动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）是心血管系统中最常见的疾病之一。AS主要累及大动脉和中动脉，基本病变是动脉内膜的脂质沉积、内膜灶状纤维化和粥样斑块形成，使动脉壁变硬、管腔狭窄，并引起一系列继发性改变，常导致心、脑等器官缺血性病变。本病多见于老年人和中年人，其发病率随年龄增长而增高。在我国，AS的发病率有明显上升的趋势。

AS属于动脉硬化性疾病的一种。动脉硬化（arteriosclerosis）是指一组以动脉壁增厚、变硬和弹性减退为特征的动脉硬化性疾病，主要包括三种类型：①动脉粥样硬化（AS），发生于大、中动脉，最常见与最重要；②动脉中层钙化（Mönckeberg medial calcific sclerosis），较少见，好发于50岁以上人群的中等肌型动脉，表现为中膜的钙盐沉积，并可发生骨化；③细动脉硬化（arteriolosclerosis），常与高血压和糖尿病有关，其基本病变主要是细动脉的玻璃样变与小动脉纤维性硬化。

AS的病因至今仍不十分清楚，下列因素被视为危险因素。

是指血浆总胆固醇（total cholesterol，TC）和（或）甘油三酯（triglyceride，TG）的异常增高。高胆固醇血症（hypercholesterolemia）和高甘油三酯血症（hypertriglyceridemia）是AS的最主要危险因素。对高脂血症没有绝对的定量标准，一般以超过所在人群总体平均值5%～10%为异常增高。实验证明，高脂饮食可诱发动物实验性AS斑块形成。流行病学研究表明，AS的严重程度随血浆胆固醇水平的升高呈线性加重；血浆胆固醇浓度与冠心病（coronary heart disease，CHD）危险程度及其死亡率呈正相关。长期控制血胆固醇在合适的水平，可预防AS；降低血胆固醇可以减少动脉粥样斑块的形成。血脂以脂蛋白（lipoprotein，Lp）的形式在血液循环中进行转运，脂蛋白分为乳糜微粒（chylomicron，CM）、极低密度脂蛋白（very low-density lipoprotein，VLDL）、低密度脂蛋白（low-density lipoprotein，LDL）、中等密度脂蛋白（intermediate density lipoprotein，IDL）和高密度脂蛋白（high-density lipoprotein，HDL），因此高脂血症实际上是指高脂蛋白血症。目前认为，低密度脂蛋白（LDL）或低密度脂蛋白胆固醇（LDL-cholesterol，LDL-C）是AS和CHD的主要致病因素。此外，极低密度脂蛋白（VLDL）和乳糜微粒（CM）也与AS的发生有密切关系。而高密度脂蛋白（HDL）或高密度脂蛋白胆固醇（HDL-cholesterol，HDL-C）具有抗AS和CHD发病的作用。近年来研究发现，LDL被动脉壁内细胞氧化修饰（ox-LDL）后，具有促进粥样斑块形成的作用。

是AS的主要危险因素。高血压患者与同年龄、同性别的无高血压者相比，AS发病较早，病变较重。AS发生于大、中型动脉，尤其在血管分叉口及弯曲处病变出现早而且严重，这些部位承受的血流压力较高。高血压时，血流对血管壁的机械性压力和冲击作用较强，可引起内皮损伤和（或）功能障碍，使内膜对脂质的通透性增加。与高血压发病有关的肾素、儿茶酚胺和血管紧张素等可改变动脉壁代谢，导致血管内皮损伤，从而造成脂蛋白渗入内膜增多、血小板和单核细胞黏附、中膜平滑肌细胞（smooth muscle cells，SMCs）迁入内膜等变化，促进AS发生和发展。另一方面，高血压患者常有高胰岛素血症及胰岛素抗性，均可促进AS发生。

是AS的一个确定的危险因素，是心肌梗死主要的独立的危险因子。大量吸烟导致内皮细胞损伤和血内一氧化碳（carbon monoxide，CO）浓度升高，碳氧血红蛋白增多。血中CO的升高刺激内皮细胞释放生长因子，促使中膜SMCs向内膜迁入、增生。大量吸烟可使血中LDL易于氧化，氧化LDL（oxidized LDL，ox-LDL）有更强的致AS的作用。吸烟可引起血管壁SMCs增生、增强血小板聚集功能，升高血中儿茶酚胺浓度及降低HDL水平。这些都有助于AS发生。

①糖尿病患者血中TG、VLDL水平明显升高，而HDL水平降低。高血糖可致LDL糖基化和高甘油三酯血症，后者易产生小颗粒致密低密度脂蛋白（sLDL）并被氧化，促进血中单核细胞迁入内膜而转化为泡沫细胞。②高胰岛素血症（hyperinsulinemia）可促进动脉壁SMCs增生，使血中HDL含量降低，CHD发病率和死亡率增高。③甲状腺功能减退和肾病综合征均可引起高胆固醇血症，使血浆LDL明显增高。

