患者王先生，医生刚刚为他开了华法林，但王先生对华法林的使用方法不太清楚，询问如何正确地使用华法林？

用法用量

口服抗凝治疗目标INR范围：心脏瓣膜置换术患者预防血栓栓塞并发症：INR 2.5～3.5，其他适应证：INR 2.0～3.0。

（1）成年人：正常体重患者及自然INR低于1.2的患者，在开始3日内每日给予10mg华法林钠治疗。依据治疗第4日测定的INR，按表3所列剂量继续治疗。在开放治疗及有遗传性C蛋白或S蛋白缺乏症患者，推荐开始3日，每日给予华法林钠5mg，依据治疗第4日测定的INR，按表3所列剂量继续治疗。

（2）老年患者，体型较小，使用华法林前INR高于1.2，或对患有其他疾病（详见注意事项），或正服用其他可影响抗凝治疗效果的药品的患者（详见药物相互作用），推荐开始2日，每日给予华法林钠5mg，依据治疗第3日测定的INR，按表3所列剂量继续治疗。定期测定INR直至达到目标水平（一般由开始起需5～6日）。测定INR间隔可延长至每周一次。长期监测INR，依据患者依从性、临床情况、INR是否达稳态来决定，但目标测定间隔为4周一次。若INR存在大幅度波动或患者患有影响肝功能疾病或影响维生素K吸收的疾病，测定INR的间隔需少于4周。很多药物可增加或降低华法林作用，随访患者时增加新药或停用正在服用的药品时须注意应更频繁监测INR。长期治疗随访，剂量按上述每周华法林钠剂量表调整。剂量调整后，下次INR需在剂量调整后l～2周测定。以后可再延长间隔时间，以4周测定一次为目标。

（3）儿童：儿童抗凝初始治疗及随访需由儿科专业医生实施，可参考表4所示模式调整剂量。

（4）择期手术：根据以下INR进行术前、围术期及术后抗凝治疗。手术前1周测定INR。通常情况下手术前1～5日停用华法林。若评估患者血栓风险高，选择合适的低分子量肝素、适宜剂量皮下注射。测定活化Ⅹ因子（Fxa）抑制作用来监测肝素作用，直至达到有效治疗水平（0.3～0.7抗Fxa单位/ml）暂停华法林治疗。若INR＞4.0，手术前5日停用华法林；若lNR=3.0～4.0，手术前3日停止华法林；若INR=2.0～3.0，手术前2日停止华法林；手术前傍晚测定INR。若INR＞1.8，口服或静注0.5～1mg维生素K ₁。手术当日考虑静滴肝素或给予预防剂量的低分子量肝素。在手术后5～7日，继续皮下注射低分子量肝素，同时重新开始华法林钠治疗。在小手术当日傍晚，以正常维持剂量继续华法林钠治疗，及在大手术后患者开始接受静滴营养当日继续华法林钠治疗。

注意事项：甲状腺功能亢进，发烧及非代偿性心力衰竭会增加华法林效果。甲状腺功能减退症会减少华法林效果。在中度肝功能损害，华法林抗凝作用会增加。在肾功能损害及肾病综合征，血清华法林的游离部分增加，其他伴随疾病可使华法林效果增加或降低。在任何情况下都必需小心监测病人的临床情况及其INR值。

药物相互作用：华法林与很多药物有相互作用。华法林的吸收或肝肠再循环会被一些药物影响例如考来烯胺。可发生华法林肝代谢的诱导（例如抗癫痫药物）或抑制（例如胺碘酮或甲硝唑）作用。并需同时考虑停用诱导剂或抑制剂时情况。华法林可从已与血清蛋白结合中被置换出，增加其游离部分，所以使其作用增强。合并使用影响血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷、噻氯匹定、双嘧达莫，及大部分非甾体类抗炎药）可能导致药效学相互作用，发生严重出血并发症。大剂量青霉素，从蛋白合成甾类药物，阿扎丙宗，红霉素及一些头孢类直接抑制维生素K依赖凝血因子的合成会增加华法林作用。饮食中富含维生素K的食物会降低华法林作用。维生素K吸收下降，例如腹泻可能增加华法林作用。患者没有进食足够含维生素K食物，需依赖由肠道细菌产生的维生素K ₂。在这些病人中，很多抗菌素药物会降低维生素K ₂合成，使华法林作用增加。大量喝酒及同期有肝功能不足会增加华法林作用。在奎宁水（开胃水）中所含奎宁也可能增加华法林作用。华法林治疗需短期缓解疼痛，推荐药物为对乙酰氨基酚或阿片类。华法林可增加口服磺酰脲类抗糖尿病药物效果。酸果蔓汁可能大幅度增加华法林作用，应避免同期服用。

①监测INR：维持华法林的最佳抗凝强度为INR2.0～3.0。②初始剂量：由于药品说明书参照美国胸科医师学会指南建议，初始剂量为10mg，而西方人与亚洲人华法林肝脏代谢酶存在较大差异，中国房颤抗栓研究中华法林的维持剂量大约为3mg，因此建议中国人初始剂量为3mg，通常2～4周达到目标范围。③剂量调整：治疗过程中剂量调整应谨慎，如INR监测连续测得结果位于目标范围之外再开始调整，一次升高或降低不急于调整；华法林剂量调整幅度较小时可采用计算每周剂量进行调整，这样更准确；INR如超过目标范围，可升高或降低原剂量的5%～20%，调整剂量后注意加强监测；如INR一直稳定，偶尔波动幅度不超过目标范围上下0.5，可不必调整剂量。

[1]华法林钠片药品说明书.生产企业：Orion Corporation芬兰，商品名：Marevan，修改日期：2011年2月28日.

[2]中华医学会心血管病学分会，中国老年学学会心脑血管病专业委员会.华法林抗凝治疗的中国专家共识[J].中华内科杂志，2013，52（1）：76-82.