学习目标

掌握　妊娠期糖尿病的诊断及治疗。

熟悉　妊娠期糖尿病对母儿的影响。

了解　妊娠期糖代谢的特点、妊娠期糖尿病的发病机制。

糖尿病是产科最常见的妊娠合并症，包括孕前糖尿病（pregestational diabetes mellitus，PGDM）和妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）。PGDM可能在孕前已确诊或在妊娠期首次被诊断，临床上主要分为1型和2型糖尿病合并妊娠，而GDM是指妊娠期发生的糖代谢异常。随着糖尿病发病率日益升高，PGDM的患者也在不断增多。我国GDM的发生率已达17.5%，占所有妊娠期糖代谢异常的80%以上，其筛查诊断受到广泛重视。大多数GDM患者产后糖代谢能恢复正常，但将来患糖尿病的机会增加。糖尿病孕妇的临床经过复杂，对母儿均有较大危害，必须引起重视。

在妊娠早中期，孕妇血浆葡萄糖随妊娠进展而下降，空腹血糖约下降10%。原因：①胎儿从母体摄取葡萄糖增加；②孕期肾血流量及肾小球滤过率均增加，但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇排糖量增加；③雌激素和孕激素增加了母体对葡萄糖的利用。到妊娠中晚期，孕妇体内抗胰岛素样物质增加，如胎盘催乳素、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等，对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降。为了维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量就必须相应增加，对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能维持这一生理代偿变化而导致血糖升高，使原有糖尿病加重或出现GDM。

妊娠可使隐性糖尿病显性化，使无糖尿病者发生GDM，使原有糖尿病患者病情加重。孕早期空腹血糖较低，胰岛素用量与非孕期相比会有所减少，但也有例外。随妊娠进展，抗胰岛素样物质增加，胰岛素需要量逐渐增加。由于妊娠期糖代谢的复杂变化，应用胰岛素治疗的孕妇，如果未及时调整胰岛素用量，部分患者可能会出现血糖过低或过高，严重者甚至导致低血糖昏迷或酮症酸中毒。

子宫收缩大量消耗糖原，分娩过程中体力消耗较大，同时进食量少，若不及时调整胰岛素用量容易发生低血糖。

产后全身内分泌激素逐渐恢复到非妊娠期水平，胎盘所分泌的抗胰岛素物质迅速消失，胰岛素用量应相应减少，需及时调整胰岛素用量，否则易出现低血糖。

1）早期高血糖可使胚胎发育异常，自然流产率可高达15%～30%。

2）糖尿病患者妊娠期高血压疾病发生率为正常妇女的3～5倍。糖尿病可导致广泛的血管病变，使小血管内皮细胞增厚及管腔变窄，组织供血不足。糖尿病一旦并发妊娠期高血压疾病，病情较难控制，对母儿极为不利。

3）糖尿病患者抵抗力下降，易合并感染，其中以泌尿系感染最常见。

4）羊水过多的发生率较非糖尿病孕妇多10倍，可能与胎儿高血糖、高渗性利尿致胎尿排出增多有关。

5）巨大儿发生率明显增高，难产、产道损伤、手术产的概率高。产程长，易发生产后出血。

6）易发生糖尿病酮症酸中毒：由于妊娠期复杂的糖代谢变化，高血糖状态下胰岛素相对或绝对的不足，使代谢紊乱进一步发展，脂肪分解加速，血清酮体急剧升高。孕早期酮症酸中毒有致畸作用，妊娠中晚期易导致胎儿窘迫及胎死宫内，严重者会导致孕产妇死亡。

7）增加了产后发生糖尿病的概率：GDM孕妇再次妊娠时复发率高达33%～69%，远期患糖尿病的概率增加，17%～63%将发展为2型糖尿病，心血管系统疾病的发病率也增高。

1）巨大儿发生率高达25%～40%。由于胰岛素不能通过胎盘，而母亲的高血糖通过胎盘，使胎儿长期处于高血糖状态，刺激胎儿胰岛β细胞增生，产生大量胰岛素，活化氨基酸转移系统，促进蛋白、脂肪合成和抑制脂解作用所致。

2）胎儿宫内生长受限少见，主要见于严重糖尿病伴有血管病变时。

3）早产发生率为10%～25%。多与羊水过多、妊娠期高血压疾病、胎儿窘迫及其他严重并发症有关。

4）胎儿畸形率为6%～8%，高于非糖尿病孕妇。血糖过高、糖化血红蛋白＞8.5%及有血管病变的糖尿病均使胎儿畸形率增加，可能与代谢紊乱、缺氧或糖尿病治疗药物有关。

5）新生儿呼吸窘迫综合征发生率增多。高血糖刺激胎儿胰岛素分泌增加，形成高胰岛素血症。后者具有拮抗糖皮质激素促进肺泡Ⅱ型细胞表面活性物质合成及释放的作用，使胎儿肺表面活性物质产生及分泌减少，胎儿肺成熟延迟。

