第一节　呼吸监护

目前呼吸功能监护进展较快，方法也较多，为早产儿呼吸管理提供了可靠的参考。在呼吸管理中需要选用合适的方法进行呼吸功能监护。有时需要结合多种方法监护管理早产儿呼吸。
一、早产儿呼吸监测项目
1.常规监测
●临床观察。
●胸部X线。
●水电解质和酸碱平衡。
●营养监测。
●气体交换功能监测。
2.机械通气时呼吸功能监测
●通气量监测：潮气量、每分通气量、呼出气量、呼出气CO 2、漏气量。
●压力监测：平均气道压、吸气峰压、呼气末正压、平台压、气道阻力、顺应性等。
●吸入氧浓度、气道温度和湿度。
二、详细的体格检查
可以粗略评估呼吸状态。呼吸功能不足的临床表现不仅仅涉及呼吸系统，其他系统也会受累，因此应进行详细的体格检查评估呼吸功能。
●呼吸系统：呼吸频率、呼吸节律、呼吸暂停、呻吟、吸气性凹陷、肺部听诊呼吸音等。
●循环系统：血压、心率、外周动脉波动、皮肤颜色、外周循环灌注、心脏听诊等。
●神经系统：反应、意识状态、肌张力、肌力、惊厥等。CO 2升高可导致二氧化碳麻醉，临床表现昏迷、肌力、肌张力低下，类似脑损伤或急性颅内出血。
●消化系统：喂养耐受情况、是否有腹胀（膈肌升高阻碍呼吸运动）、舟状腹（先天性膈疝）。
●其他：尿量（评价循环功能）。
三、胸部X线检查
是明确肺部疾病类型、有无心脏异常等最方便的检查方法。
●正位片：是必需的，明确心肺疾病最好的唯一方位，可以明确支气管和其他管道的位置，确诊机械通气是否发生气漏，测定心影大小。
●侧卧位片：排除少量气胸的最好体位。如果怀疑气胸在左侧，应将患儿右侧朝下放置行右侧位摄片。
●侧横位片：主要用于确定胸腔引流管的位置是否位于胸膜腔的上方或下方。
●立位片：可以显示膈下游离气体，较少用。
四、动脉血气分析
通过血气分析决定如何处理通气、氧合和酸碱状态的变化是最可靠的。动脉血气分析是对早产儿呼吸氧合状态最标准和最可靠的方法，但是有创性的，需动脉穿刺或动脉置管，可结合无创经皮氧分压和二氧化碳分压监测、经皮氧饱和度监测，尽量减少有创血气分析次数。详细参见血气分析章节。
对于呼吸窘迫的早产儿根据血气分析结果可计算出呼吸窘迫进展情况的指标，是决定如何处理呼吸窘迫及其判断预后较为有用的指标。
●常规采血途径有脐动脉、桡动脉和胫骨后动脉。
●动脉血气随胎龄、采血的日龄及不断变化的通气状态而改变。新生儿正常血气值见表7-1-1。
表7-1-1　体温和血红蛋白含量正常时足月儿和早产儿动脉血气正常值
注：HCO 3，碳酸氢盐；BE，碱剩余；BD，碱缺失；PaO 2，动脉氧分压；PaCO 2，动脉二氧化碳分压
由动脉血气可计算出反映呼吸窘迫进展情况的指标：
1.肺泡-动脉氧分压差(AaDO 2)
●AaDO 2＞600mmHg持续6小时以上若不予有效治疗和改善通气，患儿病死率达80%以上。
●AaDO 2的计算公式为：AaDO 2=［（FiO 2）（Pb-47）-PaCO 2/R］-PaO 2；其中 Pb是大气压（海平面为760mmHg），47是水蒸气压，PaCO 2被认为等同于肺泡P A CO 2，R为呼吸商（在新生儿通常认为是1）。
2.肺泡-动脉氧分压比(a/A比)
●a/A比也是一有效的呼吸指标，是对表面活性物质治疗反应和NO吸入治疗肺动脉高压效果进行评价的最常用指标。
●计算公式为：a/A=PaO 2/［（FiO 2）（Pb-47）-PaCO 2/R］
五、持续血气分析