CHD的家族聚集现象提示遗传因素是AS发病的危险因素。家族性高胆固醇血症、家族性脂蛋白脂酶缺乏症等患者AS的发病率较高。已知有400多种突变的等位基因与家族性高胆固醇血症有关，影响LDL受体蛋白的合成、运输、结合、集聚和受体的再循环，导致血浆LDL极度升高，年龄很小就可发病。

①年龄：动脉内膜随着年龄增长而逐渐增厚。AS检出率和病变程度的严重性随年龄增加而增高，并与动脉壁的年龄性变化有关。②性别：女性绝经前HDL水平高于男性，LDL水平低于男性，患CHD概率低于同龄组男性。绝经后，两性间发病率差异消失。这可能与雌激素可使HDL水平增高有关；③肥胖：肥胖人群易患高脂血症、高血压和糖尿病，从而间接促进AS的发生；④感染：血清流行病学研究指出，病毒可能是AS发生的一个因素。

AS的发病机制尚未完全阐明，学说很多，目前倾向于认为AS是一种由动脉内皮细胞损伤启动的动脉壁的慢性炎症反应，主要表现为：①慢性内皮损伤：通常轻微，结果使内皮细胞功能丧失，通透性增强，白细胞黏附，血栓形成；②脂蛋白，主要是LDL-C渗入动脉壁；③病灶处的脂蛋白氧化修饰；④血液中的单核细胞（和其他白细胞）黏附于内皮，随后移入内膜，转化为巨噬细胞和泡沫细胞；⑤血小板黏附；⑥活化的血小板、巨噬细胞或者血管细胞释放因子引起中膜SMCs移入内膜；⑦SMCs在内膜增生并合成细胞外基质，导致胶原和蛋白聚糖积聚；⑧脂质在巨噬细胞和SMCs内和外进一步积聚（图5-1）。

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AS主要发生于大（如主动脉）、中动脉（如冠状动脉、脑基底动脉、肾动脉和四肢动脉），最常见于腹主动脉，其次依次为冠状动脉、降主动脉、颈动脉和脑底Willis环，以这些动脉的分叉、分支开口、血管弯曲凸面为好发部位。AS的典型病变的发生发展可分为四个阶段。

是AS肉眼可见的最早病变。肉眼观，为帽针头大小斑点及宽约1～2mm、长短不一的黄色条纹，平坦或稍微隆起于内膜表面，常见于主动脉后壁及分支开口处（图5-2）。光镜下，脂纹处内皮细胞下有大量泡沫细胞（foam cell）聚集。泡沫细胞圆形或椭圆形，体积较大，胞质内有大量小空泡（为在制片过程中被溶解的脂质）（彩插图5-3）。此外，可见少量淋巴细胞，中性粒细胞等。泡沫细胞来源于巨噬细胞和SMCs，吞噬渗入内膜的脂质后形成，苏丹Ⅲ染色脂质呈橘红色。

脂纹与脂斑阶段的病变对机体无明显影响，而且尚未发生纤维组织增生，故当病因去除后病变可消退。这种病变十分常见，据尸检观察，9岁以下儿童的主动脉脂纹检出率约10%。

泡沫细胞的坏死导致细胞外脂质形成，加之SMCs大量增生，产生胶原、弹性纤维及蛋白多糖，使病变演变为纤维斑块。肉眼观，为隆起于内膜表面的不规则斑块，随着斑块表层的胶原纤维不断增加及玻璃样变，斑块由灰黄色逐渐变为瓷白色，如蜡滴状。光镜下，病变表层为纤维帽，由密集的胶原纤维并发生玻璃样变、SMCs、巨噬细胞以及少量弹力纤维和蛋白聚糖组成。在纤维帽之下可见数量不等的泡沫细胞、细胞外脂质、SMCs和炎细胞。

亦称粥瘤（atheroma），纤维斑块纤维帽之下泡沫细胞坏死崩解后，其胞质内的脂质被释放出来，成为富含胆固醇酯的脂质池，并释放出许多溶酶体酶，促进其他细胞坏死崩解，纤维斑块逐渐演变为粥样斑块。肉眼观，为明显隆起于内膜表面的灰黄色斑块。切面，表层的纤维帽呈瓷白色质较硬，深部为由脂质和坏死崩解物质混合而成质软的黄色粥糜样物质（图5-4）。光镜下，表层纤维帽的胶原纤维玻璃样变，SMCs被分散埋藏于细胞外基质之中。深部为大量无定形坏死物质，其内富含细胞外脂质、胆固醇结晶、钙化等，斑块底部和边缘可见肉芽组织、少许泡沫细胞和淋巴细胞（彩插图5-5）。胆固醇结晶在HE片中为针形或梭形空隙（彩插图5-6）。病变严重者中膜SMCs因斑块压迫而萎缩变薄。外膜可见新生毛细血管、结缔组织增生及淋巴细胞、浆细胞浸润。