6）新生儿低血糖：新生儿脱离母体高血糖环境后，高胰岛素血症仍存在，易发生低血糖，严重时危及新生儿生命。

7）子代患糖尿病、肥胖、高血压等慢性代谢性疾病的概率增高。

（1）肥胖（尤其是重度肥胖）。

（2）一级亲属患2型糖尿病。

（3）GDM史或大于胎龄儿分娩史。

（4）多囊卵巢综合征（PCOS）。

（5）反复尿糖阳性。

年龄≥35岁、孕前超重或肥胖、糖耐量异常史、多囊卵巢综合征。

糖尿病家族史。

不明原因的死胎、死产、流产史、巨大儿分娩史、胎儿畸形和羊水过多史、GDM史。

妊娠期发现胎儿大于孕周、羊水过多、反复外阴阴道假丝酵母菌病。

除了妊娠前已确诊的糖尿病外，符合下列条件之一者可诊断为PGDM：

（1）糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%。

（2）空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L（126mg/dl）。

（3）伴有典型高血糖或高血糖危象症状，随机血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）。

（4）口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）的2小时血糖≥11.1mmol/L。

（1）所有孕妇在第一次产检时应查空腹血糖，若空腹血糖＜5.1mmol/L，于妊娠24～28周行75g口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）。

（2）OGTT的方法：试验前连续3日正常体力活动、正常饮食，每日进食碳水化合物不少于150g，检查期间禁食、静坐、禁烟。进行OGTT前一天晚餐后禁食8～l4小时至次日晨（最迟不超过上午9时）。先抽取空腹静脉血，然后口服75g无水葡萄糖（溶于300ml水中，5分钟内服完）。再分别测定服糖后1小时、2小时的静脉血糖（从饮糖水第一口开始计算时间）。采用葡萄糖氧化酶法测血浆葡萄糖值。

（3）75g OGTT的正常值：空腹、服葡萄糖后1小时、2小时血糖界值分别小于5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L（92、180、153mg/dL）。任意一点血糖值≥界值者诊断为 GDM。

（4）孕妇具有GDM高危因素或者医疗资源缺乏地区，建议妊娠24～28周首先检查FPG。FPG≥5.1mmol/L，可以直接诊断GDM，不必行OGTT；如FPG＜4.4mmol/L（80mg/dl），发生GDM可能性极小，可以暂时不行OGTT。FPG≥4.4mmol/L且＜5.1mmol/L时，应尽早行OGTT。

（5）孕妇具有GDM高危因素，首次OGTT结果正常，必要时可在妊娠晚期重复OGTT。

（6）妊娠早、中期随孕周增加FPG水平逐渐下降，尤以妊娠早期下降明显，因而，妊娠早期FPG水平不能作为GDM的诊断依据。

（7）未定期检查者，如果首次就诊时间在妊娠28周以后，建议首次就诊时或就诊后尽早行OGTT或FPG检查。

治疗原则：维持血糖水平正常、降低围产期并发症是妊娠期糖尿病治疗的主要原则。具体措施包括妊娠前的咨询与评估、孕期治疗如饮食和运动治疗、母儿监测、药物治疗、适时终止妊娠和产后的随访。

孕前糖尿病妇女妊娠前应到内分泌科及产科进行全面检查，评估是否可以妊娠，计划妊娠前将血糖控制在基本正常的范围内。糖尿病患者已并发严重心血管疾病、肾功能减退或眼底有增殖性视网膜病变者应避孕，若已妊娠，应尽早终止。糖尿病肾病者24h尿蛋白定量＜1g且肾功能正常者以及增生性视网膜病变已接受治疗者，可以妊娠。

饮食疗法及运动是妊娠期糖尿病的重要治疗措施之一，其目标是在保证母亲和胎儿必需营养素供给的基础上维持正常血糖水平，预防酮症酸中毒，保持正常的体重增加。根据每kg理想体重30～35kcal计算每天的总热卡，碳水化合物摄入量占总能量的50%～60%，每日碳水化合物不低于150g。尽量避免食用蔗糖等精制糖，等量碳水化合物食物选择时可优先选择低血糖指数食物。蛋白质摄入量占总能量的15%～20%，脂肪摄入量占总能量的25%～30%，应适当限制饱和脂肪酸含量高的食物。少量多餐、定时定量进餐。早、中、晚三餐的能量应控制在每日摄入总能量的10%～15%、30%、30%。饮食疗法需和孕期运动相结合，每天30～40分钟的中等强度的运动对母儿无不良影响。

糖尿病合并妊娠的患者应在合理饮食和运动的基础上，通过规律监测末梢微量血糖水平调整降糖药物的剂量。胰岛素是孕期最佳控糖药物，也可选用口服降糖药中的二甲双胍或格列苯脲，但目前尚未在我国获得妊娠期治疗糖尿病的注册适应证。GDM血糖的控制标准为：空腹血糖3.3～5.3mmol/L、餐后2小时血糖4.4～6.7mmol/L；HbAlc宜＜5.5%。PGDM血糖的控制标准为：妊娠期餐前、夜间血糖及FPG宜控制在 3.3～5.6mmol/L（60～99mg/d1），餐后 2 小时血糖 5.6～7.1mmol/L（100～129mg/dl），HbAlc＜6.0%。孕妇若饮食运动治疗后不达标，或调整饮食后出现饥饿性酮症，增加热量摄入血糖又超标者，应及时加用降糖药物治疗，从小剂量开始，直至达到血糖控制目标。产后胰岛素等降糖药物用量应减少，产后胰岛素用量应减少至产前的1/3～1/2，并根据产后血糖水平调整用药剂量。

