工作组，针对某一器官或系统疾病，通过定期（固定日期）、定时（固定时间）、定址（固定地点）的会议，提出适合病人病情的、最适当的诊疗方案，并由相关学科单独执行或多学科联合执行经MDT讨论的诊疗方案的一种新型的医疗模式，是结直肠癌多学科专家组诊疗模式的核心内容。CRC-MDT诊疗模式会与现有传统的医疗模式有所不同。CRC-MDT医疗模式的实施，不仅规范了结直肠癌的诊疗过程，也使医疗资源得到了充分合理的利用。对于一个结直肠癌病人，传统医疗模式中病人因为某些临床表现前往就诊，接诊医师给予一定的检查后拟诊为结直肠癌，建议其看胃肠肿瘤专科医师，专科医师仍要申请一些检查，以明确是否有本专业治疗的指征。如果不具备指征，就会建议看其他专科。如此反复，病人经几次周折才能获得治疗方案并接受治疗。其间还可能有学科间的意见分歧，让病人对治疗的选择无所适从。CRC-MDT模式是病人经首诊医师拟诊为结直肠癌后，根据患者所患疾病的不同，被推荐到相应的CRC-MDT专业组进行专家讨论，然后按照各学科已达成共识的临床治疗指南，结合病人的个体情况制订治疗计划，这样既缩短了诊断到治疗的时间，又能做出适合具体病人的最佳治疗方案。

多学科专家组诊疗模式的理念可以追溯到20世纪六、七十年代，1965年加利福尼亚北部儿童发展中心提出了关于发展非大城市智障儿童多学科诊断咨询门诊的计划，并指出该门诊的建立需要多个学科合作的重要性。对结直肠癌专家组诊疗模式理念的重视是在1995年，英国英格兰和威尔士的首席医学专家Calman和Hine发表了政府白皮书“癌症诊疗政策大纲”，其中推荐了MDT在结直肠癌诊治工作中的应用，并在大纲总体原则中指出，结直肠癌的治疗必须以病人为中心，需充分考虑病人、家属或者抚养者的意见。1997年，国际结直肠癌工作组（IWGCRC）对全欧洲和美国医院的结直肠癌病人的护理和诊疗情况进行调研，制定了结直肠癌病人优化诊治方案，为保证方案的顺利实施，多学科专家组诊疗模式被推荐应用，并严格规定了多学科专家组的成员组成。此后，结直肠癌多学科专家组诊疗模式逐渐在德国、法国、意大利、美国等医疗中心相对集中的国家得到推广和完善。2002年，英国对183个医院癌症协作网络进行调查，发现90%的临床医师为他们主管的结直肠癌病人参加过MDT会议。目前，英国结直肠癌诊治指南规定：全科医师接诊的可疑肿瘤病人必须在2周内经相关专家会诊；所有确诊肿瘤的病人在接受治疗前必须经过相关MDT会诊；一旦确定治疗方案，必须在30天内开始实施。2009年美国结肠癌肿瘤临床实践指南（NCCN，2009）也明确指出，所有初诊结直肠癌病人在接受检查、治疗前必须经过MDT的讨论才可执行。可见，CRC-MDT模式在世界范围内俨然已成为医院医疗体系的重要组成部分。

结直肠癌多学科专家组的诊疗方案，是由多个学科的专家依据共同认可的诊疗规范共同制定的，因此更具有科学性和合理性。直肠癌病人手术后环周切缘（circumferential resection margin，CRM）肿瘤组织学阳性率以及肿瘤侵出浆膜的距离是预测病人术后高复发率、预后差的一个重要因素。术前如能正确评估直肠癌患者肿瘤外侵程度，有针对性地选择治疗方法，对提高肿瘤的根治率可能有一定作用。文献报道术前进行磁共振检查对于判断肿瘤浸润深度以及术前预测CRM可能阳性具有一定的准确性。Burton等对259例接受直肠癌根治性手术的病人研究发现，62例术前磁共振结果没有经过MDT会议讨论就接受手术的病人CRM阳性率为26%，而197例术前磁共振结果经过MDT会议讨论的病人中116例认为可以直接接受手术治疗，CRM阳性率仅为1%，其余病人术前磁共振结果经影像学专家诊断有肿瘤外侵等不利预后因素，则先接受术前新辅助化疗再进行手术，CRM阳性率为5%，与未经MDT会议讨论即手术的病人相比，CRM阳性率的差异有统计学意义。术前新辅助化疗的应用可降低临床分期，缩小原发病灶，使更多的肿瘤获得可切除的机会；同时在肿瘤各级血管和淋巴管未损伤前予以化疗，可提高局部化疗药物的浓度，减少术中、术后癌细胞医源性播散；控制和消灭临床或亚临床的微小转移灶，减少术后的复发和转移；同时通过观察手术切除标本的病理检查，有助于了解肿瘤对化疗药物的敏感性，有利于术后化疗药物的选择。可见，经影像学专家、外科专家、肿瘤内科专家共同参与后对病人制订合理的治疗策略更为科学客观，对改善病人的预后具有重要意义。MacDermid等对310例结直肠癌患者进行研究，分为MDT前组（176例）和MDT后组（134例），研究发现制订治疗方案时是否经过MDT的讨论是影响结直肠癌患者生存的独立危险因素，而且在MDT后组中术后应用化疗的人数明显多于MDT前组，并被认为是MDT后组中DukesC期患者获得长期生存的重要原因，该项研究为CRC-MDT在结直肠癌诊治工作中作用的重要性提供了循证医学证据。北京大学人民医院胃肠外科于2002年成立了包括内科、外科、病理科、影像科等8个学科专家组成的胃肠MDT，我们对1999年至2006年临床资料和随访资料完整的595例结直肠癌病例进行了回顾性分析，MDT实施前（2002年以前）患者297例，MDT实施后（2002年及其以后）患者298例，研究发现在MDT后组中病理科医师检测到的淋巴结数量以及术前影像科专家用CT进行TNM分期的准确性均明显高于MDT前组；进一步多因素分析显示，结直肠癌患者的诊治是否经过MDT讨论与TNM分期、淋巴结检出数目、肿瘤分化程度均为影响患者生存的独立危险指标；研究还发现对于结直肠癌肝转移患者，MDT实施后组有更多的患者接受了转移灶切除手术。在国内，CRC-MDT在结直肠癌诊疗过程中作用的循证医学研究尚少。

