学习目标

掌握　胎儿生长受限的临床表现分类和诊断方法。

熟悉　胎儿生长受限的治疗方法。

了解　胎儿生长受限的发病原因。

胎儿生长受限（fetal growth restriction，FGR）是指经超声估测的胎儿体重低于对应孕周胎儿体重的第10百分位数以下，严重FGR是指胎儿体重低于第3百分位数以下，同时伴有多普勒血流的异常。国内发生率为4%～7%，死亡率高，占围产儿死亡总数的42.3%，新生儿近期或远期并发症明显升高。

低出生体重儿被定义为胎儿分娩时的体重小于2500g。

小于孕龄儿（small for gestation age，SGA）是指出生体重低于同胎龄应有体重第10百分位数以下或低于其平均体重2个标准差的新生儿。新生儿死亡率为1%，较同孕龄出生的正常体重儿病死率高0.2%。SGA包括以下三种：（1）正常的SGA：即胎儿结构及多普勒血流评估均未发现异常。（2）异常的SGA：存在结构异常或者遗传性疾病的胎儿。（3）胎儿生长受限（FGR）。大约有25%～60%的SGA是因为种族、产次或父母身高体重等因素而造成的。除胎儿体重及体格发育较小外，各器官无功能障碍和宫内缺氧表现，称为“健康小样儿”。FGR与SGA是被包含关系，SGA中仅有一部分是FGR。

胎儿生长受限的病因复杂，一部分原因不完全清楚。影响胎儿生长的高危因素有：

约占50%～60%。

孕妇营养不良、偏食、妊娠剧吐、过度控制饮食以及摄入蛋白质、维生素及微量元素不足。

胎儿体重差异40%来自双亲的遗传因素，母亲身材矮小，FGR发生率增高。

如贫血、心脏病、肾脏病，特别是蛋白和能量供应不足。妊娠期高血压疾病、妊娠期肝内胆汁淤积症、抗磷脂抗体综合征、多胎妊娠、前置胎盘等，均可使胎盘血流量减少。

孕妇年龄、地区、经济条件、子宫发育畸形、吸烟、吸毒、酗酒、滥用药物、母体接触放射线或有毒物质、宫内感染病毒、细菌、原虫及螺旋体感染等。

（1）胎儿患有遗传病或染色体疾病，一般病情越严重，越易出现胎儿生长受限，尤其在染色体异常或严重循环系统畸形的胎儿中更为明显，如Turner综合征，21、18或13三体综合征以及基因病等。

（2）生长激素、胰岛素样生长因子、瘦素等调节胎儿生长的物质在脐血中降低，可能会影响胎儿内分泌和代谢。

导致子宫胎盘血流量减少，胎儿供血不足。如先天子宫发育异常，胎盘梗死，脐带过细（尤其近脐带根部过细）、脐带过长、脐带扭转、脐带打结等。

属于原发性FGR，少见。因胎儿在体重、头围和身长三方面生长均受限故称均称型。病因包括基因或染色体异常、病毒感染、接触放射性物质及其他有毒物质。这些高危因素作用于妊娠17周之前的胎儿，使胎儿此时期细胞增殖受损而致细胞数目较少，脑重量减轻。新生儿特点是头围与腹围均小于该孕龄正常值，常伴有脑神经发育障碍和小儿智力障碍。胎儿畸形发生率和围产儿死亡率高，预后不良。

属于继发性FGR，常见，约占70%～80%。妊娠早期胚胎发育正常，高危因素主要作用于妊娠中晚期。多由妊娠期高血压疾病、糖尿病等所致的慢性胎盘功能不全。胎儿各器官细胞数目正常，但体积小。新生儿特点为发育不均称，头大、低体重、营养不良，胎儿常有宫内慢性缺氧及代谢障碍，胎盘功能下降，使胎儿在分娩期对缺氧的耐受力下降，易导致新生儿脑神经受损和低血糖。

为上述两型之混合型。高危因素作用于整个妊娠期，常见为缺乏重要生长因素，如叶酸、氨基酸、微量元素，或有害药物影响所致。病因有母儿双方因素。新生儿特点是体重、身长、头围均较小，有营养不良表现。各器官体积均小，尤以肝脾为著，常有生长及智力障碍。

对于可疑FGR者，首先行超声检查，排除畸形，必要时行胎儿磁共振检查。此外，还应排除胎儿染色体异常的可能。密切监护胎儿生长发育情况是提高FGR诊断率及准确率的关键。因此，孕妇应在妊娠早期通过超声检查准确地判断胎龄。

有FGR的高危因素，孕妇体重、宫高、腹围增长缓慢。

通过测量孕妇体重、宫高、腹围的变化，推测胎儿大小，初步筛查FGR。

（1）宫底高度、腹围值连续3周测量均在第10百分位数以下者，做为筛选FGR指标，预测准确率达85%以上。

（2）计算胎儿发育指数，胎儿发育指数=子宫长度（cm）−3×（月份+1），指数在−3和+3之间为正常，小于−3提示可能为FGR。

（3）妊娠晚期孕妇每周增加体重0.5kg。若体重增长停滞或增长缓慢时可能为FGR。

对有高危因素的孕妇要从妊娠早期开始定期行超声检查，监测胎儿生长发育指标。①胎儿头围与腹围比值（HC/AC）：比值小于正常同孕周平均值的第10百分位数，即应考虑可能为FGR（不均称型）。其中腹围的测定在诊断FGR中具有重要价值。②测量胎儿双顶径（BPD）：每周动态测量观察其变化，每周增长＜2.0mm，或每3周增长＜4.0mm，或每4周增长＜6.0mm，或妊娠晚期双顶径每周增长＜1.7mm，均应考虑有FGR的可能。③胎盘成熟度与羊水量：多数FGR出现胎盘功能低下和羊水过少。

