第3章　安全外科边界在骨肿瘤治疗中的重要性

背景

骨肿瘤手术由如下三个过程组成：外科边界，术前计划和功能重建。外科边界是肿瘤手术中切除多少（或可能性）的标准。术前计划是手术前达到计划边界的过程。功能重建是恢复由于切除肿瘤而丧失的功能的过程。在实际的外科手术操作中，应平衡外科边界和由于切除肿瘤而需恢复的功能。例如，减小的外科边界会导致好的术后功能，然而，这样会导致局部高的复发风险。对于恶性肿瘤，外科边界是决定预后最重要的因素。这同样适用于用导航系统的手术。

我们推荐的外科边界评判方法，在1989年被日本骨科年会骨与软组织肿瘤委员会批准。评判方法的细节描述如下文。

外科边界和术前计划

评判外科边界的原则

■　大体的评价是最基本的，并且肿瘤外围的变色区域（反应区）要按肿瘤一样治疗。

■　外科边界被分成四种类型：治愈性，广泛，边缘和囊内边界。依据切缘与反应区的距离来分类。治愈性边界定义为切缘距反应区的距离在4cm以上，同时广泛的边界为切缘通过正常组织，但距离达不到治愈性边界。在边缘性边界中，切缘通过反应区。在囊内边界中，切缘通过病变。广泛的外科边界根据切缘与反应区的距离，进一步分为4种类型边界：W1，W2，W3，W4。

■　屏障的概念：抵抗肿瘤侵犯的解剖结构被定义为屏障。筋膜、关节囊、软骨、骨膜、韧带、肌腱、腱鞘、血管鞘、胸膜、和神经外膜被认为是屏障，并且被判定等同于一定厚度的正常组织。例如，切缘通过屏障外侧，而且屏障与反应区之间有正常的组织，这时被换算成5cm的外科边界。厚屏障如婴儿骨膜、阔筋膜将被看作3cm正常组织，并且薄的屏障如肌膜、成人骨膜被视为2cm正常组织。当屏障与肿瘤有粘连，但表面正常时，屏障在原有的厚度基础上减去1cm。例如，此例骨肿瘤的外科边界，肿瘤仅破坏了骨皮质但成人骨膜表面看起来正常，边界是W1。而且，治愈性边界被定义为：距肿瘤的距离＞　4cm，间隔关节软骨，切缘通过屏障外侧且屏障与肿瘤之间有正常组织。

■　此边界评判系统按1cm正常组织准确定义，有7个级别的外科边界。囊内即通过病变内切除；边缘即通过反应区切除；广泛根据正常软组织袖的厚度分为W1（≤1cm）、W2（＞　1cm）、W3（＞　2cm）和W4（＞　3cm）；治愈性W5即正常软组织袖＞　5cm。

■　为表示外科手段局部控制，手术被分成四种类型，例如治愈性的、广泛的、边缘的和囊内的，这是根据在特定手术中所完成的最小边界。例如，在一个外科手术中当所有的外科边界是治愈的，这手术被认为是治愈性外科边界。

外科边界评判举例（股骨远端骨肉瘤）

评价外科边界依赖于股骨的纵轴，在纵轴和横轴上，分别进行评价。①在纵轴的远端，关节软骨可以作为屏障。正常情况下，关节软骨没有被肿瘤穿透。另一方面，交叉韧带的起止点由于没有关节软骨作为屏障，应当做切片评价边界。②在纵轴的近端，外科边界的评价依赖于髓内肿瘤反应区与切缘的距离。③在横断面上，肿瘤、皮质与骨膜的关系被评价。如果皮质完整，骨膜就当作屏障。如果皮质被破坏，骨膜与肿瘤接触，那么成人骨膜就被评价为W1。如果肿瘤已穿透了骨膜层，我们要检查看是否筋膜或血管外膜作为屏障。如果没有屏障，我们仅仅测量肿瘤与切缘线的距离。

安全外科边界

安全外科边界被定义为至少局部控制率为90%的外科边界。在以前每年SSMS例会上，我们均报道关于外科边界的资料。根据2013年SSMS会议，对于有术前化疗的高度恶性骨肿瘤，从W4到W1的边界的局部控制率为100%至91%。然而，对于边缘性边界，局部控制率低至80%。这些结果表示：对于有术前化疗的高度恶性骨肿瘤，W1或更大的外科边界是安全的。

对于低度恶性的骨肿瘤，W5的局部控制率为100%，从W4至W1，肿瘤的局部控制率为100%至90%。边缘切除局部控制率为83%。囊内切除局部控制率仅为22%。从而，按我们的标准，所有的边界（W1或更大）对于低度恶性的骨肿瘤被认为是安全的。

对于高度恶性的骨肿瘤，术前治疗的优势在于减小安全边界所需的宽度。通过影像学来评价术前化疗的效果。在完全有效的化疗患者中，W1～W5手术的局部控制率为100%。即使在屏障部位边界为边缘，局部控制率也为100%。在部分有效包括稳定的患者中（PR　+　SD），W5边界的局部控制率为98%，W1边界的局部控制率为95%，但边缘的外科边界局部控制率降低为76%，囊内边界的局部控制率仅为33%。因此，对于部分有效及稳定的患者，推荐W1或更大的外科边界。对于化疗进展的患者（PD），W2或更大的外科边界，局部控制率为100%。然而，W1外科边界的局部控制率为76%，边缘边界的局部控制率为80%。因此，对于化疗进展的患者，推荐行W2或更大的外科边界。

现在外科评价方法中的几个问题

■　屏障转换因为此外科边界评价方法包括屏障存在和不存在两种情况，所以屏障被转化为数字化的正常组织。然而这种转化方法缺乏科学的方法。例如，对于W1外科边界，没有屏障的病例意味着，肿瘤与切缘之间有1cm或少于1cm的健康正常组织。另一方面，伴有屏障的病例，与肿瘤粘连着一层不可移动的薄的屏障。实际上，存在屏障与没有屏障患者间的治愈率存在明显的区别。因此，在未来，一定不要把屏障转换为距离，而是存在屏障与不存在屏障的病例分别进行评价。

■　以厘米为评价单位的问题此种外科评价方法，把少于1cm的切除区增加到1cm。这可能适用于用福尔马林固定会发生收缩的软组织。然而，对于福尔马林固定不收缩的髓内病变，没有必要把少于1cm的组织增加为1cm。进一步，如果试图记录关节软骨或生长软骨精确的数值，用毫米作为计量的单位优于厘米。因此，未来外科边界的评价应当用毫米为单位来表示。

（原著：Seiichi Matsumoto Keisuke Ae 译者：杨发军）

参考文献

1.JOA committee of tumors：General Rules for Clinical and Pathological Studies on Malignant Bone Tumors.3rd edition.Kanehara &Co.，Ltd.，2000.

2.Kawaguchi N，Ahmed AR，Matsumoto S，et al.The Concept of Curative Margin in Surgery for Bone and Soft Tissue Sarcoma.ClinOrthop，2004，419：165-172.