用留置针持续血气分析可提供快速实时资料，降低重复取血量。可用于脐动脉或桡动脉监测的患儿，也可用于ECMO治疗的患儿。有限的研究证实与PaO 2值相关性较好，但paO 2＞70mmHg时有偏倚，准确性变差。同时小于5F的脐插管也不能插入传感器。光学传感技术也可用于脐/周围动脉插管内血气持续分析，这些设备定期将血液抽到传感器内，分析后再回输到插管内。但是新生儿研究资料有限，缺乏对其并发症、费用及以后输血需求的资料。目前仅为监测研究趋势，尚未在NICU建立应用指南。
六、无创血气分析监测
无创血气监测技术的应用受到大力推荐。其可持续监测、降低采集血气样本的频率，减少医源性失血，降低成本。但仍需采血样进行血气分析以校准无创监测技术、明确酸碱平衡状态，监测有无高氧。
1.脉搏血氧饱和度(SaO 2)
●在皮肤上使用片状传感器来测量用于输送氧的血红蛋白的氧饱和度，受血红蛋白氧解离曲线的影响。
●氧分压一定时，碱中毒、低体温、致死性血红蛋白病、高海拔和低代谢时血氧饱和度升高（氧离曲线左移）；酸中毒、体温升高、高代谢、高碳酸血症时血氧饱和度降低（氧离曲线右移）。
●PaO 2过高或过低时与SaO 2的相关性较差。SaO 2 88% ～93%对应PaO 2为50～80mmHg。在PaO 2过高或过低时仍需动脉血气监测；而且患儿活动和过多的外界光线可干扰SaO 2示数，血红蛋白异常时（如高铁血红蛋白），SaO 2读数不能做出相应校正。
2.经皮氧分压监测(tcPaO 2)
●通过Clark极谱电极的电化学传感器经皮测量氧分压。
●电极使皮肤加热至43～44℃，通过导电液和氧透过膜保持接触来进行测定。
●无创，对高氧（PaO 2＞100mmHg）可给予提示。需要每日重新校准，每4～6小时更换皮肤监测部位。
●休克、酸中毒、低氧、低体温、水中毒或贫血导致的皮肤灌注不良可妨碍测量的准确性；电极的重新固定和校准所需成本较高。由于可导致皮肤损伤，tcPaO 2在极低出生体重儿的应用受到限制。
3.经皮二氧化碳分压监测(tcPaO 2)
●通常由围绕在tcPaO 2内的一个导线同时完成。
●组织中的CO 2经皮肤弥散达到平衡，使电极的电解液中的pH产生与电荷成比例的变化来测定。
●无创，相对准确；与tcPaO 2相比不需要那么高的电极温度。tcPaO 2与脉搏血氧饱和度联合使用，可大大降低采集动脉血气的频率。
●存在与tcPaO 2监测一样的局限性和缺点，且校准和应答时间较tcPaO 2长。
4.潮气末二氧化碳监测(PetCO 2)
●需要在气管插管处连接一个结合管，可明显地增加患儿的通气无效腔。当呼吸频率＞60次/分或吸入气湿化过度时，测定的准确性受限。
●无创，与PaCO 2相关性好，可迅速给出关于CO 2变化的信息。
●与各种疾病状态有关，肺内分流所致的高通气-血流比例失衡、不均匀通气或无效腔增加时PetCO 2测定值不可靠，通常a/A＜0.3时PetCO 2监测无效。
●目前的设备不能应用于早产儿。
七、机械通气监护
1.吸入氧浓度(FiO 2)
吸入氧浓度（FiO 2）是吸入气中可利用氧的百分比，以百分数（21%～100%）和小数（0.21～1.00）的形式表示。电化氧分析仪可用于监测新生儿氧疗时的浓度，吸入氧浓度可达100%。在机械通气时，能直接接入呼吸机通路中并可连续显示进入患儿体内氧浓度的氧分析仪是最合适的。
对于氧疗的进一步处理还需要：
●每8～12小时校准氧分析仪1次；
●混合空气和氧气，以保证使用最小量的氧达到所满意的氧饱和度。
●保证所有吸入的空氧混合气的湿化。
●通过湿化装置加热吸入气至34～35℃，使水蒸气饱和度达96%。
2.平均呼吸道压(P )
P 是整个呼吸周期中施于呼吸道近端压力的均值。呼吸机设定频率（R）、吸气时间（IT）、吸气峰压（PIP）和呼气末正压（PEEP），可经下述公式计算：P ={（R）（IT）（PIP）+［60-（R）（IT）×（PEEP）］}/60。