对于MDT在结直肠癌诊疗尤其是术前评估中的价值，目前大部分文献集中关注于直肠癌。对于MDT在结肠癌术前评估的意义报道较少。完整结肠系膜切除术（CME）概念的提出，使结肠癌的外科治疗变得像直肠癌一样，手术时有“筋膜”可依，而且质量可控制和评估，结肠癌环周切缘（CRM）的概念也应运而生。结肠癌手术质量控制理念的提出使结肠癌术前MDT评估日趋受到重视。Ogino等对81例拟行腹腔镜右半结肠CME手术的病人进行术前3D-CT影像学评估，并进行MDT讨论，发现98%的病人的回结肠静脉汇入肠系膜下静脉，而2%的静脉汇入胃结肠干静脉，6%的病人右结肠静脉缺如，88%的病人存在一支右结肠静脉，6%的病人存在2支右结肠静脉等，该组病人无一例中转开腹。Ogino等认为，术前MDT、3D-CT评估血管变异，对于确保腹腔镜右半结肠CME手术的安全性，尤其是有血管变异病人的安全性至关重要。

另外，一般认为大部分结肠属于腹膜内位器官，术后标本并不存在CRM。但升结肠及降结肠属于腹膜间位器官，在手术游离肠管后壁时，会产生手术切除边界，类似于直肠CRM。自2011年开始，NCCN指南中加入了对结肠癌CRM的描述，指出结肠癌CRM表示腹膜后软组织（adventitial soft tissue）中靠近肿瘤浸润最深处的地方，并推荐在所有无腹膜覆盖的结肠肠段进行评估。间位结肠癌也存在CRM，其对于临床治疗的指导意义正逐步被人们认识。2005年，Bateman等研究了100例右半结肠的手术切除标本，共发现7例（7%）CRM阳性病例。在2006年发表的一篇报道中，Quirke等发现了17例（12%，17/140）CRM阳性病人。在2008年又有一篇文章报道了8.4%（19/228）的CRM阳性率。其中肿瘤位于盲肠的病人中，有14例（14/145）表现出切缘阳性，阳性率为9.7%；在升结肠肿瘤中，有5例（5/83）表现出切缘阳性，阳性率为6%。结肠癌CRM是否像直肠癌CRM一样，对于预后有着重要的指导意义尚处探索阶段。Scott等的研究表明，CRM阳性的9例病人中，有7例（78%）发生了复发或转移，其中5例（55.5%）有远处转移，2例（22.2%）局部复发。这远远高于文献报道的结肠癌术后10%的局部复发率及远处转移率，预示着CRM与复发、转移有着密切的相关性。根治性手术后病人的DSF为24个月，而CRM阳性病人的中位生存时间为17个月。这些结果显示，CRM阳性的患者会有相对较差的预后。因此，术前影像学评估、MDT讨论对于降低结肠癌CRM率以及改善预后具有重要意义。Arredondo等对44例局部进展期结肠癌进行了新辅助化疗，发现化疗后62.5%的病人在CT下肿瘤缩小，38.9%的病人在PET-CT下标准摄取值（standard uptake value，SUV）下降，期间无一例进展。因此，对于部分局部进展期结肠癌，术前影像学评估提示手术可能导致CRM阳性（如：升结肠癌侵犯盆壁筋膜），MDT讨论时可能建议术前化疗，因此能够降低CME手术的CRM阳性率，同时增加手术的安全性并改善预后。

