结肠并非单纯的肠管，而是由肠管和系膜组成的完整器官。结肠借助系膜周围的粘连（胚胎时期的系膜融合）固定于腹后壁和邻近器官，借助系膜根部的血管—神经—淋巴蒂与腹后壁的大血管、神经丛、淋巴管相连接。

完整结肠系膜切除术（completemesocolic excision，CME）的解剖学内容包括：①切除结肠器官：不仅切除肠管，还要完整、无损伤地切除结肠系膜——腹膜/结肠固有筋膜所包绕的血管、神经、淋巴管及其周围脂肪组织；②结扎中央血管（central vascular ligation，CVL），以切除相应淋巴结。这些操作的顺利实施有赖于对结肠及其系膜解剖的理解。

系膜（mesentery）的拉丁文词源自“mesos”，本意是居中，引申为悬吊。在Terminologia Anatomica中，前缀“meso-”表示悬吊某个器官的两层腹膜，后缀表示器官，比如meso-colon（结肠系膜）、meso-appendix（阑尾系膜）、meso-varium（卵巢系膜）。因此，“系膜”包含“系”和“膜”两层意思：①悬系：将脏器悬吊于腹壁或其他结构上。②成膜：壁腹膜于特定部位折叠，套入脏器，移行为脏腹膜；血管、神经、淋巴管经过未被腹膜套入的“裸区”进出器官；多余的脏腹膜自身折叠，包绕血管、神经等，形成系膜，从而实现如下功能：固定器官，提供路径（血管、神经和淋巴管），贮存脂肪。据此，系膜可定义为：将器官悬吊于腹壁或腹膜形成物上，包含器官的血管、神经和淋巴管以及脂肪组织的双层腹膜襞。从这一定义可以看出，系膜的本质是血管、神经、淋巴管出入器官的通道。

结肠和直肠合称大肠。结肠是指自回盲瓣至直乙交界部的肠管，以回盲瓣上缘、肝结肠韧带右缘、膈结肠韧带下缘、髂结肠韧带上缘、第三骶椎上缘为界线，分为盲肠、升结肠、横结肠（包括结肠肝曲和结肠脾曲）、降结肠、乙状结肠等5个部分。直肠是指自直乙交界部（约第三骶椎上缘）至齿状线的肠管（图4-1）。

升结肠系膜以肠系膜上血管为界与小肠系膜相连，以胃结肠干为界续于横结肠系膜。横结肠系膜以胰体下缘为界移行为降结肠系膜。降结肠系膜以左结肠-乙状结肠动脉分叉为界移行为乙状结肠系膜。乙状结肠系膜于第三骶椎上缘移行为直肠系膜。

　胃肠及其系膜在腹腔的分布和固定，是胚胎时期肠转位和系膜融合的结果。胚胎早期的原始消化管位于腹腔正中，借背侧系膜连于腹后壁和膈。此外，前肠还借助腹侧系膜连于脐以上腹前壁和膈。原始消化管以腹腔动脉、肠系膜上动脉和肠系膜下动脉为血供来源和标志，分为前肠、中肠和后肠。在腹部消化管中，食管腹段、胃和十二指肠（胆总管开口水平以上部分）由前肠发生；十二指肠远段、空肠、回肠、盲肠、升结肠和横结肠的右侧2/3段由中肠发生；结肠其余部分和直肠肛管齿线以上的部分由后肠发生（表4-1）。

根据结肠的胚胎学来源，可将结肠大致分为右侧结肠和左侧结肠。右侧结肠——盲肠、升结肠、横结肠右侧2/3——是中肠的衍生物，由肠系膜上动脉供血。左侧结肠——横结肠左侧1/3（结肠脾曲）、降结肠、乙状结肠——是后肠的衍生物，由肠系膜下动脉供血。

前肠的旋转和中肠的转位是人体消化管最终布局的原因，这两个过程是相互联系的。前肠的旋转使胰、十二指肠先固定于腹后壁。中肠最初借背侧系膜连于腹后壁正中线，由于肠管生长快于系膜，中肠逐渐以U形肠袢突入脐环，形成暂时性的生理性中肠疝，进而以肠系膜上动脉为轴，逆时针旋转270°（前面观），由矢状位变为水平位；其后随着腹腔容积的增加，中肠袢快速返回腹腔，并在冠状面上逆时针旋转180°，到达成体所处的位置。中肠转位的结果是：①小肠和结肠位置交换——小肠由上方转到内侧（中线侧）；结肠由下方转向外侧（右侧）。②中肠血管与中肠起始部形成交叉——肠系膜上动脉从前方跨过十二指肠水平部。后肠的旋转较少，仅随中肠的旋转被推向左侧。

　胃肠及其系膜完成旋转后，粘连并固定于腹后壁或其他系膜（胃系膜、十二指肠系膜）；两者之间的原始腹膜发生融合，形成系膜与系膜之间，系膜与腹后壁之间潜在的脏壁层筋膜间隙（图4-2）。中肠系膜和腹后壁发生粘连，形成尖下底上的倒三角形融合区（右肠系膜窦）；其中线侧界为肠系膜根部腹膜反折——自L ₂椎体左缘的十二指肠上壁，斜向右下经十二指肠水平部、腹主动脉、下腔静脉、右输尿管和右腰大肌前面，至右髂窝形成肠系膜根部下缘；外侧界为右结肠旁沟腹膜反折——自盲肠外侧壁始，经升结肠外侧向头侧延伸；于结肠肝曲外缘转向左侧，于十二指肠降部右缘续于横结肠系膜根部。中肠末段的系膜，其后缘与胰十二指肠下份发生粘连，形成狭长的横结肠系膜根部——自十二指肠降部右缘，经胰头中份、胰颈下缘、向左延伸至胰体尾前下缘；其后上面与大网膜后层发生粘连，向前止于横结肠网膜带，形成部分游离的横结肠系膜。后肠系膜自结肠脾曲开始转向左下，与腹后壁发生粘连，形成D形的融合区（左肠系膜窦），其中线侧界基本沿原始系膜根部走行——自十二指肠上壁开始，沿主动脉右缘，至骶岬入盆，形成降乙结肠系膜根部腹膜反折；其外侧界为左结肠旁沟腹膜反折；在左腰大肌和左髂总动脉之间，后肠系膜未发生完全融合，形成乙状结肠系膜的跳跃性外观。

