二、面部解剖分层

面部软组织由外向内分为五层：皮肤、皮下组织、肌腱膜层、网状组织和深筋膜。这五层结构在头皮与额部最明显。头皮是研究解剖层次最理想的部位（图3-1）。通过第4层（疏松网状组织），表浅筋膜可以在深筋膜上滑动。第4层在头皮的解剖结构中更加明确。该层次是个无血管的潜在间隙。在头皮的上颞线及眶上缘，头皮与额部被韧带牢固固定。重要神经及血管位于韧带附近。在面部，基本的结构虽然与头皮相同，但却更为复杂。这是因为与其他物种不同，人类中面部并不向前突出，眼窝及口腔限制了韧带和肌肉连接的骨性平台。为了确保表浅筋膜连于面部骨骼，韧带系统连接了真皮与骨骼，穿过所有的层次（图3-2）。

这5层结构在头皮最明显，同时也存在于面部其他部位，因适应其他功能需要，相对于头皮有很大的变异；第4层是变化最显著的一层，有众多软组织间隙和支持韧带，面神经分支在这层伴随支持韧带由深向浅面穿出。

1.第1层——皮肤

　表皮富含角质细胞、黑色素细胞及朗格汉斯细胞。真皮在表浅筋膜外层，包含分泌细胞外基质的成纤维细胞。Ⅰ型胶原含量最丰富，其他胶原蛋白（Ⅲ、Ⅴ、Ⅶ）、弹性蛋白、蛋白多糖含量较少。血管丛是真皮的重要成分。真皮厚度与功能相关，与移动性成反比。真皮在眼睑最薄，在前额及鼻尖最厚。越薄的真皮越容易受老化的影响。

2.第2层——皮下组织

　皮下有两种成分：皮下脂肪及纤维韧带，皮下脂肪提供组织容量，纤维韧带连接真皮与SMAS。纤维韧带隔是指穿过皮下组织的固定韧带。在头皮，皮下组织厚度一致固定。在面部，皮下组织的厚度及固定部位存在不同。在特殊部位如眼睑及唇部，皮下组织较薄，几乎不含皮下脂肪，而在鼻唇沟部，皮下组织较厚。在皮下组织厚的部位，纤维韧带随着老化逐渐变薄弱、变长。在皮下组织，所有附着真皮的韧带都比SMAS下附着的韧带坚固致密。纤维韧带会像树样分布，在底部分支较粗较少，穿过SMAS后逐渐分成许多细小的分支到达真皮。因此，起提升作用的悬吊线常埋置于较深的皮下组织层，而起填充作用的平滑线埋置于真皮层或皮下浅层。

纤维韧带在面部并不一致，根据深层组织结构的不同，其方向与密度存在差异。在固定韧带的部位，垂直方向的纤维韧带最密集，对于固定软组织也最有效，同时形成了分隔皮下脂肪的边界，因此埋线提升操作时应穿行支持韧带，可以达到最佳提升效果。如果间隙浅层存在皮下脂肪，韧带密度降低，方向趋于水平，埋线提升时穿行间隙内行针相对容易（图3-3）。

3.第3层——肌腱膜层

　面部表情肌与深筋膜下的骨骼肌不同，它们位于浅筋膜层并移动相应的软组织。大多数表情肌位于第3层并主要分布在眶周及口周。在头皮，枕肌、额肌的收缩使额部表面的软组织移动，移动发生在帽状腱膜下间隙。第3层是整个面部的延续，但在不同的部位，根据其表面肌肉的不同命名存在差异。在头皮部分称帽状腱膜，在颞部称颞顶筋膜，在眶周区称眼轮匝肌筋膜，在中下面部及颈阔肌处称浅表肌肉腱膜系统（SMAS）。

在第3层，面部肌肉呈层状排列，扁平的肌肉形成覆盖前面部的浅表层。上部由额肌覆盖，中部由眼轮匝肌覆盖，下部由颈阔肌覆盖。这层肌肉很少与骨直接相连，而是通过垂直走行的支持韧带固定于深面的骨骼。额肌通过上颞隔固定于颞脊，外侧眼轮匝肌通过外眦韧带和颧骨韧带固定于眶下缘，颈阔肌通过咬肌韧带固定于下颌骨。第3层深部的肌肉为骨骼腔隙周围的括约肌提供了良好的功能控制。在上部为皱眉肌及降眉间肌，在口周为括约肌周围的提肌（颧大肌、提上唇肌、提口角肌）、降肌（将下唇肌、降口角肌）和颏肌。

4.第4层——网状组织

　在SMAS深面面部提升术中，剥离平面位于第4层。这个区域结构复杂，包括以下结构：①软组织间隙；②支持韧带；③连接深部骨骼和表浅软组织的深部肌肉；④面神经分支。第4层中存在很多软组织间隙，使得眶周及口周表情肌可以独立活动。面部支持韧带多位于软组织间隙的边界，起到加强和固定作用。在侧面部，自耳屏前25～30mm延伸至颈阔肌后缘的是一片弥漫的韧带连接，该部位真皮、皮下组织、SMAS及腮腺被膜融合为一层，构成支持韧带。该韧带不移动的性质对于埋线提升的固定非常有意义。

5.第5层——深筋膜

　第5层由骨膜构成，是面部最深层的软组织。在侧面部，咀嚼肌位于骨骼浅面，深筋膜替代了肌肉背膜，在颧弓上方为颞深筋膜，在颧弓下方为咬肌筋膜。腮腺筋膜也是深筋膜的一部分。颈深筋膜覆盖肩甲舌骨肌，分叉形成下颌下间隙，内含下颌下腺。虽然深筋膜较薄，但很坚韧，为面部的支持韧带提供附着。在骨骼腔隙的表面没有深筋膜，由口腔黏膜或睑结膜替代。