第五章 外耳道异物
疾病概要
外耳道异物（foreign bodies in external acousticmeatus）指因各种原因留存于外耳道内的异物，包括耵聍。可分为动物性（如昆虫等）、植物性（如谷粒、豆类、小果核等）及非生物性（如石子、铁屑、玻璃珠等）三类。因异物大小、种类不同，可发生外耳道炎、鼓膜损伤等并发症，故需尽早治疗。
【主诉】
男性，30岁。主因“飞虫进入左耳后疼痛2小时”就诊。
【印象诊断】
问题：根据主诉，应考虑哪些疾病？最有可能的诊断是什么？
诊疗思维：首先考虑外耳道异物，还应考虑急性外耳道炎、急性中耳炎和急性乳突炎等。其中，外耳道昆虫性异物可能性比较大。
知识点
外耳道异物症状
不同性质外耳道异物的临床表现也不相同：
1.小而无刺激性的非生物性异物可不引起症状，或其刺激外耳道会有不适，也可撞击鼓膜，引起“轰轰样”噪声，儿童不会诉说，常以手抓挠患耳，若因感染引起疼痛，会伴哭闹。
2.活昆虫等动物性异物进入外耳道后可爬行骚动，患者常奇痒难忍，引起剧烈耳痛和反射性咳嗽，有翅膀的昆虫不断扑动，引起耳内轰响，使患者惊恐不安，甚至损伤鼓膜。
3.豆类等植物性异物如遇水膨胀，阻塞外耳道，可引起耳闷胀感、耳痛及听力下降，并可继发外耳道炎，外耳道疼痛会很剧烈，儿童常哭闹不止，也会用手抓挠患耳。
4.锐利坚硬的异物可损伤鼓膜，异物刺激外耳道和鼓膜偶可引起反射性咳嗽或眩晕，有的异物被耵聍包绕形成耵聍栓塞。
【问诊】
问题：根据主诉，在问诊中需要注意哪些要点？
临床思维：
1.异物进入外耳道的病史（外耳道耵聍栓塞除外）是外耳道异物的典型表现，应主要围绕该疾病的临床症状进行问诊，儿童异物史多不确定，不能除外其他疾病如急性外耳道炎的可能，应针对性询问有意义的阴性症状加以排除。
2.问诊要点
（1）有无明确异物进入史。
（2）详细询问异物的大小、种类和生物学特性。
（3）病程长短，动物性异物病程多较短，植物性或耵聍等异物病程可较长，病程较长的异物常伴有外耳道炎。
（4）有无取出失败和挖耳病史，因可能改变异物位置和形态，以及形成外耳道肉芽可能。
病史问诊：患者于2小时前下班途中被一不明来历飞虫钻入左耳，当时即感左耳剧烈疼痛，并可闻及昆虫活动的噪声，患者起初惊恐不安，无法自行取出飞虫，伴刺激性咳嗽，无头痛、头晕、发热，无恶心、呕吐。既往：无其他系统性疾病，无耳病史，无耳聋家族史。
【查体】
问题：为进一步明确诊断，查体需要注意哪些要点？
临床思维：
1.首先应重点检查外耳道以及鼓膜，注意异物的性质、大小和位置，以及鼓膜是否有穿孔，特别注意异物的性质。
2.此外，还应注意，是否合并有外耳道炎、外耳道肉芽或鼓膜损伤等。
专科查体：双耳廓无畸形，乳突区无红肿及压痛；右耳道及鼓膜未见异常；左耳外耳道无红肿，见一昆虫（蚊子）位于鼓膜表面，鼓膜充血，未见明显穿孔（图5-1）。
图5-1 外耳道异物（左耳）
异物为昆虫（蚊子），位于鼓膜表面
【辅助检查】
问题：为进一步明确诊断，此时最需要进行何种检查？
临床思维：结合病史及专科查体，外耳道异物诊断的基本明确，耳内镜或耳显微镜检查可以详细分辨异物性质、大小、位置，帮助制订取出方案。一般无需再进行检查，如异物病程较长，引发较多外耳道肉芽、胆脂瘤，估计异物取出困难时，颞骨高分辨率CT可助于判断病变范围和程度，帮助制订治疗方案。
辅助检查结果：颞骨高分辨率CT示异物位于外耳道内，鼓室、鼓窦、乳突等结构完好，耳内镜可见一昆虫（蚊子）位于鼓膜表面，时有活动，鼓膜完整。
【诊断】
问题：本病例的初步诊断及其诊断依据是什么？
诊疗思维：根据患者的飞虫进入左耳病史、查体发现左外耳道活昆虫（蚊子），左外耳道动物性异物的诊断明确。
【鉴别诊断】
问题：除外耳道异物外，本病例还应与哪些疾病进行鉴别？
临床思维：本病应与以下两种疾病进行鉴别：
（1）急性外耳道炎：外耳道充血、肿胀，可见大量分泌物阻塞，鼓膜常窥不清，耳廓牵拉痛明显，异物时间较长时可并发外耳道炎。
（2）急性中耳炎：常继发于急性上呼吸道感染或急性鼻炎，感染自咽鼓管途径进入中耳，耳痛、耳闷症状明显，但无耳廓牵拉痛，无异物进入耳道病史，检查时可见鼓膜完整、充血，有时可见“搏动征”。
【治疗方案】
问题：患者下一步应当如何处理？
临床思维：患者外耳道昆虫（蚊子）异物的诊断较明确，活的昆虫（蚊子）强行取出时会挣扎，并进一步向内移动，刺激外耳道和鼓膜，造成鼓膜穿孔，引起患者剧烈耳痛，不能配合医生操作，也不利于完全取出昆虫（蚊子）。应先用无刺激的油类滴入外耳道，使其被黏附不动，再行取出。
小结
外耳道异物要根据异物的性质、形状和位置不同，采取不同的取出方法。
1.异物位置未越过外耳道峡部、未嵌顿于外耳道者，可用耵聍钩直接钩出。
2.活动性昆虫类异物，先用油类、乙醇等滴入耳内，或用浸有乙醚（或其他挥发性麻醉剂）的棉球置于外耳道数分钟，将昆虫麻醉或杀死后用镊子取出或冲洗排出。
3.被水泡胀的豆类异物，先用95%乙醇溶液滴耳，使其脱水收缩后，再行取出。
4.如异物较大，且嵌顿于外耳道深部，需于局麻或全身麻醉下取出异物，必要时行耳内切口，甚至需凿除部分骨性外耳道后壁，以利异物取出。幼儿患者宜在短暂全麻下取出异物，以免因术中不合作造成损伤或将异物推向深处。
5.外耳道继发感染者，应先行抗炎治疗，待炎症消退后再取异物；或取出异物后积极治疗外耳道炎。
（高下 王俊国）