结肠在固定的过程中，还与腹壁之间形成膈结肠韧带、髂结肠韧带这样的纤维性粘连；或者与胃系膜之间形成肝结肠韧带、脾结肠韧带这样的腹膜性粘连。这些都是固定结肠的生理结构。

　结肠及其系膜与腹后壁、胰十二指肠、大网膜发生粘连和融合，系膜的形态因而改变；改变的程度与融合的程度成正相关，即系膜融合度越高，越缺乏典型的系膜外观。

盲肠系膜的存在与否及其大小取决于右侧结肠与腹后壁融合的程度。当盲肠较游离时，可出现短的系膜。

升结肠由于完全融合，不存在游离的系膜。升结肠系膜以肠系膜上血管为标志和小肠系膜相连，以胃结肠干为标志续于横结肠系膜。

横结肠系膜因为融合于大网膜，中段保留了部分游离的外观；但结肠肝曲和结肠脾曲的系膜固定于腹后壁。横结肠系膜以胰体下缘为标志续于降结肠系膜。

降结肠系膜，2/3缺乏游离的外观，1/3可有游离的短蒂。降结肠系膜与乙状结肠系膜的分界为左结肠-乙状结肠动脉分叉。

乙状结肠系膜是后肠系膜和腹后壁之间跳跃性融合的产物，存在从融合到游离再到融合的转变。在左腰大肌和左髂总动脉两侧是系膜较固定的部分；在两者之间是系膜较游离的部分。系膜融合的边界在立位时呈∧形，附着于左髂总动脉分叉处，形成所谓“乙状结肠系膜根”。∧形的左侧支向左跨过左腰大肌内缘，右侧支跨左髂总动脉入盆，两支之间为乙状结肠间隐窝，乙状结肠系膜于S ₃椎体上缘移行为直肠系膜。

直肠系膜是后肠系膜的末段，向尾侧逐渐缩窄至盆膈水平。直肠系膜由于盆壁的限制而变为桶形，缺乏典型系膜的外观。直肠系膜不仅是存在于直肠后外侧，而且存在于直肠下段前面，两者在直肠下段周围形成环形的系膜。

根据胚胎学（详见第三章）和上述解剖学基础，可以认为结肠系膜的游离过程是系膜融合过程的逆过程，这一理论同样被手术实践所证实。

　结肠系膜和腹后壁、胰十二指肠、胃系膜之间潜在的脏壁层筋膜间隙为结肠系膜的游离提供了天然的外科间隙，在这些外科间隙中，仅有的不可逾越的障碍是肠系膜上、肠系膜下血管这样的系膜根部血管（图4-3）。

　肾前筋膜是结肠系膜融合的对象。结肠固有筋膜是维持系膜形态学完整的纤维性膜。两者是结肠系膜游离不应突破的平面。

　融合边界——结肠系膜周围的腹膜反折线，是进入脏壁层筋膜间隙的天然入路。这一特点在左半结肠切除和乙状结肠切除过程中表现得更明显；在右半结肠切除过程中，由于手术切除的仅仅是中肠的一部分，因而，作为小肠、结肠自然边界的肠系膜上血管就成为进入系膜内间隙和系膜后脏壁层筋膜间隙的中线侧入路（图4-3）。

　结肠系膜和腹后壁发生融合时形成各种纤维性粘连（各种韧带）是辨认这些入路的起止标志。

中央血管结扎（CVL）中涉及的结肠血管包括：肠系膜下动、静脉；肠系膜上静脉的右侧属支（回结肠静脉、胃结肠干、中结肠静脉）及其伴行动脉。解剖这些血管可遵循的解剖学原则包括正确的外科间隙、以血管网为线索进行追踪和局部解剖学标志。

　系膜根部血管：肠系膜下动、静脉是连接降乙结肠系膜和腹后壁大血管的唯一纽带，是脏壁层筋膜间隙中仅有的不可逾越的障碍。在脏壁层筋膜间隙内解剖，血管在游离系膜的过程中自然出现。系膜内血管：肠系膜上静脉的右侧属支及其伴行动脉是系膜内血管，必须在系膜内间隙解剖。

　血管网是由主要血管不断分支形成的多级网络，理论上讲，任何血管都能沿着上、下级血管追踪定位，沿着主要的线索血管追踪其分、属支（顺藤摸瓜），是结肠血管定位的解剖学基础和主要技巧。对于盲肠、升结肠、横结肠的血管来说，其主要线索为肠系膜上静脉，对于降结肠、乙状结肠的血管来说，其主要线索为肠系膜下动脉。这些线索血管具有位置恒定、位置表浅和结构坚韧的特点，便于定位、显露和解剖。

　血管在走行过程中，自身或毗邻结构的特殊外观，可作为定位这些血管的标志。比如肠系膜下动脉起始部尾侧的主动脉分叉、肠系膜下静脉终末部前面的十二指肠上壁、胰尾、回结肠动脉附近的十二指肠水平部下缘、胃结肠干后面的胰切迹等。

对结肠系膜周围脏壁层筋膜间隙、系膜内间隙，以及血管解剖的理解，是正确游离系膜、解剖血管和保护自主神经的解剖学基础。