结直肠癌多学科专家组通常包括：结直肠肿瘤外科医师、肿瘤内科医师、肿瘤放射治疗医师、病理医师、放射诊断医师、肿瘤基础研究人员、普通内科医师、护士以及社会工作者等。在多学科综合治疗模式中，结直肠癌MDT会议（MDTmeeting）是基本的日常工作形式，实际上就是例行的、定期的多学科协作成员共同出席的会诊讨论会，在会上通常应完成下列基本工作内容：明确诊断，建立诊疗流程，确立临床决策，评估决策执行结果，获得反馈信息。各学科成员定期开会是表面形式，而如何有效地组织会议是一个重要问题，也是保证MDT会议顺利如期开展的必要条件。Kelly等调查发现，32%的CRC-MDT存在因缺乏书记员而导致组织混乱的问题，这项工作只能由专业医师或主任的助理兼任，这些额外的工作使临床工作人员无法把全部精力都用在为患者服务上面，因此作者主张所有的MDT都应有书记员。另外，每次会议并不要求所有的学科成员参加，但“核心成员”应大部分出席，出席率应达到80%，以便CRC-MDT能够及时做出恰当的和有权威性的临床决策。他推荐结直肠癌MDT的核心成员应包括：外科医师、肿瘤科医师、专业护士和消化内科医师，此外还应包括组织病理专家、放射科医师和内镜医师，而且建议CRC-MDT会议至少隔周举行一次，可以根据病人的实际情况做细微调整。北京大学人民医院胃肠外科于2002年在国内较早成立了包括胃肠外科、肝胆外科、消化内科、肿瘤内科、超声科、病理科、影像科、放疗科等8个学科专家组成的胃肠肿瘤多学科诊疗团队，每周四下午固定时间对相关病人的诊治进行讨论，并制订各学科达成共识的诊疗计划。“北京市消化道肿瘤MDT”涵盖了北京市10余家三级甲等医院，会定期进行消化道肿瘤多学科专家讨论。

欧美国家对CRC-MDT在制订结直肠癌治疗策略中的作用给予了高度重视，甚至成为强制性的要求，但是在实际工作中，MDT会议上的决策未必能顺利地实施。Catt等研究指出，要想确保结直肠癌病人的治疗决策有科学性和合理性，需要多学科专家组讨论病理和放射学资料、病人的健康状况、有无合并症、病人的治疗意愿以及如何让治疗决策能够顺利地实施。病人的治疗意愿和健康状况是MDT会议上容易被忽略的问题。Blazeby等对英国上消化道肿瘤的273项MDT决策进行分析后发现，15.1%的MDT决策最后未能得到贯彻执行，究其原因，18%存在合并症，14%与患者自己的选择有关，8%因为在决策执行过程中临床上有了新的发现（如，术中意外发现了转移灶）。Wood等对157例结直肠癌患者的201个治疗决策进行了分析，发现10%的治疗决策在实际临床工作中未能贯彻实施，40%归因于在MDT会议上未考虑病人的合并症情况，35%是由于病人不接受MDT讨论方案；对MDT会议讨论结果不能贯彻实施的原因进行多因素分析显示：病人的治疗意愿是影响CRC-MDT会议讨论意见贯彻实施的最重要因素。在该项研究中，MDT会议讨论制订的治疗方案更为积极，但大多数的病人更愿意选择保守的治疗方法。因此，在进行MDT讨论时，我们必须考虑患者或家属的意愿以及经济、家庭、宗教等影响因素。

如果CRC-MDT的讨论内容得不到贯彻实施，则需要在下一次的MDT会议上重新讨论，或者索性由个别的专家做出关于这个病人的治疗决策。因此，CRC-MDT会议的讨论结果得不到贯彻实施，既延误了患者的治疗，又不能保证治疗策略的科学性和合理性，更重要的是丧失了结直肠癌多学科专家组在结直肠癌治疗过程中的作用。医疗机构的不同或者地域性因素也是影响CRC-MDT贯彻实施的重要因素，早在1998年法国在制订结直肠癌诊疗方案一致性会议上就强调了结直肠癌多学科专家组的重要作用，但在2000年Bouvier等对法国12个中心的2945例结直肠癌病例诊治过程中CRC-MDT贯彻实施情况进行了调查，发现在大学的公立医院CRC-MDT实施病例占52%，在非大学的公立医院CRC-MDT实施病例占31%，而在私立医院仅占29%（ P<0.001），而且多因素分析显示医疗机构的不同是影响CRC-MDT贯彻实施的独立危险因素。在我国多学科专家组诊疗的理念也已日趋受到医学界的重视，“积极实践肿瘤的规范化多学科综合治疗”被列为“第十届中国临床肿瘤学大会暨2007年CSCO学术年会”的主题，但多学科专家组诊疗模式目前还仅限于发达地区少数教学医院，而且在我国受传统医疗模式的束缚，很多医师认为搞多学科专家组综合诊疗模式浪费人力和时间，不够重视；组织欠规范，人员不固定；各学科间沟通不够，难以达成共识，并且我国人口众多、医疗负担重，医疗资源分布不均匀，建立和完善多学科专家组诊疗模式存在挑战。2015年5月15日上午，中国医师协会外科医师分会MDT专业委员会第一次全体会议在北京召开。MDT专业委员会由全国157名来自外科、内科、放射科、超声科、放疗科、麻醉科和病理科等各专业领域专家组成。中国医师协会MDT专业委员会的成立标志着我国疾病诊疗尤其是肿瘤诊疗的规范化将步入新台阶。