●P 与给定通气模式和机械通气策略的平均肺容量有关。
●在常频通气时P ＞10～15cm增加肺气漏的危险性（气胸或间质性肺气肿）。
●高频通气时的P 不能严格地与常频时相对比。
●结合FiO 2，P 和PaO 2通常可计算出氧合指数（OI）：OI=FiO 2×P ×100/PaO 2。OI指数30～40提示严重的呼吸窘迫。如果常频机械通气时逐渐从30增至40持续6小时以上，表明有严重的呼吸窘迫存在，病死率达80%。
3.肺功能
流量传感器可间断或连续监测机械通气和自主呼吸时的流量、呼吸道压力和容量。应用流量传感器或呼吸速度描记器，可供其他肺功能试验。封闭的通气技术提供了计算顺应性、阻力以及决定时间常数的自动机制。
●P ：由一微分压力传导器在呼吸道近端测定。跨肺压是P 与食管压的差值，后者通过食管内置导管或气囊测定。
●潮气量（V T）：在机械通气中是PIP的函数，与流量（ml/ s）相一致，以ml/次呼吸来测定。通常V T以每千克体重的呼吸容量（ml/kg）来表示。在大多数新生儿V T波动范围为5～7ml/kg。
●每分通气量（MV）：呼吸频率与V T相乘得出MV，即MV= RR×V T。新生儿MV正常值240～360ml，同时监测V T、MV、P 以不断调整PIP、PEEP、IT。在最小的PIP和到足够的MV基础上获得最佳的V T，并通过满意的血气进行维持。
●压力-容量（P-V）和流量-容量（F-V）曲线环：使每次呼吸的动力学变化清晰可见。流量、容积和压力相结合形成P-V和F-V曲线环。曲线环提示呼吸周期中吸气和呼气的界限。F-V曲线可提供关于呼吸道阻力，尤其是限制性呼气流量的信息。P-V曲线主要反映肺动态顺应性的变化。
●顺应性（C L）：在间质性或肺泡性肺疾病（如RDS）时，肺顺应性值 ＜1.0ml/cmH 2 O。肺顺应性 1.0～2.0ml/ cmH 2 O反映肺疾病恢复，如经表面活性物质治疗后。
●阻力（R L）：＞100cmH 2 O/（L·S）时提示明显的气流受阻的呼吸道病变存在，如支气管肺发育不良（BPD）。
●时间常数（Kt）：时间常数=C L×R L（以秒为单位）。正常值0.12～0.15秒。Kt是指肺泡和邻近呼吸道压力达平衡的时间。在3个时间常数后，95%的V T在吸气相吸入肺泡或在呼气相呼出肺泡。为避免气体滞留，呼气时间应大于3倍的时间常数（0.36～0.45秒）。
八、生命指征和其他生理指标的监测
●体格检查：观察肤色、呼吸动度和听诊呼吸音是否对称同样重要。此外亦需要进行心脏、神经系统和腹部查体。
●血压：需经常监测血压。严重呼吸窘迫患儿常需应用升压药物治疗。
●尿量：在全面评价呼吸衰竭患儿时尿量是一项重要指标。1.5～3.0ml/kg的尿量表明心排出量正常，血容量和中心静脉压正常，血压正常。尿比重波动在1.008～1.015提示体液平衡。
●中心静脉压：在右心房水平的脐静脉插管可监测中心静脉压。4～6cmH 2O为正常，波动范围在2～8cmH 2 O。为测定中心静脉压而应用脐静脉插管仍有争议，因其存在感染和空气栓塞的危险性。
●血液指标监测：监测血红蛋白、红细胞比容、血钙、血钠、血钾、血氯、尿素氮和血肌酐与正确处理呼吸衰竭和维持满意的心肾功能密切相关。

（周伟　王萍）

【参考文献】
1.Kenner C，Lott JW.新生儿监护手册.北京：人民卫生出版社，2006：110-132.
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