是指在纤维斑块和粥样斑块的基础上继发的病变，包括：

斑块破裂常形成溃疡（粥瘤性溃疡）及并发血栓形成；坏死性粥样物质可排入血流而造成胆固醇栓塞。斑块破裂常见于腹主动脉下端、髂动脉和股动脉。

斑块内新生的毛细血管破裂或斑块纤维帽破裂可形成斑块内血肿，使斑块迅速增大并突入管腔，甚至完全闭塞血管腔，导致急性供血中断引起器官梗死，如冠状动脉粥样硬化伴斑块内出血可致心肌梗死（彩插图5-7）。

为最危险的并发症，表浅的或由于斑块破裂造成的较深的内膜损伤，使动脉壁胶原暴露，引起血小板聚集形成血栓，从而加重病变动脉的狭窄，甚至阻塞管腔导致梗死形成，如心和脑的梗死。如血栓脱落，可导致栓塞。

严重的粥样斑块由于其底部中膜平滑肌受压萎缩变薄，弹性减弱，不能承受血流压力而向外局限性扩张，形成动脉瘤（aneurysm），典型的见于腹主动脉。动脉瘤破裂可致大出血。另外，血流可从粥瘤溃疡处内膜侵入主动脉中膜，或中膜内的血管破裂出血，均可造成中膜撕裂，形成夹层动脉瘤（dissecting aneurysm）。

钙盐多沉着在纤维帽及粥瘤灶内，导致动脉壁变硬变脆，易于破裂。

AS的病变、发病机制、并发症和自然发展史总结见图5-8。

在大的动脉，粥样斑块的形成一般不会影响血流，主要的危害是动脉管壁的破坏，但在中等肌型动脉，如冠状动脉及脑动脉，斑块及其复合性病变可使管腔狭窄甚至闭塞，引起组织缺血坏死，如心肌梗死、脑软化、足坏疽等，略述如下：

病变好发于主动脉后壁和其分支开口处，病变严重程度依次为腹主动脉、胸主动脉、主动脉弓和升主动脉。严重者主动脉内膜广泛受累，弥漫分布不同发展阶段的病变，常见溃疡、血栓形成、钙化及出血等继发性改变。由于主动脉管腔大，粥样斑块所致管腔狭窄的症状并不明显，但复合病变常可导致严重的后果。坏死性粥样物质和血栓脱落可引起栓塞；主动脉瘤主要见于腹主动脉，破裂可发生致命性大出血。有时可发生夹层动脉瘤。有的病例主动脉根部内膜病变严重，累及主动脉瓣，使瓣膜增厚、变硬，甚至钙化，形成主动脉瓣膜病。

最常见于颈内动脉起始部、基底动脉、大脑中动脉和Willis环（图5-9）。纤维斑块和粥样斑块常导致管腔狭窄，并可因复合性病变加重狭窄甚至形成闭塞。脑部动脉粥样硬化比冠状动脉粥样硬化发生晚，一般在40岁以后才出现。长期供血不足可致脑萎缩，表现为脑回变窄，脑沟变宽、变深，脑实质变薄，重量减轻。患者记忆力和智力减退，精神变态，甚至痴呆。急速供血中断可致脑梗死（脑软化）。脑软化灶多发生在颞叶、内囊、尾状核、豆状核和丘脑等处，严重时可引起患者失语、偏瘫、甚至死亡。当血压突然升高时Willis环部小动脉瘤可破裂出血。

最常累及肾动脉开口处或主干近侧端，严重者可导致肾动脉高度狭窄，甚至因并发血栓形成而完全阻塞。前者引起肾血管性高血压；后者引起受累动脉供血区域的梗死，梗死灶机化后形成较大块的凹陷瘢痕，多个瘢痕可使肾缩小，称为动脉粥样硬化性固缩肾。

下肢动脉粥样硬化较上肢为常见，且较严重。股浅动脉在内收肌腱裂孔水平处最常发生阻塞。当较大动脉管腔明显狭窄时，可因肢体缺血在行走时引起疼痛，休息后好转，再走时出现剧痛，即所谓间歇性跛行（intermittent claudication）。当动脉管腔严重狭窄，继发血栓形成而侧支循环又不能代偿时，可发生供血局部的缺血性坏死（梗死），发展为干性坏疽。

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