脐动脉多普勒血流是FGR 最重要的监测方法，监测指标包括最大峰值血流速度/舒张末期血流速度（S/D）、阻力指数（RI）和搏动指数（PI）。随着胎盘功能障碍的恶化，脐动脉多普勒血流表现为S/D升高、舒张末期血流消失、舒张末期血流反向。胎儿大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）多普勒血流反映继发于胎儿缺氧的“大脑保护效应”。静脉循环的改变晚于动脉循环的变化，能够更好预测不良结局和决定分娩时机。

评估胎盘功能；检测TORCH感染；严重FGR要行胎儿染色体检查及遗传代谢性疾病的筛查；检测抗心磷脂抗体（ACA），研究表明ACA与FGR的发生有关。

FGR的治疗原则是：积极寻找病因，评估胎儿状况（畸形、死胎和早产的风险），补充营养、改善胎盘循环，加强胎儿监测、适时终止妊娠。目前尚无证据表明，孕期治疗可以改善FGR的生长状况。

尽可能寻找致病原因，如早期发现妊娠期高血压疾病，TORCH感染、代谢综合征等，超声检查排除胎儿先天畸形，必要时采用介入性产前诊断技术进行胎儿染色体核型分析排查非整倍体胎儿。

低分子肝素、阿司匹林用于抗磷脂抗体综合征所致的FGR有效。既往有FGR和子痫前期病史的孕妇，孕期应用低剂量阿司匹林，可以降低再次发生FGR、子痫前期的风险。丹参能促进细胞代谢、改善微循环、降低毛细血管通透性，有利于维持胎盘功能。硫酸镁能恢复胎盘正常的血流灌注，β-肾上腺素激动剂能舒张血管、松弛子宫，改善子宫胎盘血流。目前，FGR的妊娠期治疗方案仍有争议。

胎儿宫内状况的监测：胎动计数、听胎心、检测胎盘功能、电子胎儿监护、胎儿生物物理（BPP）评分、彩色多普勒超声监测胎儿血流（如脐动脉血流、大脑中动脉血流、静脉导管血流）等。多普勒血流监测可以为终止妊娠时机的选择提供帮助。

关键在于决定分娩时间和选择分娩方式。根据胎心监护、生化检查结果综合评估的胎儿宫内状况及宫颈成熟度来决定。

妊娠未足月，胎儿状况良好，胎盘功能正常，孕妇无妊娠并发症及合并症者，可以在密切监护下妊娠至足月。

终止妊娠的指征包括胎儿因素：胎动减少、羊水过少、胎儿停止发育或经治疗无好转，电子胎心监护结果异常者应行胎儿生物物理评分及胎儿血流测定等，如提示胎儿缺氧，可考虑终止妊娠；小于32周分娩者，分娩前给予硫酸镁保护胎儿神经系统；小于32周的FGR脐动脉血流出现AEDV或REDV，同时合并静脉导管a波缺失或反向，当胎儿可能存活并完成糖皮质激素治疗后，应建议终止妊娠，但必须慎重选择分娩方式。小于34周分娩者，给予糖皮质激素促胎儿肺成熟，如新生儿救治能力不足，应当转至上级医院分娩。

单纯FGR，可选择期待治疗至38周左右终止妊娠。孕晚期监测胎儿血流时，如果脐动脉血流S/D值升高而孕周≥37周应终止妊娠；脐动脉血流出现AEDV而孕周≥34周应终止妊娠；脐动脉血流出现REDV而孕周≥32周应终止妊娠。FGR出现停滞生长＞2周或产前监测出现明显异常（生物物理评分＜6分，NST频繁异常），可考虑终止妊娠。

母体因素：母体有严重妊娠合并症或并发症，危及母体生命经治疗后病情无好转者，或合并其他终止妊娠指征者，应终止妊娠。

终止妊娠的方法：如胎儿宫内情况良好、胎儿成熟、Bishop宫颈成熟度评分≥7分，无产科禁忌证者可经阴道分娩；畸形或难以存活胎儿应考虑阴道分娩；FGR伴有脐动脉血流AEDV或REDV，应选择剖宫产尽快终止妊娠。

①产时监测：疑诊FGR的孕妇应按“高危孕妇”进行产时监测，产时密切电子胎心监护。②新生儿复苏：最好由新生儿科医生完成。此类新生儿分娩时缺氧和胎粪吸入的风险增加，应尽快熟练地清理呼吸道并进行通气。严重生长受限的新生儿对低体温特别敏感，也可能发展为其他代谢异常，如低血糖、红细胞增多症和血液黏稠，要及时处理。此外，低出生体重儿发生多动症及其他神经障碍的风险增加，并且出生体重越低风险越高。

应从孕前开始，使母体的身体状况、用药和营养最佳化。必须戒烟。纠正营养缺乏。如合并有高血压或有胎儿生长受限分娩史，可在孕早期预防性应用低剂量的阿司匹林。孕妇戒除烟酒、毒品等，使FGR风险降到最低。

FGR为生长潜力低下或生长速率缓慢的小于胎龄儿。分为内因性均称型、外因性不均称型以及外因性均称型。主要依靠临床表现、超声和多普勒血流检测诊断。目前对于远离足月的FGR并无有效的治疗方法，因此早期预防尤为重要。孕期重点在于严密监测胎儿宫内状况，遵循个性化原则选择终止妊娠的时机。

1.简述监测FGR胎儿宫内状况的方法。

2.简述FGR终止妊娠指征和方式。