PGDM根据血糖监测及并发症情况适当增加产检频次，妊娠32周后每周一次直至住院待产。GDM孕妇也根据病情适当增加产检次数。

除孕期常规超声外，应根据病情适当增加超声次数。每次超声要了解胎儿的发育、胎儿的大小与孕周是否相符、羊水量、彩色多普勒血流频谱情况。

测末梢微量血糖水平，可行小轮廓（空腹和三餐后2小时）或大轮廓（三餐前和三餐后2小时、夜间睡前），血糖极不稳定者可行24小时动态血糖监测仪进行监测。

每1～2月测定一次。

妊娠早、中、晚期分别检测尿素氮、肌酐、尿酸等水平。

尿酮体对酮症的监测有帮助。

糖尿病合并妊娠者32周起开始监护，GDM 34周起开始监护。

对于孕周不确定、孕期血糖水平控制不好的孕妇可行羊膜腔穿刺抽取羊水，测定胎儿肺成熟度。

1）无需胰岛素治疗而血糖控制达标的GDM孕妇，如无母儿并发症，在严密监测下可期待至预产期，若仍未临产，可于40～41周期间引产终止妊娠。GDM孕妇血糖控制欠理想，或者伴有母儿并发症，宜根据病情将终止妊娠时机提前。

2）PGDM及需要胰岛素治疗的GDM孕妇，如血糖控制良好且无母儿并发症，在严密监测下，妊娠38～39周后可择期终止妊娠；血糖控制不满意或出现母儿并发症，应及时收入院观察，根据病情适时终止妊娠。

3）糖尿病伴发微血管病变或既往有不良产史者，需严密监护，根据病情、孕妇意愿、胎儿状况等综合决定终止妊娠时机。

1）糖尿病本身不是剖宫产指征。无产科指征者可阴道试产。应制定分娩计划，密切监护宫缩、胎心变化，避免产程过长。产程中停用所有皮下注射的胰岛素，每1～2小时监测一次血糖，根据血糖监测情况加用胰岛素静脉点滴，具体用法见表7-1。

2）择期剖宫产：有糖尿病伴严重微血管病变、FGR、合并重度子痫前期、胎儿窘迫、胎位异常、既往死胎、死产史或其他产科指征时可选择剖宫产。妊娠期血糖控制不好、胎儿偏大（尤其估计胎儿体重≥4000g）者，适当放宽剖宫产指征。需剖宫产终止妊娠者，手术日停止皮下注射胰岛素，改为小剂量胰岛素持续静脉滴注，围术期每1～2h监测一次血糖，根据血糖监测情况加用胰岛素静脉点滴，具体用法见表7-1。

（1）新生儿出生时无论体重大小均按高危儿护理。注意保温、吸氧。

（2）分娩后第一天要监测血糖，早期发现低血糖并及时处理。出生后半小时内喂糖水5～10ml/（kg·h）和开奶，必要时静脉点滴10%葡萄糖液3～5ml/（kg·h）。

（3）密切观察新生儿生命体征、肤色、脐部情况。防止低血糖、低血钙、高胆红素血症及呼吸窘迫综合征的发生。

（1）鼓励糖尿病产妇母乳喂养，不宜哺乳者则指导人工喂养。

（2）严密观察产后出血情况，观察会阴切口或腹部手术切口愈合情况。产后仍要监测血糖，发现异常应及时处理。

（3）分娩后24h内胰岛素用量应减至原用量的1/2～1/3，或根据监测血糖的情况调整胰岛素用量。

（4）所有GDM孕妇产后应查空腹血糖，正常者产后6～12周行75g OGTT。

（5）肥胖妇女产后应在营养科医师指导下合理控制体重，适量运动，将会有效地预防和延缓糖尿病的发生。

妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿病和妊娠期糖尿病。PGDM可能在孕前已确诊或在妊娠期首次被诊断，临床上主要分为1型和2型糖尿病合并妊娠，而GDM是指妊娠期发生的糖代谢异常。妊娠合并糖尿病对母儿有许多不良影响，包括羊水过多、巨大儿、酮症酸中毒、新生儿低血糖、新生儿呼吸窘迫综合征、甚至远期影响。GDM可根据75g OGTT诊断，空腹、服葡萄糖后 1小时、2小时血糖界值分别为 5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L，任意一点血糖值大于或等于界值者应诊断为 GDM。GDM的治疗原则为维持血糖水平正常、降低围产期并发症，具体措施包括孕前咨询与评估、孕期治疗及产后随访等。

1.PGDM和GDM的诊断标准。

2.妊娠期糖尿病的处理原则。